Опубликовано в журнале:
«МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК»; № 9, 2013; стр. 15.

Терапия и профилактика пограничных психических расстройств в кардиологии

В.Э. Медведев

Регулярная психотерапия необходима
Данные эпидемиологических и клинических исследований не оставляют сомнений в высокой распространенности тревожных и депрессивных расстройств среди больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более того, в последние десятилетия в ряде публикаций приводятся свидетельства положительного влияния на течение и прогноз ССЗ своевременно начатого лечения сопутствующих психопатологических расстройств. У пациентов с ССЗ регулярная психотерапия и прием адекватной психофармакотерапии в профилактических целях в течение 0,5— 1,5 года снижает частоту обострений ССЗ, а также частоту обращаемости к кардиологам по поводу не обусловленной соматическими факторами соматоформной симптоматики (сенсопатий, кардиалгий, цефалгий, панических атак, «предобморочных» состояний, синдрома гипервентиляции, астений и т.п.).

Таким образом, эффективная и своевременно начатая терапия психопатологических расстройств у пациентов с ССЗ может считаться неотъемлемой частью современного комплексного подхода к лечению указанной патологии. При этом в клинической практике используются все группы психотропных препаратов и различные методы психотерапии. Однако особенности динамики психосоматических ССЗ диктуют и своеобразие терапевтического вмешательства: у пациентов с психопатологическими расстройствами на фоне базовой соматотропной терапии необходимо присоединение психотропных средств (анксиолитиков, антидепрессантов, антипсихотиков, снотворных, ноотропов), опосредованно стабилизирующих физиологические показатели. Кроме того, при назначении психотропных средств необходимо учитывать такие требования, как минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с кардиотропными и вазоактивными препаратами, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы или минимальная потребность в ее титрации). Наконец, к основным затруднениям при назначении психотропной терапии в общей медицине относятся стигматизация больных и противоречивость представлений о возможности назначения психотропных препаратов врачом-непсихиатром.

Столь широкий спектр проблем и требований к лекарственным средствам определяет актуальность постоянного поиска оптимальных препаратов для купирования (и тем более профилактики) психических расстройств в условиях кардиологического стационара. В этой связи перспективным представляется возможность использования нового поколения ноотропных лекарственных средств—нейропротекторов, обладающих широким спектром психофармакотерапевтической активности, включающих не только прямое активирующее действие на когнитивные функции (обучение, память, умственную деятельность и т.д.), но и анксиолитический, антиастенический, тимолептический, стимулирующий и другие эффекты. Ноотропные препараты уже применяют для лечения соматогений, астенических депрессий, астенических и гиперсомнических состояний, а также для купирования и профилактики кардионевротического и астеноневротического симптомокомплексов.

Нейропротектор широкого спектра действия
Одним из нейропротекторов широкого спектра действия является Пантогам актив—рацемическая модификация гомопантотеновой кислоты. Препарат обладает ноотропным и противосудорожным эффектами, повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность. Кроме того, в клинических исследованиях установлено, что Пантогам актив способствует редукции таких психопатологических симптомов, как астения, гипотимия, тревога, соматовегетативные расстройства.

Данные клинических исследований свидетельствуют о возможности применения Пантогама актив для эффективного купирования и профилактики тревожных и депрессивных, астенических расстройств невротического уровня при ССЗ и симптомов нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии (кардионевроз). Купирующий эффект Пантогама актив реализуется в диапазоне доз от 1,2 г/сут до 2,4 г/сут. В течение 6-недельного курса терапии доля пациентов-респондеров (снижение выраженности психопатологической симптоматики более 50% по психометрическим шкалам) достигает 71% (Медведев В.Э., Епифанов А.В., 2010—2012).

Эффективная и своевременно начатая терапия психопатологических расстройств у пациентов с ССЗ может считаться неотъемлемой частью современного комплексного подхода к лечению указанной патологии

Детальный анализ выраженности изменений отдельных психопатологических синдромов, верифицируемых с помощью шкал, позволяет выделить следующие характеристики терапевтической активности Пантогама актив. Уже с конца первой недели терапии начинают нивелироваться трудности засыпания, кошмарные сновидения, психалгии и сенсопатии (конверсионные, соматоформные проявления, вегетативная лабильность).

Анксиолитическое действие препарата разворачивается к 3 неделе терапии: снижается раздражительность, выраженность ситуационно провоцированных страхов и тревожных опасений, направленных в будущее.

Значимая положительная динамика астенических расстройств, нарушений памяти и концентрации внимания регистрируется позже — к 6-й неделе лечения: постепенно уменьшаются проявления физической слабости, утомляемости, улучшается память и концентрация внимания. При этом регистрируется мягкое активирующее действие препарата.

Профилактический эффект Пантогама актив отмечается при терапии пациентов, перенесших острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, приступ нестабильной стенокардии). Препарат эффективно предупреждает развитие часто отмечающихся после ОКС нозогенных и/или постинфарктных депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.

Максимальная эффективная доза препарата в периоде интенсивной терапии — 1,2 г/сут.

На фоне профилактического приема Пантогама актив у больных не отмечается статистически значимого изменения показателей по шкале HARS, в то время как в группе сравнения к 6-й неделе наблюдения (8-я неделя после ОКС, когда решается вопрос о дальнейшей трудоспособности и выходе на работу больного) регистрируется достоверное увеличение среднего балла по HARS, свидетельствующее об ухудшении состояния пациентов (Медведев В.Э., Епифанов А.В., 2012).

В целом переносимость Пантогама актив можно признать хорошей. Связанных с препаратом нежелательных явлений, служащих причиной преждевременного прекращения терапии у больных с ССЗ, в исследованиях не отмечается. Кроме того, у больных изученной выборки не возникает появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад. Не обнаружено влияния на показатели крови. Среди наиболее распространенных нежелательных явлений, развивающихся на фоне приема комплексной терапии кардиотропными препаратами и Пантогамом актив, — тошнота и эпигастриалгии (по 6,6%), головокружение, повышение АД, трудности засыпания, раздражительность (по 1,6%). Все побочные эффекты фиксируются на начальных этапах терапии (в период наращивания дозы) — 1—3 неделе и носят транзиторный и дозозависимый характер. Кроме того, важно отметить, что в сравнительных исследованиях нежелательные явления отмечаются в группе больных, принимающих Пантогам актив, реже, чем в группе сравнения (16,4 и 25% больных соответственно). Более того, частота встречаемости сердечно-сосудистых побочных эффектов, общих для всех групп, больше в группах сравнения. Отмена Пантогама актив не сопровождается развитием признаков синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги).

Таким образом, в результате целого ряда исследований получены доказательства эффективности и безопасности как купирующей, так и профилактической терапии депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств нейропротектором широкого спектра действия Пантогамом актив (в средней дозе 1,8 г/сут и 1,2 г/сут соответственно) у больных с ССЗ.