Опубликовано в журнале:
«Врач скорой помощи», 2011, №2, с. 41-46

Элькар (левокарнитин): Возможность срочной энергетической коррекции нарушений метаболизма в головном мозге при острой цереброваскулярной патологии

В.А. Жуков, Л.Э. Ельчинская, А.В. Леонтьева, А.В. Алфимова, Е.В. Чайкина Городская станция скорой медицинской помощи, Санкт-Петербург, Россия
© Коллектив авторов, 2010 г.

Elcar (laevocarnitin): possibility of urgent energetic correction of brain metabolism disorders in acute cerebrovascular cases

V.A. Zhukov, L.E. Elchinskaya, A.V. Leontieva, A.V. Alphimova, E.V. Chaikina

В течение последних 15 лет в Российской Федерации, в том числе Санкт-Петербурге, были пересмотрены концепции терапии при острой цереброваскулярной патологии (ОЦВП). Существенно изменилось отношение к лечению этой группы заболеваний в острейший период их развития. В результате многочисленных научно-практических исследований, проведенных ведущими специалистами в неврологических клиниках страны, доказано, что назначение средств метаболической защиты мозга — нейропротекторов, в первые часы развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), эффективно влияет и на уменьшение выраженности клинических проявлений, и на благоприятность исходов инсультов. Уже апробирован и рекомендован к внедрению в практику лечения ОНМК целый комплекс лекарственных средств, для нейропротективной терапии: антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы, цитопротекторы и прочие. Научные разработки в данном направлении продолжаются, и ежегодно реестр медикаментозных средств пополняется 1–2 новыми наименованиями. Однако до сих пор широкого использования уже на догоспитальном этапе (ДГЭ) этих средств патогенетической терапии, рекомендованной в острой стадии инсульта, нет. Хотя, с данных позиций, целесообразно оснащение лекарственными препаратами для метаболической защиты мозга именно служб скорой медицинской помощи (СМП). Например, в Санкт-Петербурге сотрудники различных служб СМП не только в 60% случаев первыми диагностируют инсульты, но и единственные, кто проводит на ДГЭ поддерживающую жизненноважные функции организма (базисную) терапию, а также они осуществляют транспортировку в стационары до 96% больных с ОНМК. А пока, на сегодняшний день, целенаправленное применение службами СМП нейропротекторов носит эксклюзивный характер. В частности, неврологическая служба ГУЗ Городской станции скорой медицинской помощи (ГССМП) в течение последних 10 лет ежегодно проводит многомесячные апробации применения лекарств данной группы в первые часы или сутки развития острой патологии ЦНС. Как правило, нами исследуются фармакологические средства отечественного производства, уже успешно прошедшие клинические испытания, но систематически не применявшиеся на догоспитальном этапе. По завершению работ составляются отчеты руководству службами здравоохранения, а в периодических изданиях мы стараемся публиковать сообщения для специалистов. Цель настоящей статьи — проинформировать коллег о результатах использования нами на догоспитальном этапе в первые часы развития ОЦВП одного из перспективных отечественных нейропротективных препаратов — Элькара (левокарнитин).

С учетом современных представлений о процессах, происходящих в головном мозгу в дебюте (от первых часов и до суток) нарушения мозгового кровообращения при выраженном ограничении (либо прекращении) кровотока, на фоне процессов ишемии и гипоксии, в клетках мозга формируются патологические метаболические процессы. В результате в веществе мозга образуется очаг деструкции (или инфаркт), а окружает его зона ишемизированной, но живой ткани (пенумбра), где наблюдаются функциональные нарушения различной степени выраженности. Именно «пенумбра» является главным объектом для нейропротективной терапии в первые дни развития недуга. Большинство рекомендуемых для этой терапии лекарственных препаратов, хотя и обладают антиоксидантными, ноотропными или цитопротекторными свойствами, позволяющими клетке мозга выжить и даже функционировать в экстремальных для нее условиях, не компенсируют развивающийся при этом дефицит энергии. Само их применение, особенно ноотропов, энергозатратно для организма. В подобной ситуации более привлекательно использование в интенсивной терапии ишемических процессов медикаментозных средств, активно восполняющих макроэргические потери в пораженных тканях. Именно таким веществом является — карнитин. В 80–90-х гг. прошлого века российскими неврологами (Гусев Е.И., Кузин В.М., Колесникова Т.И. и др.) были изучены основные механизмы действия карнитина и доказана эффективность его использования при ОНМК.

В норме основным источником энергии в организме человека является аэробный гликолиз. Данный процесс, прежде всего, и страдает в результате ишемии и гипоксии. При этом падает для пораженных ишемией клеток энергетическая значимость глюкозы и, одновременно, отмечается значительный выброс жирных кислот, которые обладают высоким макроэргическим потенциалом и способны окисляться в митохондриях при низком парциальном напряжении кислорода в крови. Подобная форма энергообеспечения клеток доминирует у человека до его рождения, а затем, как менее выгодная по сравнению с аэробным гликолизом, постепенно затухает, поддерживаясь в митохондриях на минимально необходимом уровне. Для активации жирно-кислотного пути выработки энергии и нужен — карнитин. Это он осуществляет транспорт жирных кислот через клеточные мембраны в митохондрии, где проходит процесс их β-окисления до ацетил-КоА. Таким образом, дублируется макроэргический механизм получения ацетил-КоА из пирувата при аэробном гликолизе. Кроме того, карнитин, в условиях тканевой ишемии, способствует образованию и накоплению эндогенной углекислоты, которая необходима для стабилизации самых важных констант внутренней среды организма: pH, водно-электролитного и ионного гомеостаза в нервной ткани, а также для синтеза высших жирных кислот. Наконец, являясь нейротрансмиттером, имеющим большое структурное сходство с ацетилхолином, он может выполнять функции ацетилхолина в организме, воздействуя при дефиците последнего на нейротрофические холинэргические структуры и парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Синтез карнитина в нервных клетках взрослого человека сохранен на низком уровне и запасы его невелики. В то же время иллюстрацией потребности в карнитине служит факт снижения его запасов на 50% уже через 15 минут после развития гипоксии. Таким образом, для восполнения дефицита в первые часы острой цереброваскулярной патологии жизненно необходимо введение извне больших доз данного естественного метаболита. Соответствующие методики при лечении ОНМК с применением D,L-карнитина хлорида (Аплегина) предлагаются Е.И. Гусевым, В.М. Кузиным и соавторами начиная с 1986 года. В монографиях ведущих неврологов РФ — Скворцовой В.И., Скоромца А.А., Виленского Б.С., Одинака М.М. и других, также поддерживается идея использования аплегина в лечении инсультов. Однако в реальности, не смотря на 15 лет его научной популяризации, данный препарат так и не появился в стационарах Санкт-Петербурга, нет и публикаций о применении аплегина службами СМП. Поэтому неврологи ГССМП с заинтересованностью отнеслись к возможности провести апробацию эффективности применения на ДГЭ при ОЦВП (и в первую очередь при ОНМК) биологически активного L-изомера карнитина (препарат Элькар).

В задачи настоящего исследования входило

оценить комплексный эффект, оказываемый левокарнитином в острой стадии цереброваскулярной патологии: на летальные исходы, на витальные функции и неврологический статус, и в первую очередь на уровень сознания. Степень угнетения сознания у пациентов на ДГЭ оценивалась нами по шкале Глазго.

Показателями эффективности применения

данного лекарственного средства стали:

1. Изменение уровня угнетения сознания.
2. Регресс общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
3. Динамика показателей соматического статуса, и, в первую очередь, «жизненноважных»: гемодинамики и дыхания.
4. Снижение количества летальных исходов при ОЦВП.

Анализировался объективный статус больных сразу после первого введения Элькара и через 2–4 недели в группе пациентов, продолживших курсовой прием лекарства в стационаре либо амбулаторно. Катамнестические сведения к концу месяца от начала развития заболевания большей частью были субъективными — по данным телефонного опроса самих пациентов с ОЦВП или их родственников. Результаты нейропротективной терапии данного контингента сопоставлялись с контрольной группой больных со сходными антропометрическими, диагностическими и клиническими параметрами, в которой проводилась только стандартная терапия.

Для апробации на ДГЭ нами отобраны следующие формы острой патологии ЦНС: острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА) и другие острые цереброваскулярные поражения (ОЦВП), если они сопровождались какой-либо формой угнетением сознания или астено-вегетативных расстройств на фоне соматической патологии.

Элькар (левокарнитин) (ООО ПИК-ФАРМА) — нами использовался раствор в ампулах по 5 мл (500 мг) для парентерального введения, и 20% раствор для приема внутрь. Способом первого введения левокарнитина на ДГЭ были выбраны внутривенные инфузии — капельно по 1000 мг препарата в разведении в 100–250 мл 0,9% хлорида натрия или болюсное медленное введение той же дозы препарата на 10 мл физиологического раствора. Большинству больных или ухаживающим за ними родственникам было рекомендовано продолжить прием препарата в последующие 7 дней, используя раствор левокарнитина для приема внутрь, по схеме: однократно, утром (или днем), по 1 г в сутки за 30 минут до еды, дополнительно разбавляя его любой жидкостью.

Элькар применялся только в первые сутки развития (обострения) заболевания и одновременно с комплексной (неотложной и базисной) терапией, рекомендованной в острых периодах конкретных нозологических форм поражения ЦНС.

Суммарные результаты проведенного исследования

За период исследования — с апреля по ноябрь 2009 года — нейрореанимационные бригады ГССМП выезжали к 947 пациентам с ОЦВП. Из них по заданным параметрам для апробации терапии Элькаром отобрано 95 (38 мужчин и 57 женщин). В возрастной группе до 60 лет было 39 человек (41%), а в более старшей возрастной — 56 (59%).

В контрольную группу вошли 76 человек (31 мужчина и 45 женщин). Процентное соотношение больных моложе и старше 60 лет — 43% : 57%.

По различным нозологическим формам ОЦВП пациенты обеих групп разделились следующим образом: среди получавших левокарнитин — ОНМК диагностировано у 67 больных, ТИА — у 12, а другая ОЦВП — у 16 человек. В контрольной группе соответствующее соотношение нозологий по числу больных было — 48 : 9 : 19.

По уровню угнетения сознания все исследуемые пациенты распределились: в коме было по 15 больных, и которым вводился левокарнитин, и в контрольной группе. Среди пациентов в сопорозном состоянии препарат вводили — 24, в контрольной группе в сопоре было 16 человек. У 16 больных, получавших лечение Элькаром, было зафиксировано оглушение, а у 10 человек — сомноленция. В контрольной группе сходных по состоянию пациентов было соответственно — 17 и 8. У 30 больных с ОЦВП в основной группе и 19 — в контрольной, было ясное сознание, в то же время врачами НРБ при осмотрах у этих пациентов выявлены: эмоциональная лабильность, неустойчивость гемодинамики, различные вегетативные и функциональные расстройства нервной системы (головокружение, общая гипотония, тошнота, парастезии, гипергидроз и пр.) Летальность. За время наблюдения умерло 5 пациентов, получавших левокарнитин (12,8% от общего числа больных этой группы с тяжелыми формами угнетения сознания — кома и сопор) и 7 пациентов — из контрольной группы (соответственно — 22,6%).

У 73-х человек препарат применялся однократно, только на догоспитальном этапе, а 22 больных продолжили рекомендованную им 7-дневную курсовую терапию.

При парантеральном (чаще болюсном) введении Элькара, нами отмечены у 7 человек умеренно выраженные аллергические реакции (гиперемия кожи и слизистых, тошнота, затруднение дыхания), вероятно, аналогичные реакции организма на витамины группы В. Для купирования этих состояний дополнительной медикаментозной терапии не понадобилось. Как побочное проявление нами расценена — «парадоксальная седатация»: шестеро больных в оглушении и ясном сознании после введения левокарнитина уснули.

Наличие позитивного эффекта воздействия лекарства на состояние больных с ОЦВП, после первого введения или курсового применения L-карнитина, оценивалось нами с двух позиций: объективной (нормализация показателей гемодинамики, частоты дыхания и сатурации; регресс неврологической симптоматики и прочие) и субъективной (динамика характера жалоб, изменения в поведенческих и эмоциональных проявлениях). По результатам эффективности терапии на витальные функции и неврологический статус все участвовавшие в апробации больные были разделены на три подгруппы:

А — Очевидный положительный эффект — у 52,6% (всего 50 больных обоего пола), у всех зафиксировано значительное улучшение после первого введения левокарнитина и по соматическим показателям, и частично в неврологическом статусе и в общем психо-эмоциональном состоянии. К этой же подгруппе отнесены 18 обследуемых, которым давали Элькар в дальнейшем внутрь (или 81,8% от общей численности больных, получавших 7-дневную курсовую терапию).

Б — Умеренно выраженный положительный эффект — у 17,9% (17 пациентов, которым вводили левокарнитин), а также 3 человека, получавшие его в дальнейшем курсом (13,6%). В данной подгруппе отмечалась позитивная динамика в состоянии больных по отдельности в неврологическом и/или в соматическом статусе.

В — Без какого-либо положительного эффекта на введение препарата — у 29,5% (всего 28 человека). В этой подгруппе оказались все больные в коматозном состоянии, а также в нее вошли пациенты с аллергическими реакциями и побочными проявлениями на введение (13 случаев). Кроме того, один мужчина безрезультатно принимал лекарство и в течение недели (4,5% от всех, получавших курсовую терапию).

Влияние терапии Элькаром (левокарнитин) на состояние больных с острой цереброваскулярной патологией

после первого введения препарата (всего 95 больных)	через 3 недели после курсового введения (всего 22 пациента)

Необходимо указать, что значимых отличий в результатах применения препарата у лиц разных возрастных групп (до 60 и старше 60 лет) обоего пола не наблюдалось. В то же время сравнивая последствия применения Элькара при конкретных нозологических формах ОЦВП: при ОНМК позитивный эффект (подгруппы А и Б) отмечался у 47,8% заболевших, при ТИА — в 57,1% случаев, а при прочих формах ОЦВП — в 77,8%.

В контрольной группе из 76 больных, которым проводилась в период обследования только стандартная базисная терапия, значимых изменений в острейшем периоде ЦВП в неврологическом и психо-эмоциональном статусе не отмечалось.

Оценка результатов апробации по заданным исследованием показателям

1. Из всех форм угнетения сознания, наиболее убедительно нами выявлено влияние терапии Элькаром у пациентов с оглушением или с сомноленцией. Почти все они отреагировали уже на первое парентеральное введение препарата признаками «прояснения» сознания или пробуждения: активнее реагировали на обращенную речь и раздражители, с ними улучшался вербальный контакт, больные меньше истощались выполняя простые команды. Наблюдались позитивные сдвиги и у пациентов в ясном сознании — отмечались стабилизация в эмоциональной сфере, регресс астено-вегетативных нарушений, нарастание физических кондиций. В случае продолжения курсового приема данного препарата (подгруппы А и Б — всего 21 чело век) после недели терапии, при сравнении с контрольной группой (25 больных в оглушении и сомноленции), пациенты, получавшие Эль- кар, лучше шли на поправку. По субъективной оценке родственников, эти больные активно контактируют с окружающими, охотнее откликаются на реабилитационные мероприятия. Госпитализированные пациенты имели при выписке, по данным из медицинской документации, лучшие показатели восполнения неврологического дефицита и повседневной жизненной активности по шкале NIHSS и индексу Бартель.

Среди пациентов с более тяжелыми формами угнетения сознания — сопор и кома — значимого улучшения общего состояния при однократном введении на ДГЭ левокарнитина не отмечалось.

2. В остром периоде ОЦВП, влияния первого парентерального введения на ДГЭ Элькара на регресс симптомов в неврологическом статусе у пациентов выявлено не было.

В то же время, у 17 пациентов, получавших после первого внутривенного введения и 7-дневного курсовое лечение, в неврологическом статусе которых доминировали симптомы мышечной слабости или нарушений моторики речи, отмечалось значительно лучшее восстановление речи и нарастание мышечной силы, чем в контрольной группе. Это, вероятно, было обусловлено действием левокарнитина и как корректора энергетических процессов в клетках, и как нейротрансмиттера при нейромышечной передаче.

Почти у всех больных с соматогенной астенией (жалобы и симптомы вегетативных расстройств), уже после первого введения на ДГЭ данного лекарственного средства, отмечался регресс ощущений слабости, головокружения, тошноты, и особенно ощутимо влияние препарата на лабильность гемодинамики (стабилизация артериальной дистонии и тахикардии). Все это говорит о целесообразности использования L-карнитина в комбинированной терапии острых вегетососудистых и кардиологических расстройств.

3. Среди больных, в терапии которых на ДГЭ использовался даже однократно левокарнитин (в дозе 1000 мг внутривенно — болюсно или в разведении капельно) было зафиксировано снижение летальности от ОЦПВ по сравнению с контрольной группой: за время наблюдения в основной группе умерло — 5,3% (5 пациентов из группы, получавших Элькар), в то время как в контрольной умерло соответственно — 9,2% (7 пациентов). При этом на фоне единственного введения L-карнитина отмечались более поздние сроки наступления летальных исходов — все пятеро умерли на 4–6 сутки госпитализации, в то время как в контрольной группе — четверо из семи умерли в первые два дня. Возможно, это признак лучшей выживаемости клеток поврежденных тканей и органов, при активированном карнитином жирнокислотном энергообмене. Несомненно, влияние введения препарата на витальные функции организма при острой патологии ЦНС требует дополнительного изучения и совместной программы в проведении терапии и на догоспитальном этапе, и в реанимационных отделениях стационаров.

Нельзя не указать на достаточную лечебную благонадежность препарата Элькар — зафиксировано только 7 эпизодов аллергических проявлений (7,4% от всех случаев парантерального введения), что позволяет спокойно рекомендовать к использованию апробированную дозу Элькара у широкого круга различных по возрасту пациентов.

Заключение

Обобщая приведенные выше результаты апробации использования на догоспитальном этапе в терапии острой патологии ЦНС метаболического средства — L-карнитина (левокарнитин), можно с уверенностью говорить о целесообразности применения его в комбинации с базисной терапией при острой цереброваскулярной патологии, но желательно 7-дневным курсом. В условиях работы служб скорой медицинской помощи на ДГЭ, кроме этого, возможно использование левокарнитина (Элькара) для более эффективного купирования ряда вегето-сосудистых нарушений.

В рамках реализуемых в Российской Федерации программы «Здоровье населения» с адресным финансированием программ по оказанию помощи больным с острой сердечно-сосудистой патологией, службы СМП надеются на оснащение их данным лекарственным средством, как и другими медикаментозными препаратами, для нейропротективной терапии.

Проведенное исследование указывает на перспективу применения левокарнитина в кардиологии и реаниматологии. Актуальны целевые апробации применения Элькара на разных этапах помощи больным с острым коронарным синдромом.

ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин В.М., Колесникова Т. И. Использование аплегина для метаболической защиты головного мозга при гипоксии. Медико-фармацевтический Вестник. — М., 1996, № 1. — С. 14–17.
2. Гусев Е.И., Кузин В.М., Колесникова Т.И. и др. Метаболическая защита мозга карнитином (аплегином ). Метод. Рек. М3. РФ № 2000/266. — М., 2001, 14 с.
3. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. Ж. неврология и психиатрия (приложение «Инсульт»). — 2002, № 6. — С. 3–18.
4. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Ишемия мозга Нейропротективная терапия. Дифференциальный подход. СПб., 2002.
5. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсуль-том.СПб., Фолиант. — 2005. — С. 181–194.
6. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. — СПб., Фолиант. — 2006. — С. 303–320.
7. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения (сборник статей). Под ред. А.А. Скоромца и М.М. Дьяконова. — СПб.: Наука, 2007.

Сведения об авторах:
Жуков Вадим Анатольевич — старший врач нейрореанимационных бригад 15 подстанции ГУЗ ГССМП г. Санкт-Петербург, кандидат медицинских наук.
Ельчинская Лариса Эдуардовна — заместитель Главного врача ГУЗ Городской станции скорой медицинской помощи г. Санкт-Петербурга по медицине.
Леонтьева Анна Викторовна, Алфимова Анна Витальевна, Чайкина Екатерина Валентиновна — врачи нейрореанимационных бригад 15-ой подстанции ГУЗ Городская станция скорой медицинской помощи СПб
Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Стахановцев, д. 19-а