Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца.
Москва, 2013г.
Клинические рекомендации
|1. ВВЕДЕНИЕ
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России остается высокой как по общим, так и по стандартизованным показателям. В значительной степени сердечно-сосудистая смертность обусловлена ИБС. По данным Росстата в 2011г. в стране с диагнозом ИБС находилось под наблюдением 7 млн. 411 тыс. больных, причем впервые в течение года это диагноз был установлен у 738 тыс. пациентов. В том же году диагноз ИБС как причина смерти был указан в 568 тыс. случаях, что составляет 397,4 на 100 тыс. населения. В нашей стране ИБС является самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения среди всех ССЗ - 28% случаев.
Вместе с тем, реальное количество больных ИБС существенно больше. По данным российского Регистра ОКС почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является ИМ. Поэтому можно предполагать, что только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.
С возрастом распространенность ИБС и ее наиболее часто встречающейся формой стенокардии увеличивается, а гендерные различия в частоте нивелируются (Таблица 1.).
Таблица 1. «Распространенность стенокардии в различных возрастных группах населения»
Возраст 45—64 лет Возраст 65—84 лет Мужчины 4—7% 12—14% Женщины 5—7% 10—12% Ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет почти 2%, еще у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.
Ишемическая болезнь сердца — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.
Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).
Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз.
Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.
Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния.
В большинстве случаев основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции. Другими причинами ИБС (<5% случаев) являются: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование коронарных артерий в пересаженном сердце.
Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
- Гиперхолестеринемия;
- Артериальная гипертония;
- Сахарный диабет;
- Курение;
- Низкая физическая активность;
- Ожирение.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
- Мужской пол;
- Возраст;
- Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах: урбанизация, индустриализация, экономическая отсталость населения.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Главные механизмы возникновения ишемии:
- Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);
- Первичное уменьшение коронарного кровотока.
Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора:
- Напряжение стенок левого желудочка;
- Частота сердечных сокращений;
- Сократимость миокарда.
Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.
В клинической практике потребность миокарда в кислороде оценивают по величине «двойного произведения»: [АДсист]×[ЧСС]/100
Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов:
- Сопротивления коронарных артерий;
- Частоты сердечных сокращений;
- Перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке).
Заболевание может быть в виде стенокардии напряжения, причиной которой может быть стеноз эпикардиальных артерий; дисфункция мелких сосудов; вазоконстрикция в области динамического стеноза или стенокардии покоя, причиной которой может быть вазоспазм (локальный или диффузный) в области стеноза эпикардиальных артерий; диффузный спазм эпикардиальных сосудов; спазма мелких сосудов и комбинации вышеперичесленных причин или бессимптомного течения из-за отсутствия клинических или инструментальных признаков ишемии миокарда и/или дисфункции ЛЖ.
Хроническая ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерваться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности приводят к снижению функциональной активности больных, а у некоторых — к острым осложнениям (нестабильная стенокардия, ИМ), которые бывают фатальными (внезапная сердечная смерть). Своевременно поставленный диагноз, правильная стратификация риска осложнений, назначение полноценного медикаментозного и, в необходимых случаях, инвазивного лечения — способны улучшить качество жизни и существенно снизить частоту заболеваемости и смертности среди лиц с хроническими формами ИБС.
По данным различных регистров, в общей популяции больных с ИБС ежегодная смертность варьирует в пределах 1,2—2,4%, частота фатальных сердечно-сосудистых осложнений — 0,6—1,4%, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год. Однако, в субпопуляциях с различными сопутствующими факторами риска эти значения могут существенно различаться. Например, в регистре REACH у лиц с хронической ИБС без обструктивного поражения коронарных артерий ежегодная смертность составила 0,63%, тогда как среди пациентов, перенесших ранее ИМ и страдающих одновременно СД, ежегодная смертность в этом же регистре была значительно выше: 3,8%.
|
| Февраль 2014 г. |
