Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.09 - педиатрия
Волгоград 2007г.Оптимизация профилактики, диагностики и лечения первой степени артериальной гипертензии у детей подросткового возраста
ЖУКОВ БОРИС ИВАНОВИЧ
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Настаушева Татьяна Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич
Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский центр профилактической медицины»
Защита состоялась 25 октября 2007 г. на заседании диссертационного совета К 208.008.01. при ГОУ ВПО « Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ » по адресу 400131 г . Волгоград , площадь Павших борцов,1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Массовые исследования уровня артериального давления в детской по- пуляции подтверждают относительно высокую частоту встречаемости арте- риальной гипертензии (АГ) среди детей и подростков (от 2% до 18%) (Алек- сандров А.А., 1991, Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ла- донкина Е.В., 2002, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004, Леонтьева И.В., 2006).Внедрение в педиатрическую практику обязательного измерения арте- риального давления у детей на каждом приеме и оценки, в соответствии с нормативными величинами, выявило бессимптомно протекающую артери- альную гипертензию, а так же показало, что повышенное АД у подростков встречается значительно чаще, чем предполагалось (Александров А.А., 1997, Александров А.А., Розанов В.Б., 1998, Звездина И.В., 1998, Агапитов Л.И., Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., 2001, Леонтьева И.В., 2002, Базина И.Б., 2002, Барт Б.Я., Белевская В.Ф., 2003, Емельянчик Е.Ю., 2003).
Артериальная гипертензия остается одним из важнейших модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, АГ подвержен приблизительно 1 миллиард людей во всем мире. У подростков артериальная гипертензия считается предиктором гипертонической болезни во взрослой жизни, фактором риска развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, сердечной недостаточности, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности взрослого населения. Поэтому особо важное значение имеет своевременное выявление и адекватное лечение АГ у подростков.
Артериальное давление у детей и подростков имеет высокую индивидуальную (в течение суток) и внутрипопуляционную вариабельность (Студеникин М.Я., 1983, Lombardi N.A. et al., 1994, Ледяев М.Я., 1999, Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2002). Это затрудняет, как диагностику, так и выработку тактики лечения ар- териальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания.
Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики АГ у подростков и контроля за терапией является амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием носимых портативных АД-мониторов (Soergel M.S. et al., 1997, Ледяев М.Я., 1998, Ледяев М.Я., Петров В.И., 2000, Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Моисеева В.С., 1999, Автандилов А.Г., Александров,А.А., Кисляк О.А. и др., 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006).
Показаниями к фармакотерапии АГ служат стабилизация повышенного артериального давления, отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии, прогрессирование заболевания, поражение органов мишеней. В настоящее время антигипертензивные препараты (адренергические средства, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, антагонисты ионов кальция и др.) широко применяются в терапевтической практике для лечения артериальной гипер- тензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений мозгового кро- вообращения, хронических диффузных заболеваний печени (Агеев Ф.Т., Константинова Е.В., Овчинников А.Г., 1999, Ахметова Б.Х., Ахметов Р.Т., Голубкова В.Н. и др., 2001, Бартиева Д.М., Подзолков В.И., Маколкин В.И., 2003, Батищева Г.А., Чернов Ю.Н., Митичкин А.В., 2003). Однако остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с лабильной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией первой степени.
Синтез и внедрение в клиническую практику фармакологических препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза артериальной гипертензии, предоставили возможность патогенетической коррекции повышенного артериального давления, что способствует обратному развитию адаптивно-структурных изменений резистивных сосудов в период становления и стабилизации артериальной гипертензии у подростков.
Цель исследования: улучшение качества диагностики, лечения и профилактики первой степени артериальной гипертензии у подростков на основе оценки особенностей суточного профиля АД и артериолярного тонуса.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1.Оценить суточный профиль артериального давления при 24-часовом мониторировании артериального давления у подростков с первой степенью артериальной гипертензии.
2.Провести сравнительный анализ значимости СМАД и случайного измерения АД в диагностике первой степени артериальной гипертензии у подростков.
3.Изучить суточный профиль артериолярного тонуса у подростков с нормальным артериальным давлением и с первой степенью артериальной гипертензии.
4.Оценить терапевтический эффект дибикора и его влияние на качество жизни подростков с первой степенью артериальной гипертензии.Научная новизна.
Оценка суточного профиля артериального давления с использованием СМАД является важным этапом диагностики артериальной гипертензии и оценки эффективности терапии у подростков.Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики и эффективности терапии первой степени АГ у подростков, с учетом влияния на суточный профиль артериального давления и суточный профиль артериолярного тонуса.
Впервые предложено определение величины и суточного профиля артериолярного тонуса во время проведения СМАД методом анализа кривых осциллометрических амплитуд «колокола».
Впервые изучены фармакодинамические эффекты дибикора у подростков с первой степенью артериальной гипертензии, включая влияние на 24-часовой ритм АД, артериолярного тонуса и на уровень тревожности.
Установлено, что препаратом выбора для лечения первой степени артериальной гипертензии у подростков является дибикор, который не только улучшает суточный профиль АД у пациентов с любым неблагоприятным типом суточного ритма АД, но и снижает уровень реактивной тревожности, не вызывая побочных эффектов, хорошо переносится больными, что позволит широко использовать его в кардиологии для лечения первой степени АГ у подростков.
Таким образом, новизна исследования заключается в комплексной оценке суточного профиля АД и артериолярного тонуса, оценке эффективности терапии первой степени артериальной гипертензии препаратом дибикор с учетом изменений гемодинамики, суточного профиля АД, артериолярного тонуса и клинических проявлений у подростков.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.
1. Предложен метод оценки величины и суточного профиля артериолярного тонуса одномоментно с проведением СМАД.
2. В результате проведенных исследований получены диагностические общеклинические и гемодинамические критерии эффективности применения дибикора для рационального лечения первой степени артериальной гипертензии у подростков.
3. Выявлены характерные изменения суточного профиля артериолярного тонуса в связи с отклонениями параметров суточного мониторирования артериального давления у подростков с первой степенью артериальной гипертензии.
4. Определены критерии для адекватной терапии в плане восстановления нарушений суточного профиля АД и суточного профиля артериолярного тонуса.Полученные результаты о фармакодинамических эффектах дибикора, критериях прогнозирования гипотензивного действия препарата у подростков с первой степенью артериальной гипертензии используются в работе клиник г.Волгограда (детская городская клиническая больница №8, Николаевская детская больница, клиническая железнодорожная больница г.Волгоград).
Положения, выносимые на защиту.
1. Определение суточного профиля артериолярного тонуса с использованием СМАД является новым эффективным и безопасным методом оценки гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией.
2. Дибикор является препаратом, обладающим гипотензивным действием, улучшающим суточный профиль артериального давления, нормализующим основные показатели центральной и периферической гемодинамики и не имеющим побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора для лечения первой степени артериальной гипертензии у подростков.
3. Гемодинамической основой гипотензивного действия дибикора при курсовом лечении является уменьшение артериолярного тонуса и нормализация суточного профиля артериолярного тонуса.Апробация работы.
По результатам исследований опубликовано 10 работ.Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на V Российском Конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), XIV Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск 2007), региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области «Клиниче ские аспекты медицины» (2006, 2007).
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 99 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем материала и методы исследования.
В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней (зав. кафедрой профессор М.Я.Ледяев) в период с 2004 по 2007 год. Общее число обследованных детей – 236, из них с жалобами на повышение артериального давления составили 206 человек и 30 подростков с нормальным АД, которые рассматривались в качестве группы сравнения при изучении суточного профиля артериолярного тонуса.Группу сравнения составили дети I-II групп здоровья в соответствии с «Алгоритмом определения групп здоровья у детей…» (Приказ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»): в том числе 15 девочек, 15 мальчиков, средний возраст 14,6 лет, рост 165,7 см, вес 54,6 кг. Все подростки были без жалоб, без хронических заболеваний, без указаний в анамнезе на колебания артериального давления (по результатам случайных измерений АД в пределах 5-90 процентиля для соответствующего пола, возраста, роста по номограммам).
Первоначальным критерием отбора пациентов с АГ был средний уровень артериального давления, зарегистрированный на трех различных приемах у врача. Артериальное давление измерялось аускультативным методом по Н.С.Короткову с помощью сфигмоманометра (анероидного) и фонендоскопа. Манжетку подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ребенка. К группе пациентов с артериальной гипертензией первой степени относили подростков с величиной САД и/или ДАД равной или превышающей значение 95 процентиля не более чем на 10 мм рт.ст. для соответствующего пола, возраста и роста. Использовались таблицы и номограммы процентильного распределения уровня АД в зависимости от пола, возраста и роста в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и про- филактике АГ у детей и подростков (Москва, 2003).
По результатам проведенного обследования, среди 206 подростков с жалобами на повышение АД, были выделены три группы пациентов: с нормальным АД (20 подростков), с АГ 2 степени (16 подростков) и АГ 1 степени (170 подростков). В дальнейшем, мы наблюдали только пациентов с первой степенью АГ.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) было проведено всем пациентам с первой степенью АГ. Мы использовали переносные портативные мониторы: ABPM-04 фирмы «MEDITECH» (Венгрия), зарегистрированных в МЗМП РФ за № 95/192 и мониторы давления МнСДП- 2 и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрированные в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02.
План измерения включал регистрацию систолического (САД), диастолического (ДАД) давления и частоты пульса в дневное время (6.00-24.00) каждые 15 минут и в ночное время (24.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени - ИВ), суточные индексы (СИ). Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, для дневного и ночного периодов. Определение тонуса артериол проводили по методу, предложенному профессором Е.И.Волчанским (1985) на основе тетраполярной реовазографии с использованием компьютерного реографа «РЕО-СПЕКТР» (г. Иваново) путем вычисления модуля упругости по отношению прироста объема (δV) к величине пульсового прироста давления (δP) в артериолах.
Расчет и оценку суточного профиля артериолярного тонуса проводили с использованием мониторов давления МнСДП-2 и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), которые позволяют регистрировать осциллограммы во время измерения АД и на основе специальных алгоритмов анализировать формы осциллометрических амплитуд («колокола») с дальнейшим расчетом артериолярного тонуса (АТсмад).
Оценка качества жизни подростков на фоне терапии проводилась с использованием шкалы самооценки Спилбергера и Ханина.
С целью исключения симптоматической артериальной гипертензии проводилось тщательное изучение анамнеза, клинических и лабораторных данных, включая микроскопическое и бактериологическое исследование мoчевого осадка, определение осмотической плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, суточной экскреции белка с мочой. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, по показаниям - экскреторная урография, радиоизотопная ренография, почечная ангиография. Исследовалась толерантность к глюкозе, содержание электролитов в крови, экскреция 17-кетостероидов с мочой, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, надпочечников, определялся уровень тиреоидных гормонов, по показаниям - АКТГ и кортизола в сыворотке крови.
С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях всем детям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, офтальмоскопия. У детей с первой степень АГ поражения органов мишеней не выявлено.
Для статистического анализа результатов исследования использовались стандартные статистические программы «MS Excel», «STATISTICA». Для графического анализа результатов исследования использовали приложение «MS Excel».
Суточный профиль АД у подростков с первой степенью артериальной гипертензии
Всем 170 подросткам с первой степенью АГ было проведено СМАД. В результате проведенного обследования, группу подростков с артериальной гипертензией, подтвержденной по данным СМАД, составили 40 девочек и 60 мальчиков в возрасте от 13 до 16 лет. Средний возраст 14,4 года. Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет, в среднем 1,7 года. У подавляющего большинства больных присутствовали факторы риска развития гипертонической болезни. Все дети были без признаков экзогенно - конституционального ожирения. Таким образом, только у 58% подростков, которым на основании случайного измерения АД на приеме у педиатра была выставлена артериальная гипертензия первой степени в соответствии с «Рекомендациями…» (Москва, 2003г) диагноз был подтвержден после проведения СМАД.
У подростков обоего пола с артериальной гипертензией первой степени среднее суточное, дневное и ночное систолическое артериальное давление достоверно превышало аналогичные показатели группы сравнения у мальчиков соответственно на 13,8%, 11,4%, 19,4%, а у девочек на 23%, 20,7% и 25% соответственно. Средние суточные, дневные и ночные значения диастолического АД и ЧСС не различались (Таблицы 1 и 2).
У 58,3% мальчиков и 72,5% девочек с артериальной гипертензией первой степени, в среднем, отмечалось недостаточное ночное снижение систолического АД в ночное время: суточный индекс был равен 7,8% и 8,2% соответственно ("non-dippers"). В то же время, 33% мальчиков-подростков и 27,5% девочек с АГ имели "нормальный" профиль систолического артериального давления, а 8,7% мальчиков имели избыточное ночное снижение САД. Группа мальчиков с артериальной гипертензией состояла из 68,3% «non-dippers», 31,7% «dippers» (по ДАД). Группа девочек-подростков с артериальной гипертензией состояла (по ДАД) из 72,5% «non-dippers», 27,5% «dippers».
Таблица 1
Параметры СМАД у подростков группы сравнения
*- достоверные отличия по сравнению с девочками, p<0,05
Время Параметры Мальчики n=15 М±σ Девочки n=15 М±σ Среднесуточные показатели САД 115,3±13,3* 105,8±12,8 ДАД 61,5±11,2 60±11,1 ЧСС 70±15,6 75±14,9 СИ САД 12,5±5,3 13,1±4,6 СИ ДАД 17,8±9,1 16,2±8,8 Среднедневные показатели САД 119,8±12,3* 109±12,3 ДАД 67,7±9,9 63±10,3 ЧСС 77,5±12,7 79±14,2 Средненочные показатели САД 102,4±11,4 96,8±10,3 ДАД 58,2±8,1 50,7±7,3 ЧСС 62,8±8,7 63,3±10,9 Таблица 2
Параметры СМАД у подростков с первой степенью артериальной гипертензии
*- достоверные отличия от группы сравнения с p<0,05
Время Параметры Мальчики n=60 M±σ Девочки n=40 M±σ Среднесуточные показатели САД 131,2±16,2* 130,6±17,8* ДАД 64,1±11,5 65,5±12,3 ЧСС 74,4±12,8 81,9±20,8 СИ САД 7,8±5 8,2±4 СИ ДАД 14,4±9,1 15,1±7,8 Среднедневные показатели САД 133,4±13,8* 131,6±14,5* ДАД 65±10,1 68,8±11,3 ЧСС 78±16,3 89±19,2 Средненочные показатели САД 122,3±15,2* 121,6±16,1* ДАД 57±12,6 58,6±9,6 ЧСС 63,2±14 65,1±12,8 Комплексная оценка гемодинамики у подростков с АГ первой степени
Проведенные исследования показали, что у детей с артериальной гипертензией первой степени основные параметры гемодинамики не отличались от таковых значений в группе сравнения. Лишь тонусы артериол, рассчитанные по методике Волчанского Е.И. (АТ) и по данным СМАД (АТсмад) были достоверно выше, чем у детей из группы сравнения. Так, АТ у мальчиков с АГ первой степени был на 42,5%, а у девочек на 51,7% больше, чем в группе сравнения. АТсмад у мальчиков с АГ первой степени был на 60%, а у девочек с АГ первой степени на 80% больше, чем в группе сравнения.Корреляционный анализ (парная линейная корреляция, р<0,05) выявил высокую прямую корреляционную зависимость величины артериолярного тонуса, рассчитанного при проведении реовазографии с артериолярным тонусом, измеренным во время проведения СМАД (+0,72, +0,68). Эта зависимость наблюдалась как у подростков в группе сравнения, так и у подростков с АГ первой степени, что позволяет предложить использование этого способа для комплексной оценки гемодинамики у подростков.
Оценка суточного профиля артериолярного тонуса у подростков
Тонус артериол оценивался при анализе осциллограмм каждые 2 часа в течение суток, таким образом, мы получили у каждого пациента 12 значений артериолярного тонуса (АТсмад), которые позволили нам рассчитать средние значения этого показателя и проанализировать изменения артериолярного тонуса в течение суток с помощью полиномиального анализа (полином 6-ой степени) (Рисунки 1 и 2).
Проведенный анализ показал, что у подростков группы сравнения отмечается «двухфазный» ритм артериолярного тонуса с максимальными значениями в 10-12 и 20 часов и минимальным значением в 2 часа ночи. Мы не обнаружили гендерных различий этого параметра.
У подростков с АГ первой степени отмечались достоверно более высокие значения АТсмад, чем у подростков с нормальным АД как в дневное (66,95±6,1 против 40,46±5,5 ед.), так и в ночное время (61,1±8,5 против 28,17±6,28 ед). Мы рассчитали степень ночного снижения артериолярного тонуса у подростков с нормальным артериальным давлением и АГ первой степени (Таблица 3). Полученные данные показали, что у подростков с нормальным АД в ночные часы наблюдается снижение тонуса артериол АТсмад на 30%, в то время как у подростков с АГ снижение АТсмад происходит лишь на 8,7%. Таким образом, у подростков с АГ первой степени суточный ритм АТсмад отличался от такового в группе сравнения более высокими значениями тонуса и отсутствием «двухфазного» ритма, т.е недостаточным ночным снижением тонуса артериол.
Таблица 3
Средние значения артериолярного тонуса в дневное и ночное время у подростков (ЕД., М±σ)
* достоверное отличие от группы с нормальным АД, p<0,05
Параметры Нормальное АД АГ АТсмад День 40,46±5,5 66,95±6,1* АТсмад Ночь 28,17±6,28 61,1±8,5* Ночное снижение 30% 8,7% Эффективность применения дибикора у детей подросткового возраста с первой степенью артериальной гипертензии
Препарат Дибикор®, Dibicor относится к фармакологической группе метаболических препаратов. Номер регистрации: ГР: № 001698/01-2003, 13.01.2003 от ЦНКБ ФГУП (Россия) ООО «ПИК-ФАРМА» (Россия). Действующее вещество - таурин (Taurine).
Таурин является нейроактивной аминокислотой, которая рассматривается как нейромодулятор (Петров В.И., Эрдни-Горяева Н.М., 1987, Huxtable R. 1989, 1992, Kinoshita Y., Yokota A., 1997, Suzuki M. et al., 1997). Таурин становится сегодня одним из наиболее перспективных препаратов для комплексной терапии гипертонической болезни (Петров В.И., Недогода С.В., 1990, Петров В.И., 1992, Чазов Е.И. и др., 1975, Фролов М.Ю., 1994). Однако его гемодинамические эффекты, влияние на суточный ритм АД, изучены недостаточно, а накопленный опыт его клинического применения, особенно в педиатрии, пока невелик.Группу подростков у которых изучались гемодинамические эффекты (через 2 и 4 недели) монотерапии дибикором в дозе 750 мг/сутки (13 ± 0,5 мг/кгхсут) составили 20 пациентов (12 мальчиков и 8 девочек с первой степенью АГ. Средний возраст 14,3 ± 0,4 года), давность заболевания от 2 до 3 лет.
Проведенный анализ результатов СМАД, показал, что на фоне терапии дибикором через 4 недели лечения достоверно снижалось среднее суточное САД на 8%, причем более выражено было снижение среднего ночного САД - на 8,5%, чем среднего дневного САД – на 6% (таблица 4).
Средние значения диастолического АД (суточного, дневного и ночного) на фоне терапии дибикором имели тенденцию к уменьшению, но эти изменения были недостоверны. Через 2 недели терапии дибикором нормализо- вался индекс времени для САД. Таким образом, уменьшилась систолическая нагрузка давлением. Наиболее важным является нормализация суточного профиля артериального давления. Если до начала лечения подростки были отнесены к группе “non-dipper” по величине суточного индекса (СИ=5,9%), то уже через 2 недели терапии дибикором, степень ночного снижения АД превысила 10% для систолического АД.
Под влиянием терапии дибикором наблюдалось снижение вариабельности АД. Коэффициент вариации для САД уменьшился через 2 недели лечения на 27,7% по сравнению с исходным значением.
Гемодинамической основой снижения АД было уменьшение АТ на 31% и АТсмад на 22%, наблюдаемое уже через 2 недели терапии. Через 4 недели терапии дибикором АТ уменьшился на 44%, АТсмад уменьшился на 29% по сравнению с исходными параметрами (таблица 5). Проводимая тера- пия не только уменьшила величину артериолярного тонуса (АТсмад), но и нормализовала суточный профиль АТсмад, который приобрел «двухфазный» вид, аналогичный профилю АТсмад подростков из группы сравнения.
Таблица 4
Влияние терапии дибикором на АД при проведении СМАД у подростков с первой степенью АГ (n=20, М±σ)
* достоверные различия с p<0,05
Параметры САД сут САД день САД ночь ДАД сут ДАД день ДАД ночь До лечения 131,5±15,2 135,3±13,6 122,5±16,4 65,2±8,43 69,7±9,8 61,3±10,6 2 нед. 127,2±13,2 131,1±15,1 119,3±12,6 61,3±9,34 63,8±8,2 59,1 ±9,5 4 нед. 121 ±14,3* 127,2 ±15,3* 112,2 ±12,2* 60,17 ±8,34 62,9 ±10,2 57,3 ±7,2 Таблица 5
Динамика артериолярного тонуса у подростков с первой степенью АГ на фоне терапии дибикором (n=20, М±σ)
* - достоверно с p<0,05
Параметры АТ (ед.) АТсмад (ед.) До лечения 2131,84±381,36 65,2±16,2 2 нед. 1468,69±335,7* 50,8±15,7* 4 нед. 1190,12±312,2* 46,2±13,8* Влияние терапии дибикором на уровень тревожности подростков с первой степенью артериальной гипертензии.
Через две недели терапии уровень реактивной тревожности уменьшил- ся в среднем на 23% от исходного значения и сохранялся на этом уровне до окончания терапии. Уровень личностной тревожности (по шкале Спилберге- ра) не изменился на протяжении всего курса фармакотерапии (Таблица 6).Таблица 6
Влияние монотерапии дибикором на уровень тревожности подростков с АГ первой степени (по шкале Спилбергера, n=20, М±σ)
* достоверное различие с показателем до лечения с p<0,05
Параметры Недели терапии До лечения 2 нед. 4 нед. Личностная тревожность 44,2±9,1 43,67±9,7 44,46±9,6 Реактивная тревожность 44,2±7,5 34±6,35* 32,53±6,4* Рис. 1
Суточный профиль АТсмад у мальчиков
Рис. 2
Суточный профиль АТсмад у девочек
Выводы
1. Оценка АД в соответствии алгоритмом диагностики АГ выявила первую степень артериальной гипертензии у 82,5% подростков с повышенным АД. Однако, проведение суточного мониторирования артериального давления подтвердило диагноз АГ первой степени лишь у 58% подростков. Таким образом, для оптимизации диагностики, терапии и дальнейшей профилактики АГ всем детям с жалобами на повышенное АД целесообразно проводить 24-часовое мониторирование артериального давления.
2. В нашем исследовании у подростков с артериальной гипертензией первой степени выявлено не только повышение среднего суточного САД, но и нарушение суточного профиля артериального давления, характеризующегося недостаточным ночным снижением САД (СИ=7,8% у мальчиков и СИ=8,2% у девочек).
3. У подростков с АГ первой степени повышенное артериальное давление определяется, главным образом, высоким тонусом артериол. Так, у мальчиков с АГ первой степени артериолярный тонус был на 42,5%, а у девочек на 51,7% больше, чем в группе сравнения.
4. Артериолярный тонус, рассчитанный во время проведения СМАД - АТсмад у мальчиков с АГ первой степени был на 60%, а у девочек с АГ первой степени на 80% больше, чем в группе сравнения. Обнаружено, что существует высокая степень корреляции между величинами артериолярного тонуса, рассчитанными по данным реовазографии и во время проведения СМАД (+0,72), что позволяет предложить использование этого способа для комплексной оценки гемодинамики у подростков.
5. У подростков с нормальным артериальным давлением наблюдается «двухфазный» ритм артериолярного тонуса в течение суток с максимальными значениями с 10 до 12 часов и в 20 часов и минимальным значением в 2 часа ночи. Среднее снижение АТсмад в ночное время составляет 30%. Эта закономерность не имеет гендерных различий.
6. У подростков с АГ первой степени суточный ритм артериолярного тонуса характеризуется более высокими значениями тонуса и отсутствием «двухфазного» ритма. Среднее ночное снижение АТсмад составляет 8,7%.
7. Четырехнедельная терапия дибикором в дозе 750 мг в сутки внутрь в три приема привела к снижению АД в течение суток, нормализации суточного профиля АД, уменьшению гипертонической нагрузки САД по данным СМАД.
8. Гемодинамической основой гипотензивного действия дибикора было уменьшение тонуса артериол (АТ на 31% и АТсмад на 22%), наблюдаемое через 2 недели терапии, а так же нормализация суточного профиля АТсмад.
9. Применение дибикора для лечения артериальной гипертензии первой степени у подростков приводит к улучшению качества жизни пациентов, снижая уровень реактивной тревожности.
Практические рекомендации:
1. Для уточнения диагноза и оптимизации профилактики АГ у подростков необходимо проводить 24-часовое мониторирование АД и оценку тонуса артериол.
2. При проведении оценки тонуса артериол предлагается использовать неинвазивный метод анализа осциллометрических амплитуд во время проведения СМАД.
3. Дибикор в дозе 750 мг в сутки в три приема предлагается рассматривать как препарат выбора для лечения первой степени артериальной гипертензии у подростков, особенно при повышенной реактивной тревожности.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Суточный профиль артериолярного тонуса у девочек-подростков с хроническим пиелонефритом и лабильной артериальной гипертензией/ С.Л.Моисеева, Б.И.Жуков, Ледяев М.Я.// Сборник трудов V Российского Конгресса по детской нефрологии, Воронеж, 19-21 сентября 2006 г. С.152- 153.
2. Жуков Б.И. Подходы к терапии артериальной гипертензии у подростков//XI региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: сборник докладов. –Волгоград, 2006.-С.40
3. Значение суточного мониторирования артериального давления у детей в ранней диагностике артериальной гипертензии/ М.Я.Ледяев, Т.А.Сафанеева, Б.И.Жуков//Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии. Вып.3., Нижний Новгород, 2006. С.178-182.
4. Психоэмоциональный статус и качество жизни подростков с артериальной гипертензией/ Е.А.Зубкова, Ю.А.Мусатова, Б.И.Жуков и др.// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых. - Волгоград, 25-28 апреля 2006 г. С.34.
5. Новые возможности суточного мониторирования артериального давления у детей / С.Л.Моисеева, Б.И.Жуков, М.Я.Ледяев// Человек и лекарство: Сборник материалов XIV Рос. национального конгр. -Москва, 2007, с.156.
6. 24-часовое мониторирование артериального давления у новорожденных /Ледяев М.Я., Сафанеева Т.А., Жуков Б.И., Дергачев Е.С. //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2006.- №3(19). С.33-34.
7. Этапная терапия артериальной гипертензии у подростков/ Б.И.Жуков, М.М.Королева, С.Л.Моисеева и др.// Человек и лекарство: Сборник материалов XIV Рос. национального конгр. -Москва, 2007 г., с.689-690.
8. Особенности суточного профиля АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде / М.Я.Ледяев, Т.А.Сафанеева, Б.И.Жуков и др.// Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. –М., 2007 г. С.393.
9. Оптимизация лечения артериальной гипертензии у детей/ М.Я.Ледяев, Б.И.Жуков, Т.А.Сафанеева и др.// Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. –М., 2007 г. С.394.
10. Оценка роли 24-часового мониторирования артериального давления у детей /Б.И.Жуков, Л.В.Светлова, А.О.Болдырева и др. //Вестник Вол-ГМУ.-2007.-№3.-С.36-38.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АТ – артериолярный тонус по данным реовазографии
АТсмад – артериолярный тонус по данным СМАД
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИВ – индекс времени
МОК – минутный объем крови
САД – систолическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СИ – суточный индекс
ЧСС – число сердечных сокращений
| Июль 2013 г. |
