Кординик^® : Клинические особенности и преимущества

Никорандил. Клинические эффекты

• оказывает выраженное антиангинальное действие: снижает количество и длительность приступов стенокардии, а также эпизодов ишемии миокарда
• повышает толерантность к физической нагрузке, с сохранением полученного результата длительно
• отсутствует развитие толерантности
• обладает кардиопротективным действием , подготавливает сердце к длительной ишемии
• купирует (Кординик) приступ стенокардии (в среднем за 5 минут; сублингвально)
• улучшает мозговое кровообращение у больных ИБС
• улучшает эндотелиальную функцию у больных ИБС
• улучшает эректильную функцию у больных ИБС
• препятствует развитию атеросклероза у больных ИБС
• не влияет на: ЧСС, проводимость и силу сердечных сокращений
• одновременно снижает после- и преднагрузку на ЛЖ
• не оказывает значимого влияния на АД
• отсутствует синдром отмены (безопасен пропуск приёма)
• не влияет на показатели липидного и углеводного обменов

Преимущества никорандила перед нитратами

• улучшает прогноз - снижает риск сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде
• не вызывает развитие толерантности
• обладает кардиопротективным действием - подготавливает сердце к длительной ишемии
• обеспечивает более высокие показатели качества жизни пациентов
• повышает толерантность к физической нагрузке, с длительным сохранением полученного результата
• увеличивает кровоснабжение головного мозга
• улучшает эректильную функцию
• улучшает эндотелиальную функцию
• препятствует развитию атеросклероза
• не влияет на ЧСС
• обладает лучшей переносимостью, поскольку одновременно снижает после-и преднагрузку на ЛЖ
• не оказывает значимого влияния на АД
• отсутствует синдром отмены (безопасен пропуск очередной дозы)

Преимущества никорандила перед БМКК

• улучшает прогноз у больных ИБС
• обладает хорошей переносимостью при длительном применении
• может применяться для купирования приступов стенокардии
• не влияет на: ЧСС, проводимость и силу сердечных сокращений
• не оказывает значимого влияния на АД
• обладает кардиопротективным действием

Преимущества никорандила перед БАБ

• улучшает прогноз у всех больных ИБС (некоторые БАБ улучшают прогноз только у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ))
• обладает хорошей переносимостью при длительном применении
• может применяться для купирования приступов стенокардии
• может назначаться больным с ХОБЛ и бронхиальной астмой
• обладает кардиопротективным действием, может назначаться вместо БАБ при планировании операций на сердце (подготавливает сердце к длительной ишемии)
• не влияет на: ЧСС, проводимость и силу сердечных сокращений
• не влияет на автоматизм сердца, может назначаться при синдроме слабости синусового узла
• не оказывает значимого влияния на АД
• не ухудшает углеводный обмен
• не "маскирует" состояние гипогликемии
• улучшает периферическую микроциркуляцию
• улучшает эректильную функцию
• отсутствует синдром отмены

Преимущества никорандила перед сиднониминами (молсидомином)

•  улучшает прогноз у больных ИБС - снижает риск сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде
•  обладает кардиопротективным действием , подготавливает сердце к длительной ишемии

Преимущества никорандила перед триметазидином

•  улучшает прогноз у больных ИБС
•  может применяется для купирования приступов стенокардии (сублингвально)

Преимущества никорандила перед ингибитором If каналов синусового узла – ивабрадином

•  улучшает прогноз у больных ИБС, независимо от ЧСС. В исследовании BEAUTIFUL не получено достоверных данных о том, что ивабрадин улучшает прогноз течения стабильной ИБС, поскольку для первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу ИМ или сердечной недостаточности (СН) оказалось р=0,05. В исследовании SHIFT показано, что только для пациентов с СН, синусовым ритмом и ФВ < 35% ивабрадин снижал на 18% риск первичной комбинированной конечной точки: сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу СН.
•  может применяется для купирования приступов стенокардии (сублингвально)
•  может назначаться при синдроме слабости синусового узла
•  обладает кардиопротективным действием , подготавливает сердце к длительной ишемии
•  не влияет на ЧСС

Преимущества никорандила перед ранолазином

• улучшает прогноз у больных ИБС - снижает риск сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде
• обладает кардиопротективным действием, подготавливает сердце к длительной ишемии
• может применяется для купирования приступов стенокардии (сублингвально)
• не удлиняет интервал QT
• имеет доказанный механизм действия

В настоящее время преимущества никорандила - единственного антиангинального препарата улучшающего прогноз у больных ИБС могут и должны быть реализованы при назначении:

• Каждому пациенту с ИБС и стабильной стенокардией.
  Около 10 млн. россиян имеют ИБС из них около 4,3 млн. (43%) не получают стандартную антиангинальную терапию.

- Каждому пациенту с ИБС и стабильной стенокардией при толерантности к нитратам (60% случаев) или выраженной головной боли на фоне их приёма
- Каждому пациенту с ИБС и стабильной стенокардией при противопоказаниях к применению или непереносимости БАБ и БМКК или как дополнительное лекарственное средство при их недостаточной эффективности. Часто пациентам с ИБС сложно подобрать эффективную терапевтическую дозу БАБ или БМКК для лечения стенокардии из-за:

- наличия сочетанных заболеваний – СД, ХОБЛ, ХСН, НМК, перемежающейся хромоты и др..
- курения
- плохой переносимости гипотонии, которую могут вызывать препараты способные понижать АД
- снижения биодоступности и нарушения выведения
- изменения индивидуальной чувствительности
- полипрагмазии (лечение множеством ЛС)

 - Каждому пациенту с ИБС после ОИМ и неотложного ЧКВ после выписки из стационара (согласно инструкции по медицинскому применению через 3 месяца от момента развития ОИМ)

Сравнение никорандила с изосорбида динитратом у больных ИБС [5] показало, что:

- Никорандил улучшает эндотелиальную функцию
- Никорандил препятствует развитию атеросклероза

Никорандил не вызывает развития толерантности и может заменять нитраты при их неэффективности.

Хоринака Ш. в обзоре по никорандилу (« » утверждает, что:

- отсутствие развития проявлений гемодинамической толерантности у никорандила является следствием его действия как активатора АТФ-зависимых калиевых каналов, а не как нитратподобного агента
- у пациентов с ЗСН через 12 часов непрерывной инфузии нитроглицерина развивается гемодинамическая толерантность. Этого не происходит при использовании никорандила, который сохраняет свою гемодинамическую эффективность и через 24 часа инфузии
- эффективность внутривенного применения никорандила (2-6 мг/ч) у пациентов с нестабильной стенокардией была изучена в сравнении с изосорбида динитратом (2-5 мг/ч) в двойном слепом многоцентровом исследовании. За время лечения в течении 3-9 дней, применение никорандила выявило тенденцию к большей эффективности в отношении снижения частоты приступов стенокардии и уменьшению потребления нитроглицерина.

На Европейском кардиологическом конгрессе 2012 австрийскими исследователями были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования с перекрестным дизайном. Методом измерения скорости потока крови в плечевой вене с участием 11 здоровых добровольцев было показано, что прием никорандила в дозе по 20 мг 2 раза в сутки течение 8 дней не вызывал развития гемодинамической толерантности [6].

[1] - ВНОК. Рациональная фармакотерапия больных ССЗ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6); Прил. 4: 12
[2] - Kohli RS, et al. Acute and sustained effects of isosorbide 5-mononitrate in stable angina pectoris. AmJ Cardiol. 1986 Oct 1;58(9):727-31
[3] – Терещенко С.Н. и соавт. Нитраты в лечении ИБС: вчера и сегодня // Трудный пациент №7 Т10, 2012:24-7
[4] – Zhu WL, et al. Double-blind, multicenter, active-controlled, randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of orally administered nicorandil in patients with stable angina pectoris in China // Circ J. 2007 Jun;71(6):826-33
[5] – Sekiya M, et al. Effects of thelong-term administration of nicorandil on vascular endothelial function and the progression of arteriosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol. 2005 Jul;46(1):63-7
[6] - K. Stoschitzky1, et al. No evidence of nitrate tolerance with Nicorandil. Poster session 3 Citation: European Heart Journal 2012;Vol.32(Abstract Supplement):470

2. Кординик обладает сопоставимым с β-блокаторами и антагонистами кальция антиангинальным действием при лучшей переносимости у больных со стабильной ИБС

При сочетанных заболеваниях пациентам с ИБС сложно подобрать эффективную терапевтическую дозу БАБ или БМКК для лечения стенокардии [7]:

Сочетание ИБС и ХОБЛ

Неселективные и кардиоселективные БАБ могут повышать риск бронхоспазма, особенно у курильщиков.

Сочетание ИБС и ХСН

Пациенты с ХСН склонны к артериальной гипотонии. В исследовании CIBIS-II показано, что около 15% пациентов с ИБС и ХСН не переносят лечение БАБ, потому что они способны чрезмерно снижать АД, усиливая тем самым ишемию миокарда. Имеются данные, что применение БМКК (верапамил, дилтиазем) у таких больных увеличивает смертность

Сочетание ИБС и НМК

У лиц с остаточными проявлениями инсульта, с выраженными симптомами церебрального атеросклероза при лечении ИБС препаратами обладающими понижающим АД действием, снижение АД менее чем 90/60 мм рт.ст. ухудшает церебральное кровообращение и нередко приводит к развитию неврологического дефицита, вплоть до переходящих и стойких НМК. Кроме того, жирорастворимые БАБ (пропранолол, метопролол и др.) способны вызывать или усугубить психическую депрессию, особенно у пожилых

Сочетание ИБС и СД

БАБ при СД могут не только усиливать инсулин-резистентность, но и маскировать проявления гипогликемии (тахикардия), что чревато развитием гипогликемической комы из-за позднего распознавания угрожающих симптомов

Сочетание ИБС и перемежающейся хромоты

Вазоконстрикторное влияние эффективных доз БАБ на мелкие артерии может серьезно ухудшить кровообращение в нижних конечностях

В обзорной статье говорится, что эффективность применения БАБ и БМКК у больных со стабильной стенокардией изучалось в основном в клинических испытаниях "старых" препаратов, относящихся к этим классам (в частности, пропранолола, атенолола, метопролола, нифедипина, дилтиазема и верапамила). Причем в эти исследования включали только больных, у которых считалось приемлемым применение БАБ или БМКК. Данные об эффектах длительного применения препаратов, относящихся к таким классам, при лечении больных со стабильной стенокардией очень ограничены. Большинство исследований не планировались как клинические испытания для оценки влияния приема препаратов на смертность или частоту развития тяжелых осложнений ССЗ, а также включали лишь небольшое число больных, которые наблюдались относительно непродолжительное время.

Недавно был опубликован мета-анализ рандомизированных клинических исследований (РКИ) опубликованных до июня 2010 г, который был посвящен оценке клинических эффектов длительного приема БАБ. В целом были проанализированы данные о 6108 больных со стабильной стенокардией, включенных в 26 исследований. Оказалось, что прием β-блокаторов приводил к статистически значимому снижению общей смертности не по сравнению с плацебо, а по сравнению с отсутствием терапии БАБ или приемом БМКК. Сходные данные были получены и для риска развития смертельного и несмертельного ИМ при сравнении приема БАБ с применением плацебо или использованием БМКК; а также для частоты реваскуляризации и влияния на качество жизни. Прием БАБ по сравнению с его отсутствием приводил к снижению частоты развития нестабильной стенокардии, но по сравнению с плацебо - сопровождался увеличением частоты развития нестабильной стенокардии. Потребность в дополнительном использовании нитратов для купирования приступов стенокардии статистически значимо уменьшалась при применении БАБ по сравнению с БМКК, но не по сравнению с применением плацебо или триметазидина. На основании выполненного мета-анализа авторы сделали выводы о том, что у больных со стабильной стенокардией прием БАБ может приводить к снижению риска смерти или развития нестабильной стенокардии по сравнению с отсутствием приема БАБ, но не по сравнению с плацебо, причем БАБ для профилактики развития ишемии миокарда не более эффективны, чем использование других противоишемических препаратов.

Эти выводы имеют самый высокий уровень доказательности - А. Тем не менее, большинство экспертов считают, что больной со стабильной стенокардией в качестве противоишемического средства первого ряда должен принимать БАБ или БМКК. Согласно принципам доказательной медицины мнение экспертов имеет самый низкий уровень доказательности - D

Антиангинальное действие и переносимость никорандила резюмировано в обзоре по никорандилу Хоринака Ш. «»  резюмируется:

- эффективность никорандила при всех типах стенокардии составляет 71 %
- никорандил обладает более благоприятным профилем переносимости, включая действие на АД и ЧСС, что дает преимущество при длительной терапии стенокардии. В проспективных контролируемых исследованиях, краткосрочное - 6-12 недель - лечение никорандилом оказалось сопоставимым с b-блокаторами (атенолол, пропранолол, метопролол), нитратами (изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат) и антагонистами кальция (дилтиазем, нифедипин, амлодипин) по безопасности и эффективности в отношении подавления симптомов стенокардии, переносимости физических нагрузок, и улучшения качества жизни у пациентов с симптоматической стабильной стенокардией.

В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании ( «») показано, что клиническая эффективность Кординика не только не уступает амлодипину по антиангинальному и антиишемическому действию к 12 неделе терапии:

- на 60% снижает количество приступов стенокардии
- на 38% снижает длительность приступов стенокардии
- на 64% снижает количество эпизодов ишемии миокарда
- на 48% снижает длительность эпизодов ишемии миокарда

но и достоверно превосходит по влиянию на увеличение продолжительности нагрузки до возникновения приступа стенокардии

- на 81% увеличивает продолжительность физической нагрузки до начала приступа стенокардии
[7] - Карпов Ю.А., Сорокин Е.В.. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // 3-е изд., Москва 2012

3. Никорандил - единственный антиангинальный препарат улучшающий прогноз у больных ИБС со стабильной стенокардией

Аргументация

В национальных рекомендациях ВНОК утверждается, что:

«…исследование IONA на сегодняшний день является единственным, в котором удалось доказать, что антиангинальный препарат способен положительно повлиять на течение ИБС» [8]

О влиянии антиангинальных препаратов на прогноз у больных ИБС в настоящее время известно следующее:

- нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС [8]
- влияние БМКК на прогноз не доказано [8]
- только некоторые бета-адреноблокаторы улучшают прогноз ИБС и только у больных, перенесших ОИМ [8]
- ингибитор If-каналов синусового узла - ивабрадин улучшал прогноз только для пациентов с СН, синусовым ритмом и ФВ < 35% [9].

Добавление к оптимальной медикаментозной терапии стабильной ИБС никорандила достоверно улучшает прогноз у всех больных ИБС со стабильной стенокардией независимо от частоты сердечных сокращений и наличия в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда (IONA) [10]:

- на 17% снижает риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации в связи с сердечной болью
- на 21% снижает риск возникновения острого коронарного синдрома
- на 14% снижает риск всех сердечно-сосудистых событий

[8] - ВНОК. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике ССЗ. Российские рекомендации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; Т. 7, №5: Прил.: 26
[9]- Swedberg K, et al. SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo- controlled study // Lancet. 2010 Sep11; 376 (9744): 875-85
[10] - IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. 2002 Apr 13; 359 (9314): 1269-75

4. Никорандил эффективно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС при добавлении к проводимой терапии

В исследовании JCAD (Japanese Coronary Artery Disease study) (» ) показано, что добавление никорандила к проводимой терапии у пациентов с ИБС эффективно предотвращает:

- случаи смерти от любых причин в течение полугода от начала терапии
- случаи сердечной смерти в течение года от начала терапии

достоверно снижает:

- на 35% - риск смерти от любых причин
- на 56% - риск сердечной смерти
- на 56% - риск фатального ИМ (т.е. фатальные исходы ИМ переходят в нефатальные, снижая догоспитальную смертность; известно, что 50% больных с ОИМ умирают до момента госпитализации)
- на 64% - риск внебольничной остановки кровообращения и дыхания
- на 71% - риск цереброваскулярной или сосудистой смерти
- на 33% - риск застойной сердечной недостаточности

5. Никорандил снижает риск смерти от любых причин на 50,5 % у пациентов с ОИМ и неотложным ЧКВ в течение 5 лет после выписки из стационара при добавлении к стандартной терапии

В исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) («») показано, что добавление никорандила к стандартной терапии у пациентов с ОИМ и неотложным ЧКВ после выписки из стационара достоверно:

- снижает риск смерти от любых причин на 50,5 %
- одинаково эффективно при любом результате ЧКВ и никорандил может рассматриваться в качестве препарата первой линии у всех перенесших ОИМ больных, особенно с гипертензией

Схемы назначения

Профилактика приступов стенокардии в монотерапии или в комбинации с другими антиангинальными средствами: 10 - 20 мг 3 раза в сутки

Купирование приступов стенокардии: 20 мг сублингвально