Новый отечественный ноотропный препарат Нооклерин (обзор)

---

П.В.Морозов
Кафедра психиатрии, психофармакотерапии и психосоматики ФУВ РГМУ

---

Введение
Одной из важных проблем современной медицины является создание лекарственных препаратов, обладающих не только эффективными фармакологическими свойствами, но и малой токсичностью и минимальными побочными действиями. В этой связи представляют интерес лекарственные препараты на основе естественных метаболитов, их аналогов и производных.

Нооклерин по своей химической структуре близок к естественным метаболитам мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Препарат обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием при астенических состояниях, нарушениях памяти различного генеза. В ходе проведения доклинических и клинических испытаний препарат был известен также под названиями “Деманол”, “Нооклер”, “Глютабианц”.

Проведенное в эксперименте изучение нооклерина выявило наличие у препарата церебропротективных свойств (предупреждение или ослабление амнезии, вызванной максимальным электрошоком, скополамином, лишением парадоксальной фазы сна).

Препарат способствует улучшению обучения, облегчает процессы фиксации, консолидации и воспроизведения памятного следа; оказывает влияние на процессы тканевого обмена, увеличивает амплитуды транскаллогеального вызванного потенциала, улучшает организацию основного ритма ЭЭГ, сглаживает межполушарную асимметрию, не обладает побочными эффектами седативного и миорелаксантного характера, малотоксичен.

За рубежом выпускают близкие аналоги Нооклерина: Клерегил, Акти-5; Ризатарун (С.Я.Скачилова, Г.А.Ермакова, Л.Н.Сернов и др., 2003).

Нооклерин при астенических и астенодепрессивных состояниях различного генеза
Исследователи НЦПЗ РАМН (В.И.Дикая, Т.В.Владимирова, М.Д.Никифорова, Г.П.Пантелеева, 1992) изучали нооклерин в сравнении с пирацетамом. В клиническом испытании применяли нооклерин в виде 20% раствора во флаконах объемом 100 мл (1 чайная ложка = 5 мл = 1 г) и пирацетам в таблетках по 200 мг. Группу больных, получавших нооклерин, составили 129 больных (66 женщин и 63 мужчины). При этом лечение нооклерином в “чистом виде” проведена у 55 больных, остальным больным нооклерин назначали на фоне предшествующей терапии антидепрессантами, транквилизаторами и небольшими дозами нейролептиков. Длительность приема нооклерина варьировала от 14 до 40 дней и в среднем составляла 1 мес. Препарат назначали в 2–3 приема (чаще утром и днем), последний прием был не позднее 16–18 ч. Суточная доза нооклерина в зависимости от возраста колебалась в диапазоне 1000–6000 мг.
Контрольную группу больных, получавших пирацетам, составили 63 больных. Курс лечения пирацетамом продолжался 1 мес. Суточная доза была в диапазоне 400–2400 мг.

Нооклерин-2-(диметиламино)этанола N-ацетил-L-глутамат.
Международное непатентованное название “ Деанола ацеглумат”

Показаниями для его назначения служили прежде всего астенические расстройства различного генеза (21 больной): 1) астенодепрессивные нарушения и в рамках шубообразной шизофрении, как правило, на стадии обратного развития психоза – 6 больных; 2) проявления астенического дефекта – 1 больной. У больных преобладали вялоапатические астенические проявления, трудности сосредоточения с жалобами на расстройства памяти, с картиной “юношеской несостоятельности”.

Оценку психического и соматоневрологического состояния больных основной и контрольной групп проводили с помощью карты динамического наблюдения на 0, 7, 14, 30-й день (и после). Полученные результаты показали, что терапевтическое действие нооклерина обнаруживается уже с 7-го дня лечения и проявляется в первую очередь в уменьшении вялости и слабости, истощаемости и, в меньшей степени, рассеянности и подавленности, что клинически выражалось в активации поведения, оживления мимики, моторики, облегчения процессов мышления.

Терапевтическое влияние пирацетама в сравнении с нооклерином различий не обнаруживало как в темпе наступления эффекта, так и в спектре воздействия на большинство соматоневрологических признаков.

Наибольшую терапевтическую эффективность нооклерин оказывал при астенодепрессивных состояниях (75%) и проявлениях астенического дефекта (100%), а также при адинамических депрессивных расстройствах (88%), меньшую терапевтическую активность – при ипохондрических депрессиях и полное отсутствие эффекта – при обсессивно-фобических состояниях, причем в 40% он вызывал обострение их проявлений. Достаточную эффективность нооклерин обнаружил при лечении нейролептического синдрома особенно в виде акинетических и, реже, гиперкинетических нарушений, что проявлялось в явном уменьшении явлений мышечной скованности, оживлении мимики и двигательной сферы.

Таким образом, результаты клинического изучения нооклерина показали, что по особенностям терапевтического воздействия он соответствует препаратам ноотропного действия, обладает отчетливым стимулирующим и активирующим эффектом, сходным с пирацетамом. Он оказывает положительное терапевтическое действие на астенические (прежде всего вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость) и адинамические расстройства, повышая активность поведения в целом и улучшая общий тонус и настроение. Активизирующий эффект нооклерина в сравнении с пирацетамом оказался несколько более выраженным в воздействии на психическую сферу и примерно идентичным в воздействии на соматоневрологические проявления, особенно в отношении редукции таких вегетативных нарушений, как головокружение, потливость, нарушение сна и аппетита.

По мнению авторов, нооклерин можно рекомендовать не только при лечении астенических адинамических расстройств, но и в качестве дополнительного корректора при лечении хронической нейролепсии, особенно в виде акинетических расстройств. Нооклерин был малоэффективным или совсем не оказывал эффекта при обсессивно-фобических и деперсонализационных расстройствах.

Клиническое испытание препарата “Нооклерин” проводили и в отделении эндогенных психозов позднего возраста НЦПЗ РАМН (М.П.Андрусенко, Г.П.Пантелеева, 1992). В задачи исследования входило изучение спектра действия и эффективности нооклерина в геронтопсихиатрической практике и сопоставление его с пирацетамом. Исследования проводили открытым методом. Нооклерин применяли в виде 20% раствора внутрь, пирацетам – в виде таблеток по 200 мг в дозе 800 мг/сут. Показаниями к назначению нооклерина служили: 1) нарушения умственной деятельности, возникающие при органическом психосиндроме различной этиологии; 2) астенические состояния, развивающиеся после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, переутомления; 3) мнестические нарушения у больных пожилого возраста.

В основную группу больных, получавших нооклерин, вошли 36 человек (27 женщин, 9 мужчин) в возрасте 54–87 лет (средний возраст 69±1,2 года).

При неврологическом обследовании диагноз дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии был установлен у 31 больного, у 5 больных диагностирован церебральный атеросклероз. У 31 больного с целью уточнения диагноза и характера органической недостаточности мозга было проведено компьютерно-томографическое обследование. Очаговые изменения мозга, преимущественно ишемического характера, обнаружены у 15 больных; признаки церебральной атрофии по центральному и периферическом типу обнаружены у 29 больных (признаки расширения желудочков мозга у 26 человек, признаки расширения субарахноидальных пространств больших полушарий у 29 человек).

В группе больных, леченных нооклерином, достоверное улучшение состояния, выражающееся в уменьшении суммарной оценки всех анализируемых показателей, наблюдали уже с 7-го дня (p<0,05), улучшение психического состояния – с 14-го дня (p<0,05). Достоверного изменения соматического состояния по анализируемым показателям в процессе лечения не наблюдали. При лечении пирацетамом наблюдали аналогичную динамику этих показателей.

При лечении нооклерином уже с 14-го дня обнаружено достоверное улучшение следующих симптомов: вялость, слабость, истощаемость, снижение умственной продуктивности, рассеянность, неустойчивость внимания. Достоверного изменения остальных симптомов обнаружено не было.

Нооклерин оказывал преимущественное действие на астеническую симптоматику и связанные с ней нарушения внимания. Показатели, отражающие собственно процессы запоминания, при лечении нооклерином достоверно не улучшались, что подтверждалось и при обработке результатов тестирования с помощью “Mini mental test”.

Таким образом, изучение эффективности нооклерина при лечении психозов позднего возраста показало, что в его клиническом действии преобладает стимулирующий компонент. Это проявилось как в терапевтическом действии на астеническую симптоматику, так и в побочном действии нооклерина. Наиболее частыми побочными эффектами нооклерина были тревога и нарушения сна.

Клиническое изучение препарата “ Нооклерин” проведено в Отделе пограничной психиатрии НИИОСП им. В.П.Сербского на базе клинических отделений 5 и 7 Московской городской психиатрической больницы №12 (Ю.А.Александровский, Р.С.Аведисова, Н.А.Князева и др., 1992). Изучали препарат в виде 20% водного раствора в полиэтиленовых флаконах по 100 мл для перорального приема.

Детально динамически были изучены 40 пациентов (7 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 19 до 75 лет. Согласно критериям отбора преобладающими в клинической картине были: у 18 больных – астенические нарушения; у 13 больных – астенодепрессивные; у 9 больных – астеноипохондрические расстройства; у 14 больных – выявлялись мнестические нарушения различной степени выраженности.

Терапевтический эффект при приеме нооклерина наблюдали в 31 случае к 3–10-му дню терапии, который выражался в постепенной частичной редукции астенических проявлений (уменьшение слабости, утомляемости, дневной сонливости, головных болей, головокружений, повышение работоспособности, улучшение внимания). Активирующий эффект нарастал к концу 2–3-й недели приема препарата.

Анализ результатов лечения нооклерином, по мнению авторов, свидетельствует о его достаточно выраженном активирующем и стимулирующем действии. Применение его наиболее эффективно у больных с неглубокими психогенно и соматогенно обусловленными расстройствами в виде простых по психопатологической структуре астенических нарушений. Учитывая выявленный при клиническом изучении спектр терапевтического действия нооклерина в клинике пограничной психиатрии, а также сравнительно малую мощность его психотропной активности, следует констатировать ограниченность его применения при психических нарушениях невротического уровня. Авторы считают, что при наличии в структуре состояния выраженной тревоги, аффективных нарушений, нарушений сна целесообразно назначение нооклерина в сочетании с транквилизаторами. При развитии астенических проявлений у больных с сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы ЦНС необходимо проведение симптоматической сосудистой терапии.

Проведенное Н.М.Жариковым, Т.Иваницкой, Л.И.Телюк и др. (1993 г.) в психиатрической клинике ММА им. И.М.Сеченова исследование терапевтической активности нооклерина в сравнении с пирацетамом позволило сделать следующие выводы.

1. Нооклерин обладает отчетливой ноотропной и психостимулирующей активностью у больных с нарушениями интеллектуальной деятельности и астеническими расстройствами, возникшими в структуре шизофренического дефекта, аффективных нарушений, психоорганического синдрома, невротических расстройств. В сравнении с ноотропилом действие нооклерина отличалось большей мягкостью и гармоничностью. Особенно важным это было для больных шизофренией, у которых нооклерин, значительно улучшая состояние, не вызывал в отличие от пирацетама появления взбудораженности, раздражительности, обострения психопатологической симптоматики. Более мощный активизирующий эффект пирацетама для данного контингента больных в ряде случаев, очевидно, оказывался чрезмерным и вместо улучшения состояния больных вызывал обострение психопатологической симптоматики.

2. Аналогичную ситуацию наблюдали авторы, когда сравнивали способность двух препаратов оказывать корригирующее влияние на побочные явления нейролептической терапии у больных шизофренией. В этих случаях пирацетам также оказывал более мощное действие, но во многих случаях от него приходилось отказываться из-за обострения у больных собственно психотической симптоматики. Нооклерин же оказывал более слабое действие, но был для этих больных более безопасен.

3. Изучение возможности назначения нооклерина для купирования абстинентного синдрома у больных хроническим алкоголизмом показало его недостаточную эффективность в применявшихся дозировках. Можно предположить, что для данного контингента больных применявшиеся в соответствии с инструкцией дозы нооклерина были недостаточными. Это предположение отчасти подтверждается имеющимся у авторов опытом быстрого снятия явлений алкогольной интоксикации однократным назначением больших доз нооклерина. Очевидно, этот вопрос нуждается в специальном исследовании и дальнейшей разработке.

Исследование антиастенического действия нооклерина проведено Ю.В.Поповым в 2003 г. в Санкт-Петербургском НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева на амбулаторном контингенте 30 подростков от 13 до 17 лет с функциональной астенией психогенного характера. Состояние больных оценивали по шкале субъективной оценки астении MFI-20 и визуальной налоговой шкале астении.

Проведенное исследование является первым клиническим испытанием нооклерина в качестве антиастенического средства у подростков с функциональной астенией. Полученные данные свидетельствуют, что препарат является эффективным и безопасным средством терапии этого контингента больных. За исключением легких проявлений инсомнии у 4 пациентов, нормализовавшейся без медикаментозного вмешательства, никаких побочных эффектов отмечено не было.

Ю.В.Поповым показано, что эффективность нооклерина не зависит от пола пациента, его возраста (в пределах исследованной группы от 13 до 17 лет) и социального статуса. Нонреспондерами оказались 25,9% подростков, среди которых преобладали пациенты с астеническими проявлениями на фоне длительных невротических расстройств (свыше 2 лет). Других факторов, влияющих на эффективность нооклерина, у исследуемых подростков отмечено не было.

Автор отмечает, что результаты исследования свидетельствуют о необходимости длительного приема препарата (не мене 4 нед). Отчетливый антиастенический эффект отмечен только на последнем визите (на 28-й день) и отсутствовал на 2-м визите (7-й день). Проведенное исследование, как считает автор, дает основание полагать, что нооклерин является эффективным антиастеническим средством и это позволяет рекомендовать его прием подросткам с функциональной астенией.

Изучением применения нооклерина в качестве антиастенического средства у больных с функциональной астенией занималась группа исследователей группа исследователей под руководством ГНЦ СиПЗ им. В.П.Сербского (Ю.А.Александровский, А.С.Аведисова, И.Н.Мороз и др., 2003 г.) Изучались 60 пациентов в течение 28 дней терапии. Авторы пришли к выводам о том, что нооклерин является высокоэффективным и безопасным средством, показанным для терапии широкого круга состояний, сопровождающихся явлениями астении. К ним относятся сопровождающиеся, как правило, явлениями повышенной утомляемости и слабости хронические, часто прогрессирующие, органические (неврологические), психические и соматические заболевания (прежде всего инфекционные, эндокринные, гематологические, неопластические, гепатологические, неврологические, шизофрения, злоупотребление психоактивными веществами и др.). Кроме того, в круг показаний для назначения нооклерина можно отнести астенические явления, возникающие как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе, появляющиеся вслед за родами (послеродовая астения), инфекциями (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др., а также астению, коморбидную другим пограничным психическим расстройствам (тревога, депрессия, инсомния и пр.). Вызывая быструю редукцию астенических нарушений у большинства пациентов, нооклерин лишен отрицательных свойств психостимуляторов и обладает позитивным влиянием на психофизиологические показатели когнитивной деятельности пациентов, свойственным ноотропным препаратам.

Роль нооклерина в восстановлении физической работоспособности у спортсменов и антистрессорном действии

В исследовании (Р.Д.Сейфулла и И.М.Кондратьева, 1999) изучено действие нооклерина на физическую работоспособность и ее восстановление у 20 спортсменов высокой квалификации (от мастеров спорта до мастеров спорта международного класса), тренирующихся в циклических видах спорта на развитие выносливости (легкоатлеты-мужчины в возрасте от 19 до 26 лет: средние и длинные дистанции). Контрольную группу из 10 спортсменов той же квалификации, получавших плацебо, тестировали в те же сроки.

Авторы выявили, что нооклерин снижает уровень лактата и мочевины, а на концентрацию глюкозы в крови влияния не оказывает. Следует отметить, что после применения нооклерина имело место более выраженное восстановление всех исследуемых показателей, чем в контрольной группе.

Учитывая длительность работы спортсменов и ее интенсивность, авторы заключают, что нооклерин повышает спортивную работоспособность в аэробно-анаэробной и анаэробной зонах производительности энергии, что позволяет рекомендовать его в родственных видах спорта, в которых главным качеством является выносливость (плавание на длинные дистанции, гребля, лыжный спорт, конькобежный спорт, велосипедный спорт, спортивные игры, единоборств и др.).

Врачебный осмотр и анализ анкетных данных показал, что нооклерин не вызывает побочных эффектов, это позволило рекомендовать препарат для применения в спортивной медицине с целью коррекции спортивной работоспособности и восстановления спортсменов, а также с лечебной целью при астенических состояниях, преодолении больших расстояний на Запад или Восток через климатопоясные зоны, для повышения адаптации в условиях жары, холода и других состояниях.

В 1997 г. А.З.Файзуллоев в своем исследовании определил, что динамический профиль психофизиологического действия нейрометаболического стимулятора нооклерина характеризуется достоверной содружественной оптимизацией параметров внимания, краткосрочной памяти, микрокоординации движений, сенсомоторной координации и функциональной подвижности зрительного анализатора.

Автор говорит о том, что нейрометаболический стимулятор нооклерин характеризуется проявлением сочетанного умеренного антиастенического, психоэнергизирующего и вегетостабилизирующего действия у больных с невротическими расстройствами и элективного церебропротекторного, вегетостабилизирующего и стресс-протекторного действия у больных с неврозоподобными расстройствами, развивающимися на фоне резидуально-органической неполноценности ЦНС.

А.З.Файзуллоев делает вывод о том, что, учитывая отсутствие эффектов гиперстимуляции и привыкания, нооклерин можно рекомендовать в качестве эффективного корректора нарушений операторской деятельности и стресс-протектора в амбулаторных условиях.

Нооклерин в терапии алкоголизма

Исследование гепатозащитных свойств препарата проводили на пациентах отделения алкоголизм НИИ наркологии (В.Б.Альтшулер, Г.Ю.Абдуллаев, 1999). Были обследованы 22 пациента отделения (20 больных, страдающих алкоголизмом, и 2 пациента с героиновой наркоманией). У больных наркоманией был диагностирован острый токсический гепатит. У больных алкоголизмом были диагностированы следующие варианты алкогольного поражения печени: у 10 (50%) пациентов – жировая дистрофия печени и у 10 (50%) пациентов – алкогольный гепатит.

В программу исследования входили биохимический анализ крови с определением ферментов сыворотки крови (АлАТ, АсАТ, ГГТ, щелочной фосфатазы), содержания билирубина с фракциями, уровня холестерина, B-липопротеидов, триглицеридов, тимоловая проба. Также проводили радиоизотопное сканирование печени с броммезидом. Всем пациентам в качестве гепатозащитного препарата назначали нооклерин в дозе 300 мг/сут (по 100 мг 3 раза в день) курсом от 14 до 16 дней. Препарат применяли в виде монотерапии на 10–14-й день воздержания от приема алкоголя и наркотиков после купирования острых абстинентных расстройств.

Контрольную группу составили 11 больных алкоголизмом с традиционной терапией (6 пациентов с жировым гепатозом и 5 пациентов с алкогольным гепатитом).

У всех пациентов, получавших традиционную гепатозащитную терапию, отмечена тенденция к снижению активности g-ГТ, содержания холестерина и триглицеридов сыворотки крови, показателей тимоловой пробы.

В целом по сравнению с контрольной группой, в которой в ходе традиционной терапии также наблюдали положительные сдвиги лабораторных показателей и клинических симптомов, предварительные результаты исследования гепатозащитного эффекта нооклерина, по мнению авторов, указывают на гораздо боле выраженную положительную динамику, более явный клинический эффект, достигаемый за более короткий срок. В ходе клинических испытаний побочные эффекты и осложнения не были выявлены.

Нооклерин испытывали также в ГНЦ наркологии Минздрава РФ с целью изучения его влияния на проявления алкогольного абстинентного синдрома – ААС и признаки патологического влечения к алкоголю – ПВА (К.Э.Воронин, 1999).

Клиническое изучение действия нооклерина проведено на 60 больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении в ГНЦ наркологии. Из них 36 человек составили женщины и 24 человека – мужчины. Возраст варьировал от 24 до 53 лет. Испытуемые были разделены на три группы: первую составили 26 больных, которым нооклерин назначали с целью купирования ААС; во вторую (20 больных) вошли пациенты, получавшие нооклерин для купирования ПВА, актуализирующееся в стационаре на этапе становления ремиссии, и в третью (14 больных) – те, которым нооклерин назначали для улучшения интеллектуально-мнестических функций, нарушенных в результате длительной интоксикации этанолом.

По данным К.Э.Воронина, клинические испытания нооклерина показали его высокую эффективность как средства купирования АСС с преобладанием в его структуре соматовегетативного и астенического компонентов, а также улучшения интеллектуально-мнестических функций у больных алкоголизмом без признаков тяжелого органического поражения ЦНС. Учитывая выраженный энергизирующий эффект нооклерина, признано нецелесообразным его использование с целью подавления первичного патологического влечения к алкоголю на этапе становления ремиссии у больных алкоголизмом в качестве единственно активного лекарственного средства.

М.А.Морозовой и М.Ю.Михеевым было проведено исследование в РГЦ экспертизы лекарств на базе Наркологического диспансера №14. Нооклерин был изучен в открытом исследовании.

В исследование был включен 51 амбулаторный больной в соответствии с критериями включения, предложенными авторами. В соответствии с критериями исключения в испытуемую группу не включали больных в состоянии психомоторного возбуждения и с наличием продуктивной психопатологической симптоматики, а также больные с тяжелой соматической патологией.

Нооклерин оказался эффективен при астенических и астенодепрессивных состояниях, возникающих в рамках различных синдромов и нозологических форм, за исключением случаев, когда в анамнезе были сведения о наличии бредовых или галлюцинаторно-бредовых расстройств в структуре хотя бы некоторых из приступов, а также о наличии в клинической картине упорной бессонницы. Кроме того, по мнению авторов, препарат укорачивает и облегчает протекание ААС. Было также отмечено, что препарат не имеет серьезных побочных действий и хорошо переносится больными.

Влияние нооклерина на зрительный анализатор

О.М.Манько (1997 г.) изучала влияние нооклерина на зрительный анализатор у больных с невротическими расстройствами. Автор показала, что нейрометаболический стимулятор нооклерин, не вызывая негативных изменений, повышает функциональную активность зрительного анализатора у больных с невротическими расстройствами.

По мнению О.М.Манько, нооклерин может быть использован для профилактики и коррекции функциональных нарушений со стороны зрительного анализатора у больных с невротическими расстройствами в стационарных и амбулаторных условиях.

Позитивные изменения функционального состояния зрительного анализатора на фоне приема нооклерина свидетельствуют о перспективности использования этого препарата в целях профилактики и коррекции нарушений функционального состояния зрительного анализатора у операторов, профессиональная деятельность которых сопряжена с постоянным воздействием непрерывного потока зрительной информации.

Заключение

• Клинические исследования нооклерина свидетельствуют, что препарат обладает отчетливой ноотропной и психостимулирующей активностью, эффективен при лечении астенических и астенодепрессивных расстройств (соматические заболевания, реакции на острый стресс, инфекции, пограничные состояния, алкоголизм, психоорганические нарушения, эндогенные заболевания), рекомендуется для коррекции проявлений нейролептического синдрома, купирования ААС с преобладанием соматовегетативных и астенических расстройств и улучшения интеллектуально-мнестических функций, свойственным ноотропным препаратам.

При клинической апробации выявлено, что нооклерин мало токсичен и практически не обладает побочными эффектами, лишен отрицательных свойств психостимуляторов.

• Нооклерин рекомендуется к применению в спортивной медицине как эффективное средство, корригирующее работоспособность спортсменов, развитие выносливости. Препарат помогает снять переутомление в результате интенсивных физических нагрузок, усталость, депрессивные состояния, способствует ускорению запоминания новых навыков в учебно-тренировочном процессе, в соревнованиях для повышения спортивной работоспособности.

• Наличие высоких гепатозащитных свойств у нооклерина позволяет рассматривать препарат как возможное средство, применяемое при лечении алкоголизма с поражением печени а также при сочетании депрессивных расстройств и болезней печени.

• Перспективно использование нооклерина в целях профилактики и коррекции нарушений функционального состояния зрительного анализатора у операторов.