Опубликовано в:
Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии № 2 2006

Элькар^® в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга

И.Л.Брин, М.Л.Дунайкин, О.Г.Шейнкман
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Проведено сравнение клинико-функциональных показателей развития 170 детей разного возраста (от первых мес жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара (20% раствор L-карнитина) к комплексной традиционной терапии. Препарат назначали в средних возрастных дозах с индивидуальной продолжительностью лечения (но не менее 1 мес), оценивали динамику клинических (неврологический статус, нейро- и патопсихологическое исследование) и электроэнцефалографических (ЭЭГ) данных через 1, 3 и 6 мес с катамнезом наблюдения от 6 мес до 2 лет. Эффект препарата отмечен у всех пациентов, а в звене ведущего нарушения развития уже с 1 -й нед приема лекарства. Положительное действие проявлялось в разных сферах нервно-психического реагирования за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости, регуляции, устойчивости к физическим, интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам. По ЭЭГ-данным, уменьшились иррита-тивные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился порог судорожной готовности, улучшилась функциональная активность мозга и регуляторные процессы. Более выраженное положительное действие Элькара отмечено при продолжительном лечении, особенно в случаях повышенной истощаемости, психофизических перегрузок и при грубых органических поражениях нервной системы. Побочных и отрицательных реакций при применении препарата не наблюдалось. Рассмотрены саногенетические механизмы действия Элькара (метаболический и нейромодулирующий), обоснованы рекомендации по его назначению у детей с различными нарушениями нервно-психического развития. Ключевые слова: Элькар, левокарнитин, дети с последствиями перинатальных поражений нервной системы, детские церебральные параличи, диэнцефальная дисфункция, гипердинамический синдром, неврозоподобные, патохарактерологические и аутистические расстройства

Проблемы развития детей с перинатальными поражениями нервной системы чрезвычайно актуальны в связи с их распространенностью, риском неблагоприятных исходов (параличи, стойкие сенсорные дефекты, гидроцефалия, эпилепсии, умственная отсталость) и декомпенсаций резидуально-органического фона в последующие этапы жизни, в том числе у пациентов с минимальными мозговыми дисфункциями. Нашими многолетними исследованиями по проблемам нервно-психического развития детей разного возраста с перинатальной энцефалопатией в анамнезе при сопоставлении неврологических, нейропсихологических и электроэнцефалографических данных установлено нарушение работы энергетического структурно-функционального блока мозга у всех пациентов. Нарушение нейродинамических и регуляторных процессов устойчиво, не зависит от тяжести перинатального неблагополучия и возраста, проявляется функциональной несостоятельностью различных сфер нервно-психического реагирования (двигательной, эмоционально-мотивационной, вегетативной, познавательной) на отдаленных этапах онтогенеза, особенно при повышенных нагрузках и в периоды возрастных физиологических кризов [1—4]. Следовательно, повышение энергетического потенциала мозга является одной из задач патогенетической терапии нарушений развития у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы, в связи с чем применение метаболически активных энерготропных веществ вполне обосновано [4]. В частности, возможно использование препаратов карнитина, функции которого связаны с метаболизмом жиров, глюкозы, аминокислот и образованием АТФ. Недавно появился отечественный препарат Элькар - 20% раствор L-карнити-на для приема внутрь (международное непатентованное название levocarnitine), выпускаемый компанией «ПИК-ФАРМА» (регистрационный номер - 000208/01 -2001) и содержащий L-карнитин, по химической структуре и биологической активности идентичный природному. Сообщается о его успешном использовании в перинатологии у недоношенных и детей, родившихся с малой массой тела, младенцев с гипоксически-ишемическими поражениями нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, у детей с наследственными заболеваниями энергетического обмена, транспорта и окисления жирных кислот, при ацидемиях, моногенных заболеваниях соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса), синдроме Ретта, наследственных синдромах низкорослости, эпилепсиях, ту-берозном склерозе, в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем [5-15].

Целью нашего исследования явилось изучение эффектов Эль-кара в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития на разных этапах онтогенеза у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы.

Пациенты и методы

Сравнивались клинико-функциональные показатели развития 170 пациентов разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара к комплексной традиционной терапии. Дозы препарата были индивидуальны, соотносились с возрастом и состоянием ребенка, его реакцией на лекарство. При назначении Элькара ориентировались на средние возрастные дозы: у детей до 1 года - до 225 мг/сут, от 1 года до 3 лет - до 300 мг/сут, от 3 до 7 лет - до 1000 мг/сут, у пациентов старшего возраста - до 2000 мг/сут. Препарат назначали с учетом физиологической суточной биоритмической активности в первой половине дня (как правило, до завтрака и перед обедом). Длительность курсов определялась состоянием пациентов в каждом случае индивидуально, но не менее 1 мес. В отдельных случаях Элькар назначался почти непрерывно в течение полугода с возобновлением приема после небольших перерывов (2-3 мес). Контрольные сроки обследований составляли 1, 3 и 6 мес с катамнезом наблюдения от 6 мес до 2 лет.

Распределение детей по группам проведено по ведущему синдрому в нарушении развития: двигательной недостаточности, веге-тативно-диэнцефальной дисфункции, расстройств эмоционально-волевой сферы, адаптации и поведения. Отдельно выделена группа детей первого года жизни. Нозологические формы и патологические состояния в группах были представлены: 1) различными синдромами перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни; 2) детскими церебральными параличами (ДЦП) и другими органическими поражениями ЦНС вследствие нейроинфекций, травм и пороков развития; 3) диэнцефальной дисфункцией, в том числе синдромами вегетодистонии, нарушениями обмена веществ и полового развития; 4) неврозоподобными реакциями и состояниями; 5) гипердинамическим синдромом, в том числе с дефицитом внимания; 6) атипичным аутизмом и другими состояниями с аутистическими проявлениями; 7) патохарактерологическими реакциями и формированиями личности (табл. 1).

Основными методами исследования были клинический (невро-лого-психологический) и электроэнцефалографический (ЭЭГ). Клиническое обследование включало анализ анамнестических сведений, жалоб, динамики состояния на фоне лечения с оценкой неврологического статуса. По показаниям проводились дополнительные диагностические исследования (ультразвуковые, магнитно-резонансная томография головного мозга, электронейромиография, вызванные потенциалы разной модальности, аудиометрия, офтальмологическое и генетическое обследования, ЭКГ). Учитывались также результаты консультаций психиатра, эндокринолога, гинеколога, ортопеда и других специалистов.

Таблица 1. Распределение детей по группам, возрасту и полу
Нозологические формы и патологические состояния	Количество детей в группе, соотношение мальчики: девочки	Распределение детей в группе по возрасту
		до 12 мес	1-3 года	3-7 лет	7-10 лет	10-15 лет	старше 15 лет
Перинатальное поражение нервной системы	17(8:9)	17
ДЦП и другие органические поражения ЦНС вследствие нейроинфекций, травм и пороков развития	47(32:15)	1	5	6	5	22	8
Диэнцефальная дисфункция, в т.ч. синдромы вегетодистонии, нарушений обмена веществ и полового развития	36 (4 :32)			2	6	7	21
Неврозоподобные реакции и состояния	37(21 :16)		4	12	8	10	3
Гипердинамический синдром, в том числе с дефицитом внимания	7 (5 : 2)		2		2	3
Атипичный аутизм и другие состояния с аутистическими проявлениями	17(11:6)			11	2	4
Патохарактерологические реакции	9 (6 : 3)		2	3	2	1	1
Итого:	170(87:83)	18	13	34	25	47	33

В соответствии с возрастом детей использовались методики нейро- и патопсихологии О.В.Баженовой, Е.И.Морозовой, А.Р.Лурии, С.Я.Рубинштейн [16-19]. Определялась структура нарушения психического развития на основе качественно-количественной оценки эмоционально-мотивационных особенностей, устойчивости деятельности (общая нейродинамика), состояния высших регуляторных (планирование и контроль деятельности) и частных психических процессов (гнозис, зрительная и слухоречевая память, речь, прак-сис и т.п.). В дополнение к методике О.В.Баженовой нами введена интегральная оценка развития у детей первого года жизни (сумма баллов показателей отдельных сфер психического реагирования).

ЭЭГ-исследование проводилось на 16-канальном компьютерном энцефалографе «Dantec Сoncerto» с визуальным анализом данных естественного сна и бодрствования у детей раннего возраста, а у детей старше 3 лет - спокойного бодрствования и при функциональных нагрузках (закрывание - открывание глаз, фото- и фоностимуляция, гипервентиляция в соответствии со стандартными методическими требованиями к проведению проб). Для количественного анализа нами разработана 4-балльная оценка ЭЭГ-параметров (характеристик основного коркового ритма, его мощности, амплитуды и частоты, зональных различий, степени и локализации ирритативных процессов, наличия и выраженности патологических видов активности, характера реакций на функциональные нагрузки): 1 балл - грубые, 2 - выраженные, 3 - умеренные нарушения, 4 - соответствие норме по количественным и качественным характеристикам. Сумма баллов является интегральным количественным ЭЭГ-показателем.

Действие Элькара оценивали при динамических клинико-энце-фалографических обследованиях. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS v 10.0.05 для Windows. Исследование проходило в отделении восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научного центра здоровья детей РАМН на базе 18-й детской психоневрологической больницы, Центра психолого-медико-социального сопровождения «Раменки» г. Москвы, благотворительного общества помощи аутичным детям «Добро».

Результаты исследования и их обсуждение

1 группа - дети первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы.

В случае негрубых нарушений пациенты этой группы получали Эль-кар без других препаратов, что позволяет оценить эффект монотерапии. Действие Элькара проявлялось в течение первых нескольких дней приема положительными изменениями в общем состоянии ребенка: снижением возбудимости с нормализацией вегетативных функций - сна (засыпания, его глубины и продолжительности), терморегуляции, пищеварения (уменьшение срыгиваний и явлений метеоризма) с постепенным улучшением весо-ростовых показателей, причем как у младенцев с дефицитом, так и с избытком массы тела. Последние становились более активными, подвижными, у них уменьшались явления паратрофии. Во всех случаях были обнаружены отчетливые изменения в двигательно-рефлекторной сфере: уменьшались дистонические явления, в том числе снижался мышечный гипертонус (в публикациях об опыте использования препаратов карнитина сообщается только об их эффективности при мышечной гипотонии), улучшались показатели моторного развития даже детей с тяжелой патологией. Заметное улучшение состояния и ЭЭГ данных демонстрировали пациенты с судорожными проявлениями, что позволило снизить дозы антиконвульсантов, а в ряде случаев отменить их полностью.

Динамика показателей развития сфер психического реагирования у детей первой группы отражена в табл. 2. Положительные изменения произошли во всех сферах, что подтверждает высокодостоверное различие интегральной оценки развития и уменьшение степени тяжести расстройств (практически исчезли тяжелые и умеренные, а состояние детей с исходно легкими нарушениями нормализовалось). Наиболее статистически значимые изменения индексов развития отмечены в двигательной и голосовой сферах, а также во взаимодействии со взрослым.

При анализе индивидуальных показателей выявлено, что на фоне Элькара в первую очередь улучшается состояние наиболее слабого звена реагирования. Так, ребенок 4,5 мес с выраженным дефицитом развития эмоциональной сферы, умеренным нарушением коммуникативной и двигательной сфер, избытком массы, получавший обычное лечение (ЛФК, массаж, глицин, ангиотропные препараты), при включении в терапию Элькара через 1,5 мес демонстрировал нормализацию эмоционального реагирования (изменение оценки этой сферы на 4,9 балла) и способов взаимодействия со взрослым (прибавил 3,1 балла), улучшение двигательных возможностей (индекс возрос на 1,4 балла) и оптимизацию весо-ростовых показателей. При этом, первые проявления действия лекарства отмечены через несколько дней именно в характере эмоционального реагирования.

Положительные изменения ЭЭГ-данных произошли как в состоянии бодрствования, так и сна (табл. 3). У большинства детей в бодрствующем состоянии отмечалась нормализация (созревание) коркового электрогенеза. В состоянии сна наблюдалось снижение раздражения стволовых и подкорковых структур, сглаживание патологических нейродинамических асимметрий. В целом, ЭЭГ-изменения свидетельствовали об оптимизации функционального состояния мозга.

Пациенты, продолжительно получавшие препарат, демонстрировали к завершению периода младенчества лучшие показатели развития (клинические и по ЭЭГ данным). Наблюдение за этой группой показало целесообразность длительного, на протяжении всего первого года жизни, приема Элькара у детей с перинатальной энцефалопатией, причем после достижения клинического эффекта дозы препарата могут быть снижены на 30-50%.

Таблица 2. Индексы развития и выраженность нарушений психического реагирования у младенцев до (а) и на фоне применения (б) Элькара
	Двигательная сфера		Сенсорная сфера		Эмоциональная сфера		Голосовая сфера		Действия с предметами		Взаимодействие со взрослым		Интегральная оценка
	a	b	a	b	a	b	a	b	a	b	a	b	a	b
Индекс развития сферы (в баллах),n = 17	6,63 ±  ±1,26	8,67 ± ±1,34**	8,66 ±  ±1,34	9,63 ± ±0,52*	7,2 ±  ±1,81	8,25 ± ±0,97	7,84 ±   ±2,3*	9,33 ± ±1,1	8,34 ±  ±1,81	9,38 ± ±0,62*	7,19 ± ±2,02	8,66±      ± 0,96*	45,86  ± ± 6,97	53,92±  ±3,83**
Степень нарушений (% детей в группе)													м
Норма	-	70	47	82	29	82	47	82	47	71	29	59	-	82/TD>
Легкая	47	18	12	18	53	18	53	18	12	29	29	41	59	18
Средняя	41	12	41	-	18	-	-	-	41	-	41	-	41	-
Тяжелая	12	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
*р < 0,05, **р<0,01.

Таблица 3. ЭЭГ показатели в группах до (а) и на фоне применения (б)							Элькара	I
ЭЭГ-критерий	1 группа		2 группа		3 группа		4 группа		5 группа		6 группа		7 группа
	a	b	a	b	a	b	a	b	a	b	a	b	a	b
Корковый электрогенез:
Норма	-	100%	11%	89%	14%	72%	45%	54%	-	75%	100%	100%	-	50%
Нарушение	-	-	78%	11%	50%	21%	45%	36%	25%	-	(у 40% ускорен)	-	-	25%
Задержка формирования	100%	-	11%	-	36%	7%	10%	10%	75%	25%	-	-	100%	25%
Функциональная активность мозга:
Нормальная	-	100%	-	33%	7%	44%	10%	26%	-	25%	-	-	-	25%
Неустойчивая	-	-	89%	67%	43%	35%	80%	64%	50%	25%	80%	100%	50%	50%
Сниженная	100%	-	11%	-	50%	21%	100%	100%	50%	50%	20%	-	50%	25%
Регуляторные нарушения:
Отсутствуют			33%	78%	29%	58%	44%	36%	50%	75%	-	-	25%	50%
Умеренные			34%	11%	21%	7%	36%	64%	50%	25%	80%	80%	50%	50%
Выраженные			33%	11%	50%	35%	20%	-	-	-	20%	20%	25%	-
Дисфункция диэнцефально-подкорковых структур:
Отсутствует	20%	40%	23%	34%	-	20%	-	20%	-	25%	-	20%	-	25%
Умеренная	40%	40%	40%	40%	79%	64%	90%	80%	75%	50%	40%	40%	50%	25%
Выраженная	40%	20%	33%	22%	21%	14%	10%	-	25%	25%	60%	40%	50%	50%
Раздражение стволовых отделов:
Отсутствует	-	5%	11%	11%	29%	57%	45%	55%	-	-	40%	20%	-	50%
Умеренное	33%	50%	11%	56%	64%	43%	55%	45%	25%	75%	20%	40%	100%	50%
Выраженное	67%	45%	78%	33%	7%	-	-	-	75%	25%	40%	40%	-	-
Эпи-активность:
в фоновой записи	15%	-	33%	-	7%	7%	10%	-	-	-	-	-	50%	-
Порог судорожной готовности (реакция на гипервентиляцию):
Норма	17%	66%	33%	45%	75%	43%	10%	27%	-	75%	20%	20%	25%	25%
Умеренно снижен	50%	17%	22%	22%	35%	43%	35%	63%		25%	-	20%	-	50%
Резко снижен	33%	17%	45%	33%	50%	14%	55%	10%	100%	-	80%	60%	75%	25%

2 группа - дети с органическими поражениями нервной системы.

Положительное действие Элькара у детей этой группы также проявлялось в разных сферах и отмечалось с первой недели приема препарата. У больных с церебральным параличом повысилась толерантность к физическим нагрузкам с увеличением темповых и силовых характеристик движения, что облегчало ходьбу, пользование транспортом, удлиняло период двигательной активности. При продолжительном приеме Элькара устойчивость положительных изменений была выше, улучшались статические и динамические характеристики позы и ходьбы, координация движений, в том числе в речевой мускулатуре.

Положительные изменения отмечены и в нейросенсорных процессах. Так, улучшились исходно крайне низкая острота зрения у ребенка с атрофией дисков зрительных нервов (подтверждено при исследовании зрительных вызванных потенциалов) и слух у девочки с нейросенсорной тугоухостью (по данным аудиометрии, изменение снижения слуха с IV до II степени).

Действие Элькара на вегетативную регуляцию у больных с ДЦП проявилось улучшением показателей электрокардиограммы, трофического состояния кожи и репаративных процессов. Так, по ЭКГ-данным, на фоне приема Элькара в течение 1 мес улучшались процессы реполяризации в миокарде, уменьшалась выраженность вну-трижелудочковой блокады и аритмий. У 10 больных, получавших Элькар в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хирургиче-ского лечения, отмечено заметное улучшение трофики кожи и более благоприятное течение послеоперационного периода с уменьшением необходимости использования анальгетиков; облегчалась работа кишечника во время вынужденной иммобилизации и пребывания в гипсовых повязках; благополучно протекали раневые послеоперационные процессы. Отмечены позитивные изменения по данным функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ).

Положительные изменения в психическом развитии на фоне Элькара у этой группы детей были связаны с повышением устойчивости к нагрузкам. Снижение истощаемости способствовало увеличению интенсивности, осознанности и целенаправленности деятельности, облегчилась автоматизация навыков, уменьшилась патологическая эмоциональная сензитивность, улучшились самостоятельность и школьная успеваемость.

Улучшение ЭЭГ-картины на фоне Элькара у детей этой группы (табл. 3 и рис. 1) происходило за счет нормализации коркового элек-трогенеза (повышения амплитуды, улучшения зональных различий, увеличения индекса мощности биопотенциалов, сглаживания патологических и нейродинамических асимметрий), уменьшения иррита-тивных процессов подкоркового и стволового уровня. Особенно ярко это проявилось в реакции на гипервентиляцию значительным повышением порога судорожной готовности и редукцией эпилептических проявлений (вплоть до их исчезновения). Это позволило снизить дозы противосудорожных препаратов у детей с симптоматической эпилепсией, даже при грубых повреждениях мозга, в том числе c наличием ликвородинамического шунта и мальформаций (кисты).

3 группа - дети с диэнцефальной дисфункцией.

Диэнцефальные нарушения разной степени выраженности и в разных клинических вариантах имеют место практически у всех детей с последствиями перинатальных повреждений нервной системы, от первых месяцев жизни до завершения подросткового возраста. В нашем исследовании в этой группе большинство пациентов составили девушки-подростки с нарушением формирования менструального цикла и другими проявлениями гипоталамического синдрома пубертатного периода. Подход к терапии этих расстройств с позиций улучшения энергетических и нейродинамических процессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток удалось оптимизировать менструальную функцию без гормональных препаратов, а использование Элькара в комплексной терапии ускорило положительные изменения [3]. Улучшение отмечено и в регуляции сосудистого тонуса (в том числе при синдроме Рейно), существенно уменьшились явления метеопатии, головные боли напряжения и мигренозные приступы, нормализовался сон. В психическом реагировании отмечено повышение эмоциональной устойчивости (снизилась частота и интенсивность аффективных реакций, улучшился контроль за ними).

Рис. 1. Динамика интегрального ЭЭГ-показателя в группах при включении в терапию Элькара.

В литературе по применению препаратов карнитина в детском возрасте чаще сообщается об их эффективности при дефиците массы тела [5, 6, 9]. Показано, что у детей с ожирением также имеет место нарушение энергетического обмена [20]. Это дает основание для назначения энерготропных препаратов при хронических расстройствах питания. В наших исследованиях у пациентов с различными заболеваниями нервной системы и избыточной массой тела мы наблюдали отчетливый эффект Элькара по стабилизации и нормализации веса во всех возрастных группах, от младенцев до подростков с цереброэндокринным синдромом.

ЭЭГ-картина у больных этой группы (табл. 3, рис. 1) до лечения характеризовалась выраженными регуляторными нарушениями за счет снижения или усиления активирующих влияний ретикулярной формации и нарушений функционирования лимбико-ретикулярного комплекса, причем порог судорожной готовности был снижен у 85% пациентов. На фоне лечения Элькаром корковая деятельность улучшилась за счет нормализации регуляторных процессов и реакции активации. Раздражение диэнцефальных структур в фоновой ЭЭГ уменьшилось у подавляющего числа больных, а у 1/5 из них произошла нормализация. При гипервентиляции положительные изменения отмечены у всех больных: почти у 1/2 произошла нормализация показателей, у остальных уменьшилось раздражение мезо-ди-энцефальных структур, повысился порог судорожной готовности. Динамические исследования при длительном приеме Элькара показали дальнейшее улучшение ЭЭГ-параметров, возрастание устойчивости мозга к функциональным нагрузкам.

4-7 группы - дети с проблемами социальной адаптации вследствие расстройств эмоционально-волевой сферы, регуляции и поведения.

В лечении пациентов этих групп психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики, снотворные средства - производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты и пр.) мы не применяли и проводили комплексную патогенетическую терапию в соответствии с принципами, изложенными нами ранее [4]. На фоне лечения, включающего Элькар, позитивные изменения проявились в первую очередь в звене ведущего нарушения развития: уменьшились неврозоподобные, тревожно-фо-

бические и обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные проявления, психомоторная расторможенность, стереотипии и аффективные всплески. Все это способствовало улучшению качества деятельности, расширению и углублению контактов, более успешной социальной и школьной адаптации детей.

Особенности мозговых дисфункций в этих группах и их динамика на фоне лечения отражены в табл. 3, рис. 1. Так, ЭЭГ детей 4 группы (с неврозоподобными расстройствами) до лечения характеризовалась изменением коркового электрогенеза (снижение амплитудных показателей при близкой к нормальным значениям частоте биоэлектрической активности) и выраженным раздражением ба-зально-диэнцефальных отделов мозга. Регуляторные нарушения были умеренными и проявлялись неустойчивостью функциональной активности, снижением реакции активации и нейродинамическими асимметриями (грубыми более, чем у 1/2 детей, у остальных - умеренными). У 1/10 наблюдавшихся регистрировались типичные эпи-комплексы, у остальных пациентов - снижение порога судорожной готовности разной степени выраженности при гипервентиляции. На фоне лечения положительные изменения произошли у всех детей: нормализовался корковый электрогенез (за счет возрастания амплитуды биопотенциалов и индекса мощности), оптимизировались зональные различия, реакция активации и функциональная активность мозга, исчезли регуляторные нарушения. В фоновом состоянии эпиактивность не регистрировалась, значительно повысился порог судорожной готовности при гипервентиляции (более, чем у /4 пациентов до нормы). Однако, раздражение базально-диэнце-фальных отделов мозга сохранялось, улучшение этого показателя отмечено только у 1/5 больных.

ЭЭГ детей с гипердинамическим синдромом (5 группа) отличала значительная задержка формирования коркового электрогенеза при доминировании структур стволового уровня, снижение функциональной активности мозга (более характерное для левого полушария) и регуляторные нарушения (сглаженность реакции активации). В фоновой ЭЭГ определялось умеренное раздражение стволовых структур и грубая ирритация подкорковых образований. При гипервентиляции у всех детей регистрировалось снижение порога судорожной готовности. На фоне терапии отмечена отчетливая положительная динамика: появился основной корковый ритм, соответствующий возрастной норме (повысилась его амплитуда и индекс мощности, нормализовалась реакция активации), стали четкими зональные различия, уменьшилась выраженность патологических асимметрий. Ирритативные процессы полностью исчезли на стволовом уровне и существенно уменьшились на подкорковом. У всех детей значительно повысился порог судорожной готовности (у 3/4 из них -до нормы). Регуляторные нарушения редуцировались у большинства (3/4) пациентов.

У детей с аутистическими проявлениями (6 группа) проведение ЭЭГ-исследования было затруднено из-за специфики их реагирования на процедуру, в ряде случаев обследование удавалось только после определенного периода лечения. У всех пациентов показатели основного коркового ритма были близки к нормативным, почти у половины детей отмечено его ускоренное созревание (сверхорганизованная ЭЭГ). До лечения в этой группе выявлялись неустойчивость функциональной активности мозга, сглаженность зональных различий, экзальтация биоэлектрической активности, патологические асимметрии (почти в половине случаев грубые) и нейродинамические нарушения (в виде регионарных асинхроний). Регуляторные нарушения были в основном умеренными, реакция активации снижена; ирритативные процессы были более выражены

на диэнцефально-подкорковом уровне, менее - на стволовом. Эпилептическая активность не отмечалась, но у 4/5 пациентов при гипервентиляции регистрировалось резкое снижение порога судорожной готовности. На фоне лечения ЭЭГ-динамика была незначительной, вероятно, за счет разнонаправленных изменений по исследованным показателям. В частности, произошло некоторое усиление ирритации стволовых отделов мозга и повышение порога судорожной готовности.

ЭЭГ картина у детей с патохарактерологическими реакциями (7 группа) до лечения отличалась задержкой и нарушением коркового электрогенеза (снижение амплитуды и мощности), инверсией и сглаженностью зональных различий, неустойчивостью и снижением функциональной активности мозга. У всех детей обнаружена нейро-динамическая асимметрия, у 3/4 из них - снижение реакции активации. Выраженные регуляторные нарушения отмечены у 1/4 части детей, у остальных они были умеренными и легкими. Ирритация стволовых структур была умеренной, а диэнцефально-базальных - выраженной (в половине случаев грубой). В фоновой ЭЭГ у половины детей выявлены эпиподобные и эпилептические комплексы, а резкое снижение порога судорожной готовности при гипервентиляции обнаружено у 3/4 больных. На фоне лечения положительные изменения в созревании корковой ритмики отмечены у 3/4 детей (в том числе у половины достигнуто соответствие возрастной норме). У всех пациентов улучшились зональные различия, реакция активации, регуляция, сгладились нейродинамические асимметрии. Ирритативные процессы на стволовом уровне уменьшились (в половине случаев исчезли), но сохранялись на диэнцефально-подкорковом (хотя и стали менее грубыми). В фоновой ЭЭГ исчезли эпиподобные знаки, значительно повысился и нормализовался порог судорожной готовности, сохраняясь сниженным у 1/4 пациентов с выраженной резиду-ально-органической почвой и симптоматической эпилепсией.

Таким образом, клинические эффекты Элькара отмечены у детей с различными патологическими состояниями нервной системы, проявились в сенсорной, двигательной, вегетативной сферах и психическом реагировании. Позитивные изменения в нейрофизиологических данных произошли за счет улучшения коркового электрогенеза, функциональной активности мозга и ее регуляции, уменьшения выраженности ирритативных изменений в работе стволовых и подкорково-диэнцефальных структур, повышения порога судорожной готовности и редуцирования эпифеноменов. Степень выраженности и характер положительных ЭЭГ изменений в группах различались: яркие изменения произошли у младенцев, детей с органическим поражением нервной системы, гипердинамическим синдромом, патохарактерологическими реакциями. Умеренное улучшение, но равномерное по всем ЭЭГ-показателям, отмечено при диэнце-фальной дисфункции. Менее выраженные положительные сдвиги имели место в группах детей с неврозоподобной и аутистической симптоматикой.

Клинико-энцефалографические сопоставления показывают, что на фоне приема Элькара улучшаются нейродинамические процессы, их активация, переключаемость и регуляция. Эффективность небольших доз и быстрая позитивная реакция на терапию ведущего звена патологического синдрома позволяют предполагать нейромодулирующее действие препарата. Структурное сходство L-карнитина с γ-аминомасляной кислотой, возможно, обеспечивает взаимодействие препарата с ГАМК-ергическими рецепторами ствола мозга, что усиливает тормозные процессы и снижает степень ирритативных и судорожных проявлений. В редукции последних также может иметь значение участие карнитина в кетогенезе, а его метаболическое действие улучшает энергетический потенциал мозга в целом. Все это повышает устойчивость нейродинамических процессов и ведет к гармонизации нервно-психического развития (рис. 2).

Предложенный саногенетический механизм действия Элькара объясняет индивидуальный характер его эффектов, необходимость подбора доз, продолжительности лечения и частоты повторных курсов, учета применяемых лекарственных средств (в частности, карни-тиновая недостаточность может развиваться из-за связывания кар-нитина метаболитами антиконвульсантов, что наиболее характерно для производных вальпроевой кислоты) и потребностей организма в конкретный период жизни (нагрузки, заболевания, возрастные кризы и т.п.). Иными словами, в каждом случае терапевтическая тактика может опираться в большей степени на метаболически-заместительное или нейромодулирующее действие препарата. Так, даже при использовании средне-возрастных доз возможны реакции избыточной активации (у детей первого года жизни с повышенной возбудимостью, при гиперактивности, в периоды декомпенсаций, в том числе на фоне заболеваний). При тяжелых двигательных нарушениях и выраженной истощаемости, перед оперативными вмешательствами и в восстановительном периоде после них, при занятиях спортом требуются высокие дозы препарата. В наших исследованиях побочное и токсическое действие Элькара не обнаружено.

Рис. 2. Саногенетический механизм действия Элькара.

Выводы

1.  Элькар является препаратом системного действия с положительным влиянием на основные звенья патогенеза нарушений нервно-психического развития детей разного возраста с последствиями ранних поражений мозга. Повышение устойчивости нейро-динамических процессов, их энергообеспечения и улучшение регуляции проявляется, в первую очередь, в звене ведущего нарушения развития.

2.  В тактике назначения Элькара высокие дозы (максимальные возрастные) показаны при больших физических нагрузках, тяжелых органических поражениях нервной системы, болезнях энергетического обмена, в экстремальных ситуациях; средние и малые дозы - в поддерживающих и профилактических целях, малые - на начальных этапах лечения детей с ирритативным характером деятельности нервной системы. Целесообразно включать Элькар в комплексное лечение судорожных состояний, особенно при использовании вальпроатов.

3. Длительное лечение препаратом Элькар повышает эффективность терапии и устойчивость результатов.

4.  Удачное сочетание метаболических и нейромодулирующих свойств, высокая эффективность и безопасность, удобство дозирования позволяют рекомендовать Элькар к широкому применению у детей разного возраста.

Литература
1. Dunajkin M.L. The common basis in the disorders structure of mental development in different forms of cerebral palsy. Brain Development 1998; 20(6): 405-6.
2. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Особенности нервно-психического развития детей первого года жизни с нарушениями сна. Вестник практической неврологии 1999;. 5: 71-2.
3. Брин И.Л., Дунайкин М.Л. Особенности нервно-психического развития девушек-подростков с нарушением менструального цикла и патогенетические подходы к терапии. Вестник практической неврологии 2003; 7:71-4.
4.  Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Патогенетические подходы к медикаментозной терапии нарушений развития детей с перинатальными поражениями нервной системы. II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2003; 164-5.
5. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозлиян Е.В. Использование препарата Элькар (L-карнитин) в педиатрии. Terra Medica 2001; 4:42-3.
6. Ледяев М.Я., Гавриков Л.К., Заячникова Т.Е., Ергиева С.И. Общие вопросы неонатологии и перинатологии: учебное пособие. Волгоград: ВолГМУ, 2003; 56.
7. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лечение постгипоксической кардиопатии у новорожденных на втором этапе выхаживания. Педиатрическая фармакология 2003; 1(3): 57-9.
8.  Буслаева Г.Н., Першина Г.Д., Донин И.М. Эффективность метаболического препарата Элькар при гипоксически-ишемических поражениях ЦНС у новорожденных. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004; 639.
9. Николаева Е.А., Семячкина А.Н., Воздвиженская Е.С. и др. Коррекция недостаточности кар-нитина у детей с наследственными заболеваниями обмена веществ. Педиатрическая фармакология 2003; 1(4): 1-4.
10. Семячкина А.Н., Николаева Е.А., Семячкина С.В. и др. Медикаментозная коррекция нарушений биоэнергетики у больных с моногенными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса). Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 41-4.
11. Харабадзе М.Н., Улас В.Ю., Добрынина Э.В. и др. Фармакологическая коррекция мито-хондриальных нарушений при синдроме Ретта у детей. Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 45-9.
12. Яблонская М.И., Новиков П.В., Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Медикаментозная коррекция нарушений клеточной биоэнергетики у детей с наследственными неэндокринными синдромами, сопровождающимися задержкой роста. Педиатрическая фармакология 2003; 1 (3): 44-9.
13.  Пивоварова А.М., Сухоруков В.С., Белоусова Е.Д. и др. Митохондриальные нарушения при эпилепсии у детей. II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2003; 169.
14. Сухоруков В.С., Дорофеева М.Ю., Пивоварова А.М. и др. Митохондриальная недостаточность и эффективность энерготропной терапии у детей с туберозным склерозом. I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002; 480-1.
15.  Белоусова И.С., Вишневский Е.Л., Сухоруков В.С., Шабельникова Е.И. Обоснование и эффективность применения L-карнитина в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем. Российский Вестник перинатологии и педиатрии 2004; 1: 51-5.
16.  Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: МГУ, 1986; 92.
17.  Морозова Е.И. Патопсихологическое исследование детей от 1 года до 5 лет. Практикум по патопсихологии. Под ред. Б.В.Зейгарник, В.В.Николаевой, В.В.Лебединского. М.: МГУ, 1987; 115-36.
18. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 2000; 512.
19.  Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. СПб., 1998; 168.
20.  Гришкевич Н.Ю., Манчук В.Т., Савченко А.А. Особенности метаболизма и морфологического состава лимфоцитов крови у детей с ожирением. I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002; 16.

Элькар -