На правах рукописи

Милова-Филиппова Лариса Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ (KI-67, BCL-2 И АПОПТОЗ) ЭПИТЕЛИОЦИТОВ ЖЕЛУДКА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЭРАДИКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара – 2010

Работа выполнена в НОУ ВПО Самарском медицинском институте «РеаВиз»

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент Осадчук Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук доцент Давыдкин Игорь Леонидович
доктор медицинских наук профессор Маев Игорь Вениаминович

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится «____» __________________ 2010г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Захарова Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Инфицированность Helicobacter pylori (H. pylori) населения Российской Федерации превышает 80%, что, в большинстве случаев, сопровождается развитием заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Наиболее распространенными хеликобактер-ассоциированными заболеваниями являются хронический ан-тральный гастрит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Частота встречаемости язвенной болезни в популяции достигает 7-10%. При этом ЯБДК регистрируется в 4 раза чаще язвенной болезни желудка и в 80-90% случаев ассоциируется с H. pylori [Аруин Л.И., 1993; Маев И.В., 2006]. Возникновению ЯБДК, ассоциированной с H. pylori, всегда предшествует хронический антральный гастрит. Приблизительно в 50% случаев в течение жизни отмечается прогрессия хеликобактер-ассоциированного хронического гастрита с частичной или полной реализацией «каскада Коррея» [Correa P., 1992; Исаков В.А. и соавт., 2003]. Прогредиентное течение гастрита, ассоциированного с H. pylori, сопровождается развитием атрофических изменений в антральном отделе желудка, а затем и в фундальном. Наличие атрофического процесса в антральном отделе желудка в значительной мере увеличивает риск возникновения ЯБДК, а в фундальном - рака желудка кишечного типа [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Маев И.В. и соавт., 2006].

Механизм морфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях изучен недостаточно, однако ведущее значение в этом процессе принадлежит ядерному белку пролиферирующих клеток Ki-67, антиапоптозной молекуле Вс1-2 и апоптозу [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Мавлянов И.Р. и соавт., 2008; Guarner J. et al., 2005]. Данные о том, что эрадикация H. pylori сопровождается обратным развитием морфологических изменений СОЖ, включая метаплазию, дисплазию и атрофию носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Отсутствие возможности контролировать клеточный гомеостаз эпителиоцитов СОЖ не позволяет прогнозировать течение заболеваний, ассоциированных с H. py1оп. В настоящий период времени невозможно добиться 100% эрадикации H. у1оп даже при повторных курсах антихеликобактерной терапии, что требует поиска более совершенных средств элиминации хеликобактера. Перспективным является синтез и применение новых лекарственных средств, способных эффективно воздействовать на процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori.

Средством, способным положительно влиять на метаболические процессы в организме является дибикор, действующим началом которого служит таурин. Таурин является естественным метаболитом серосодержащих аминокислот. Установлено, что таурин способен восстанавливать нарушенный обмен веществ, является мощным антиоксидантом и цитопротектором. Показано, что дибикор обладает противоспалительным эффектом. Установлена антихеликобактерная активность таурина и его способность тормозить апоптоз эпителиоцитов СОЖ. Доказано, что таурин является скавенджером монохлорамина, который образуется при взаимодействии аммиака, выделяющегося при участии H. pylori, с соляной кислотой [Шестопалова Е.Л., 2008; Murakami et al., 1999]. Реализация актуальных задач по улучшению клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ у пациентов с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями, предотвращению прогрессирования нарушения процессов клеточного обновления и возможности их нормализации с целью предупреждения онкологической патологии, уменьшению степени резистентности H. pylori к эрадикационной терапии может способствовать сокращению стоимости затрат на ее проведение. В связи с этим, необходимо провести оценку стоимости и эффективности эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК с дибикором и оценить их влияние на основные маркеры клеточного гомеостаза.

Цель исследования. Повышение степени эффективности и экономичности схемы антихеликобактерной терапии первой линии. Улучшение качества достижения ремиссии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Оценить степень экспрессии регуляторных молекул Ki-67 и Вс1-2 эпителиоцитами СОЖ и их апоптозную активность у пациентов с ЯБДК до проведения эрадикационной терапии и, спустя 6 недель, после начала лечения обострения заболевания.
2. Оценить степень экспрессии регуляторных молекул Ki-67 и Вс1-2 эпителиоцитами СОЖ и их апоптозную активность у пациентов с хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ), хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) и у практически здоровых лиц.
3. Сопоставить эффективность эрадикации H. pylori и скорость заживления язвенных дефектов у пациентов с ЯБДК при применении схем эрадикации H. pylori первой линии (омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и лечения обострения заболевания (эрадикационная терапия + омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки до рубцевания язвенных дефектов) и в сочетании их с дибикором в дозе 500 мг 2 раза в сутки.
4. Сопоставить эффективность восстановления клеточного обновления (экспрессия Ki-67, BcI-2, апоптозная активность) эпителиоцитов СОЖ у пациентов с ЯБДК при изолированном лечении обострения заболевания ингибиторами протонной помпы (омепразол) и при совместном их назначении с дибикором.
5. Выявить взаимосвязь между клинико-эндоскопическими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями СОЖ до лечения обострения ЯБДК и, спустя 6 недель, после начала применения различных схем лечения заболевания.
6. Разработать новые прогностические критерии ХАГ и обострения ЯБДК.
7. Определить фармакоэкономическую эффективность использования дибикора в схемах эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК.

Научная новизна. Впервые после проведения эрадикации H. pylori в качестве средства лечения обострения ЯБДК использована схема, включающая ингибитор протонной помпы и дибикор.

Впервые оценена степень экономичности схем эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК, содержащих дибикор.

Впервые на основе изучения степени экспрессии регуляторных молекул Ki-67, Bcl-2 и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ оценено качество достижения ремиссии у пациентов с ЯБДК при использовании различных схем эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения (с применением дибикора и без него) заболевания.

Впервые с целью оптимизации прогноза развития ХАГ и обострения ЯБДК применена математическая модель, включающая пять наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности слизистой оболочки желудка, количество клеток, иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 слизистой, индекс апоптоза (I АПТ), показатель отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ (NKi-67/IАПТ), прогностические коэффициенты которой в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями.

Практическая значимость. В ходе проведенного исследования доказано, что схемы эрадикации H. pylori первой линии и лечения обострения ЯБДК, содержащие препарат таурина (дибикор), являются более эффективными и экономичными, по сравнению с таковыми без дибикора. Повышено качество прогнозирования развития ХАГ и обострения ЯБДК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Введение в схемы первой линии эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК дибикора уменьшает проявления резидуальной клинической симптоматики, способствует более качественной элиминации хеликобактера, сокращает сроки рубцевания язвы и улучшает процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ.
2. Возникновение обострения ЯБДК ассоциируется с усилением апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ, возрастанием экспрессии ядерного белка пролиферирующих клеток Ki-67 и антиапоптозной молекулы Bcl-2, тогда как ремиссия ЯБДК связана со значительным снижением уровня указанных показателей клеточного гомеостаза.
3. В целях повышения экономичности схем первой линии эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК в их составе целесообразно использовать препарат таурина (дибикор).
4. Прогностические коэффициенты математической модели возникновения ХНГ, ХАГ и обострения ЯБДК, основанной на использовании регрессионного анализа, с определением пяти наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности СОЖ, количество эпителиоцитов, иммунопозитивных к Bcl-2 на мм2, индекс апоптоза, отношение пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов), в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями.

Внедрение результатов исследования в практику. Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник Самарского военно-медицинского института, медико-санитарной части №14 г. Самары. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Самарского негосударственного медицинского института «РеаВиз» и кафедре усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ. По результатам кандидатского диссертационного исследования разработано одно рационализаторское предложение.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 14 и 15 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008; 2009), на II Конгрессе врачей Южного Федерального Округа с международным участием (Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии, Ростов-на-Дону, 2009), на 42-ой итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2009), на 16 конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов.

По теме диссертации Самарским военно-медицинским институтом утверждено рационализаторское предложение № 954 от 15 апреля 2008 г. «Метод повышения эффективности и экономической целесообразности эрадикационной терапии H. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки».

Структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой. В библиографическом указателе 193 - источников, из них 52 - отечественных и 141 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Набор материала производился на базе муниципального медицинского учреждения медико-санитарной части № 14 г. Самары и клиник Самарского военно-медицинского института в период с 2005 по 2008 год. За данный период времени обследовано 100 пациентов с неосложненным течением ЯБДК, разделенных на 2 равные группы по 50 человек в каждой. Первую группу составили больные, получавшие эрадикационную терапию по традиционной схеме, включающей омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки. Во вторую группу вошли больные, принимающие эрадикационную терапию, аналогичную той, которая применялась в первой группе с добавлением дибикора в дозе 500 мг 2 раза в сутки. После завершения недельного курса антихеликобактерной терапии всем больным проводилось лечение обострения заболевания разными схемами, которое включало и эрадикацию H. pylori. Так, первая группа пациентов с обострением ЯБДК, помимо эрадикационной терапии, для лечения обострения заболевания получала омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, а вторая, - кроме омепразола, в аналогичной дозе, - дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки, вплоть до рубцевания язвенных дефектов. В группы обследованных с ЯБДК вошли пациенты без сопутствующей патологии или с заболеваниями, находящимися в периоде стойкой ремиссии.

Первую группу сравнения составили 15 практически здоровых человек при эндоскопическом и морфологическом исследованиях у которых никакой патологии СОЖ обнаружено не было. Вторую - 30 больных с ХНГ, ассоциированным с H. pylori, 3-ю группу 30 больных с ХАГ, ассоциированным с H. pylori.

Классификационные критерии хронического гастрита и язвенной болезни базировались на рекомендациях В.Х. Василенко и соавт. (1987), Сиднейской систематизации 1990 года с дополнениями 1994 года в Лос-Анджелесе. Для определения степени активности гастритических изменений СОЖ использовались классификационные критерии, предложенные М. Stolte et al. (1989). Для определения характера инфильтративных изменений в СОЖ пользовались рекомендациями Л.И. Аруина и соавт. (1998). Для оценки атрофических изменений использовалась Сиднейская система (1994) с дополнениями M. Dixon et al. (1996).

Все больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей клинические, эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические методы исследования. Все больные с ЯБДК обследовались в динамике: до лечения и спустя 6 недель после начала лечения обострения заболевания.

Подборка обследованных больных и практически здоровых была осуществлена на основе репрезентативности выборки. Пациенты младше 18 - и старше 60 лет исключались из обследования, в связи с тем, что у детей, подростков и лиц старшей возрастной группы процессы клеточного обновления могут отличаться от лиц зрелого возраста [Исаков В.А. и соавт., 2003]. Всего обследовано 81 (46,3%) мужчины и 94 (53,7%) женщины. Достоверной разницы в возрасте больных с ХАГ, ЯБДК 1 группы и ЯБДК 2 группы не было. Пациенты групп практически здоровых и ХНГ были значительно моложе (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, полу и патологии

Группы пациентов
Возрастная группа	Практически здоровые		ХНГ		ХАГ		ЯБДК 1 группа		ЯБДК 2 группа
средний возраст, лет	25,7±2,9		32,8±2,8		53,0±1,6		49,9±1,8		49,8±1,5
Пол	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж
N	7	8	14	16	14	16	25	25	21	29
20-24	3	4	1	3	-	-	-	-	-	-
25-29	2	3	3	3	-	-	-	1	-	-
30-34	1	1	5	5	-	-	1	1	-	2
35-39	1	-	3	2	-	-	1	-	-	-
40-44	-	-	-	2	1	-	-	3	-	3
45-49	-	-	1	1	3	3	5	3	7	10
50-54	-	-	1	-	4	7	11	11	8	10
55-59	-	-	-	-	6	6	7	6	6	4

Клинические методы. При обследовании пациентов большое значение придавалось сбору жалоб, анамнеза заболевания и объективному статусу. При оценке клинического статуса основной акцент ставился на выяснении характера болевого синдрома в эпигастральной области, его длительности, сезонности, связи с приемом пищи и другими факторами, исключении симптомов тревоги (наличие крови в кале, немотивированное похудание, длительная лихорадка, анемия, интенсивная боль в животе как единственный ведущий симптом и.т.д.). Определялись возможные вредные факторы в плане возникновения язвенной болезни (наследственность, курение, прием НПВП).

Физикальный статус исследовался по классическим правилам пропедевтики внутренних болезней.

Лабораторные методы. Всем обследованным по программе скринига 1-го уровня проводились исследования общего анализа крови и мочи, определялись биохимические показатели: билирубин (прямой, непрямой), мочевина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, альфа-амилазы. При копрологическом исследовании проводилось микроскопическое исследование кала на предмет наличия амилореи, креатореи, стеатореи, эритроцитов и избыточного количества лейкоцитов; проводился анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные методы. Из инструментальных методов в обязательную программу обследования, согласно существующим рекомендациям, включались ЭКГ, флюорография и/или R-графия грудной полости.

По показаниям больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника, компьютерная томография и доплеровское исследование сосудов брюшной полости -для исключения органических заболеваний.

Всем обследованным выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом фирмы «Olympus» с прицельной биопсией слизистой оболочки из ан-трального и фундального отделов желудка. ФГДС-контроль за пациентами с ЯБДК, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, осуществлялся через 2, 4 и 6 нед. после начала лечения обострения заболевания [Ивашкин В.Т., 2002]. Для уточнения топографии морфологических изменений (воспаление, кишечная метаплазия, дисплазия) использовали 0,25% раствор метиленового синего.

Морфологические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические и морфометрические исследования. Общее гистоморфологическое исследование биоптатов, иммуногистохимическое, электронно-микроскопическое исследования эпителиоцитов СОЖ проводилось на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при научном консультировании д.м.н. профессора И.М. Кветного и на базе патологоанатомического отделения клиник Самарского военно-медицинского института.

Материал для гистологического исследования забирался из антрального и фундального отделов желудка. Биопсийный материал фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Гистиобактериоскопия проводилась с помощью изучения мазков отпечатков со слизистой оболочки фундального и атрального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Оценка степени обсемененности слизистой Н. ру1оry осуществлялась по классификационным критериям, предложенным Л.И. Аруином (1993). Для этого число микробных тел Н. ру1оry подсчитывали в 10 рандомизированных полях зрения. Выделяли 3 степени обсемененности: I (легкая) - до 20 микробных тел в поле зрения, II (средняя степень) - от 20 до 50 микробных тел, III (тяжелая степень) - более 50 микробных тел.

Для иммуногистохимического исследования использовались биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma).

Для выявления апоптозных ядер исследуемый материал импрегнировали по Мозеру (1995).

Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к маркеру пролиферирующих клеток – Ki-67 (1:100, Novocastra, USA) и к антиапоптозному белку Bcl-2 (1:100, Novocastra, USA). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реагенты от Novocastra). Для проведения иммуногисто-химической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол.

Электронно-микроскопическое исследование проведено выборочно у 22 пациентов (у 3 - практически здоровых, у 5 – с ХНГ, у 7 – с ХАГ и у 7 с ЯБДК). на материале, фиксированном в 2,5% глутаральдегиде, с последующей дофиксацией 4% осмием. Материал заливали в смесь эпонов. Срезы (25-300 А), полученные на ультратоме LKB-7A (LKB, Malmo, Sweden), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, после чего изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100S (Tokyo, Japan).

Морфометрические исследования. Морфологические изображения, поступающие через оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse 400 (увеличение х 320: объектив х 40, окуляр х 10, фильтр х 0,8) регистрировались цифровой цветной видеокамерой Nikon DXM1200, вмонтированной в тубус микроскопа и передавались в компьютер Pentium-4.

Количество Ki-67 (NKi-67) и Bcl-2 (NBcl-2) - иммунопозитивных ядер клеток автоматически подсчитывалось в 10 рандомизированных полях зрения. При указанном увеличении цифровые данные пересчитывались на 1 мм2 с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 4.0».

Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (IАПТ) по формуле: IАПТ (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера)/N (общее число ядер) х 100.

Рассчитывался показатель NKi-67/IАПТ, характеризующий отношение пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ к их апоптозному потенциалу.

Фармакоэкономические исследования. Рассчитывалась средняя стоимость проведения эрадикационной терапии и лечения обострения заболевания у 1 пациента в 1 и 2 группах с ЯБДК.

Вычислялись расходы на эрадикацию H. pylori и лечение обострения ЯБДК в 1 - и 2 группах пациентов.

Альтернативные варианты лечения оценивались по формуле:

CEA1, CEA2 = DC1, DC2 / Ef1, Ef2, где:

CEA1, CEA2 - коэффициент «затраты эффективность, соответственно, в 1 -и 2 группах, соответственно; DC 1 и DC 2 - затраты на лечение (в рублях), соответственно, по первой и второй схемам; Ef 1, Ef 2 - эффективность первой и второй схем (в процентах), соответственно. Расчеты проводились в соответствии с рекомендациями Ю.Б. Белоусова и соавт. (2002), И.В. Маева и соавт. (2006).

Оценка эффективности вмешательства. Выполнялась оценка эффективности вмешательства по клинически значимому исходу лечения. Сравнивались группа больных с ЯБДК, принимающих схему эрадикации и лечения обострения заболевания без дибикора и группа пациентов с ЯБДК, в эрадикационную терапию и лечение обострения которой входил дибикор [Котельников Г.П. и соавт., 2000; Шпигель А.С., 2002].

Для расчета чувствительности и специфичности прогностических признаков, а также прогностической ценности положительного результата теста (наличия успешно проведенной эрадикации) и отношения шансов выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей (табл. 2).

Таблица 2. Четырехпольная таблица для расчета прогностических признаков.

Таблица сопряженности
Группа	Изучаемый признак
	Есть	Нет	Всего
Группа опыта	А	В	А + В
Группа контроля	С	Д	С + Д

Снижение риска, характеризующее эффективность лечения (снижение абсолютного риска - САР, и снижение относительного риска - СОР), вычисляют по двум параметрам: доле больных 1 группы с ЯБДК и доле больных 2 группы с ЯБДК, у которых наблюдался определенный неблагоприятный клинический исход - сохранение резидуальной клинической симптоматики (частота исходов в группе контроля — ЧИК, и частота исходов в группе лечения — ЧИЛ).

Рассчитывали следующие показатели:

Формула расчета
ЧИЛ (частота исходов в группе опыта) = А/(А+В)
ЧИК (частота исходов в группе контроля) = С/(С+D)
САР (снижение абсолютного риска) = ЧИЛ-ЧИК
СОР (снижение относительного риска) = ЧИЛ-ЧИК/ЧИК
ЧБНЛ = 1/САР
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.
ОШ (отношение шансов) = (А/В)/(С/D)

• ЧИК≥50% соответствовал клинически благоприятному исходу
• Значение САР необходимо для последующего расчета СОР и ЧБНЛ
• СОР - в контексте данного исследования считался приемлемым при значениях >50%, что всегда говорило об эффективности вмешательства (отличный результат), и при значениях 25-50% (хороший результат)
• ОШ при значениях 0-1 - снижение риска неблагоприятного исхода; > 1 -увеличение риска; =1- отсутствие эффекта
• ЧБНЛ - в контексте контингентов пациента нашей работы, величины показателя 1-3 признавались приемлемыми

При обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента. Полученные Т_набл сравниваются с t_p табличными значениями при уровне надежности γ=0,95. Различия оцениваются как значимые, если / Т_набл / ≥ t_p.

Между параметрами оценивались корреляционные связи и коэффициенты детерминации (r²).

При построении прогностической модели возникновения ХНГ, ХАГ и ЯБДК мы пользовались рекомендациями, изложенными в руководствах А. Петри и соавт. (2003) и А.Н. Герасимова (2007). В работе учитывались коэффициенты регрессии прогностической модели и значимости факторов по критерию Стьюдента. Уровень значимости, принятый в исследовании, составляет более 95%.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «SPSS 11.0 for WINDOWS» на персональном компьютере IBM «Pentium - 4».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первая группа сравнения была представлена 15 практически здоровыми пациентами, у которых при ФГДС и УЗИ органов брюшной полости никаких патологических изменений обнаружено не было. Трое из 15 пациентов, вошедшие в данную группу, предъявляли жалобы на периодически возникающую боль в эпигастральной области или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в подложечной области, ближе к срединной линии. Общая продолжительность указанных симптомов не превышала 6 месяцев, а отсутствие признаков органической патологии при тщательном обследовании, включающем ФГДС и морфологическое исследование СОЖ, позволило отнести названных лиц к группе практически здоровых.

Данные показателей клеточного обновления у практически здоровых лиц указывают на равновесие процесса клеточной пролиферации эпителиоцитов СОЖ и апоптоза. В их эпителии IАПТ низок и составляет 0,34±0,02%. Наряду с низким IАПТ, эпителиоциты проявляют относительно небольшую пролиферативную активность (NKi-67 - 1,46±0,18) и незначительный антиапоптозный потенциал (NBcl-2-0,93±0,37). В группе практически здоровых процессы пролиферации эпителиоцитов СОЖ уравновешиваются их апоптозом, а отношение NKi-67/IАПТ равнялось 0,44±0,06×10³.

Вторая группа сравнения была представлена 30-ю больными с ХНГ. Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на боль или дискомфорт в эпигастральной области, возникающие и/или усиливающиеся после приема пищи. Как правило, боль была незначительной (66,7%), реже умеренного характера (13,3%). 20% пациентов с ХНГ предъявляли жалобы на чувство дискомфорта в эпигастрии. Появление или усиление боли натощак отмечали 26,7% больных и ночью - 23,3%. На сезонный характер боли или дискомфорта предъявляли жалобы 16,7% лиц. У 86,7% больных купирование или уменьшение боли и дискомфорта отмечалось после приема антацидов.

При эндоскопическом исследовании у пациентов с ХНГ определялись признаки антрального гастрита, проявляющиеся умеренной отечностью, очаговой гиперемией СОЖ и повышенным слизеобразованием. У 6,7% пациентов диагностировались неполные эрозии.

Морфологическое исследование подтверждало диагноз ХНГ, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией. Так, у пациентов с ХНГ определялась инфильтрация слизистой слизистой оболочки антрального отдела желудка мононуклеарами и нейтрофилами. При этом у 56,7% больных констатировалась низкая активность гастрита, у 36,7% умеренная и у 6,7% - высокая. При оценке выраженности инфильтративных изменений антрального отдела желудка у 46,7% пациентов диагностировалась их низкая степень, у 43,3% - умеренная и у 10% высокая. У 36,7% - верифицировалась низкая степень обсемененности H. pylori, у 43,3% - умеренная и у 20% - высокая. Слизистая фундального отдела желудка соответствовала нормальному гистологическому строению (табл. 3).

Таблица 3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами

Тип морфологических изменений	Пациенты с ХНГ		Пациенты с ХАГ
	N=30	%	N=30	%
Атрофия слизистой антрального отдела желудка:
1-я степень	-	-	19	63,3
2-я степень	-	-	8	26,7
3-я степень	-	-	3	10
Атрофия слизистой фундального отдела желудка:
1-я степень	-	-	9	30
2-я степень	-	-	1	3,3
Активность воспаления:
слабая	17	56,7	26	86,7
умеренная	11	36,7	4	13,3
высокая	2	6,7	-	-
Интенсивность инфильтрации антрального отдела желудка:
слабая	14	46,7	18	60
средняя	13	43,3	11	36,7
сильная	3	10	1	3,3
Интенсивность инфильтрации фундального отдела желудка:
слабая	-	-	10	33,3
средняя	-	-	4	13,3
Кишечная метаплазия:
полная	-	-	23	76,7
неполная	-	-	3	10
Выраженность кишечной метаплазии:
незначительная	-	-	13	43,3
умеренная	-	-	12	40
выраженная	-	-	1	3,3
Дисплазия:
1-я степень	-	-	8	26,7
2-я степень	-	-	3	10
3-я степень	-	-	1	3,3
Эрозии СОЖ:
полные	-	-	3	10
неполные	2	6,7	1	3,3
Степень обсемененности СОЖ H. pylori:
1-я степень	11	36,7	14	46,7
2-я степень	13	43,3	16	53,3
3-я степень	6	20	-	-

На основании полученных данных, можно сделать заключение о том, что у пациентов с ХНГ происходит многократное нарастание пролиферативного потенциала эпителиоцитов СОЖ, выраженное в увеличении количества клеток, иммунопозитивных к Ki-67 до 12,74±1,06 на мм2. При этом возникает значительное увеличение числа апоптозных ядер (IАПТ=0,55±0,03). Также у больных с ХНГ регистрировалось возрастание экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2 до 1,95±0,21 на мм2. Наши данные доказывают тот факт, что уже на самой ранней стадии «каскада Коррея», которой является ХНГ, отмечается преобладание процессов пролиферации над апоптозной активностью эпителиоцитов СОЖ, служащее фоном для формирования у них ХАГ. Отставание апоптоза от пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ выразилось в значительном увеличении показателя NKi-67/IАПТ до 2,37±0,23×10³ (табл. 4).

Таблица 4. Показатели клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ пациентов в группах сравнения

Группа обследованных	Количество эпителиоцитов, иммунопозитивных к Ki-67, Bcl-2 на мм2 СОЖ, IАПТ и NKi-67/IАПТ, (M±m)
	NKi-67	NBcl-2	NKi-67/IАПТ, 103	IАПТ
Практически здоровые (N=15)	1,46±0,18	0,93±0,37	0,44±0,06	0,34±0,02
ХНГ (N=30)	12,74±1,06*	1,95±0,21*	2,37±0,23*	0,55±0,03*
ХАГ (N=30)	68,71±2,72**	17,52±1,2**	12,76±0,62**	0,54±0,02*

Примечание: знаком «*» показана достоверность различий (Р<0,05) по сравнению с группой практически здоровых; знаком «**» показана достоверность различий (Р<0,05) между показателями при ХНГ и ХАГ.

Обследовано 30 пациентов с ХАГ. Все обследованные пациенты с ХАГ предъявляли жалобы на боль или дискомфорт в эпигастральной области. При этом их возникновение после приема пищи отмечалось у всех пациентов, а у 36,7% и натощак. Ночной характер боли определялся у 20% больных. На сезонный характер обострений заболевания указывали 10% лиц с ХАГ.

При ФГДС у всех больных с ХАГ определялся отек и гиперемия антрального отдела желудка. У части пациентов имелись эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки фундального отдела желудка, подтвержденные затем морфологически (46,6%). У всех больных обнаруживалась мультифокальная атрофия слизистой антрального отдела желудка. При этом снижалась высота складок. Визуально определялись участки белесоватого цвета с низким содержанием капилляров. Участки атрофии чередовались с зонами гиперплазии СОЖ.

В эпителиоцитах обнаруживались дистрофические изменения различной степени выраженности. Возрастала численность слизеобразующих клеток. Границы между эпителиальными клетками плохо контурировали. Собственный слой СОЖ отечен, инфильтрирован лимфоцитами и плазматическими клетками. Кровеносные капилляры расширены, наблюдался стаз крови, иногда мелкие кровоизлияния. Выражена полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток (табл. 3).

У больных с ХАГ определялись мультифокальные атрофические изменения различной степени выраженности в антральном отделе и в 33,3% случаев в антральном и фундальном отделах. Так, в антральном отделе атрофия 1-й степени определялась у 63,3% пациентов, 2-й степени у 26,7% и 3-й степени у 10%. В фундальном отделе обнаруживались атрофические изменения 1-й степени у 30% больных, 2-й степени у 3,3%. Практически у всех пациентов определялась кишечная метаплазия СОЖ (86,7%). При этом в 76,7% случаев отмечалась полная метаплазия и в 10% неполная. По классификации, предложенной Л.И. Аруином в 1998 г, у 43,3% больных имелась легкая метаплазия, у 40% больных умеренная и у 3,3% выраженная. У 40% пациентов обнаруживалась дисплазия поверхностного эпителия. При этом у 26,7% больных определялась дисплазия эпителия антрального отдела желудка 1-й степени, у 10% - 2-й степени, у 3,3% - 3-й степени.

У всех больных с ХАГ в антральном отделе желудка обнаруживались гастритические изменения различной степени активности, а у 46,7% в антральном и фундальном отделах. У 86,7% больных с ХАГ в антральном отделе желудка определялся воспалительный процесс 1-й степени активности, а у 13,3% - 2-й. При 1-й степени активности отмечалась умеренная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. При 2-й степени - констатировалась интенсивная нейтрофильная инфильтрация не только собственной пластинки слизистой, но и поверхностного, и ямочного эпителия. У 10% лиц определялась незначительная интенсивность воспалительных изменений слизистой антрального отдела желудка, умеренная у 63,3% больных и у 26,7% - высокая. У 33,3% пациентов определялась незначительная интенсивность воспалительных изменений в слизистой фундального отдела и у 13,3% - умеренная. При этом клеточный состав инфильтратов содержал, как нейтрофильные лейкоциты, так и мононуклеары. У 13,3% больных обнаруживались эрозии: у 3,3% - неполные - острые и у 10% - полные - хронические.

У 100% пациентов с ХАГ при гистиобактериоскопии обнаруживался H. pylori. При этом I-степень обсеменения определялась у 46,7%, II-степень - у 53,3% (табл. 3).

У пациентов с ХАГ происходило многократное нарастание пролиферативного потенциала эпителиоцитов СОЖ, что нашло отражение в увеличении количества клеток, иммунопозитивных к Ki-67 до 68,71±2,72 на мм2. При этом апоптозная активность клеток также возрастала, сравнительно с группой практически здоровых, однако степень ее увеличения не соответствовала пролиферативной активности эпителиоцитов. Последнее объясняется генетической перестройкой отдельных клеток с появлением у них способности экспрессировать антиапоптозную молекулу Bcl-2, что находит отражение в увеличении их количества до 17,52±1,2 на 1 мм2. Отставание апоптозного потенциала от пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ выражается в многократном увеличении показателя NKi-67/IАПТ до 12,76±0,62×103, что имеет важное прогностическое значение в плане развития и прогрессирования атрофического процесса (табл. 4).

Всего обследовано 100 человек с ЯБДК. Клиническая, эндоскопическая, морфологическая и иммуноморфологическая характеристика у пациентов различных групп с ЯБДК существенно не отличалась друг от друга.

Все пациенты с ЯБДК жаловались на боль в эпигастральной области. При этом жалобы на боль после приема пищи предъявляло (56%), а натощак (98%). 98% больных ощущали боль или чувство дискомфорта в эпигастрии в ночное время. Большинство пациентов отмечали сезонность в обострении заболевания (57%). Практически у всех больных (96%) боль в эпигастральной области полностью купировалась или уменьшалась после приема антацидов. Многие из больных предъявляли жалобы на изжогу (43%) и тошноту (36%). 49% больных отмечали отрыжку. У 14% пациентов отмечалась рвота. У 57% больных имелось расстройство стула по типу запора; 15% больных отметили снижение массы тела до 5 кг.

При ФГДС, наряду с классическими признаками хронического антрального гастрита, у всех пациентов обнаруживались язвенные дефекты. Как правило, язвы были одиночными и располагались в луковице двенадцатиперстной кишки (97%). Наиболее часто язвы располагались на передней стенке (у 43% пациентов) и малой кривизне (у 35% больных), реже на задней стенке (у 18% пациентов) и большой кривизне (у 12% больных). У 3% пациентов язва верифицировалась в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки. В 11% случаев обнаруживалось 2 язвы. Размеры язв колебались от 3 мм до 1,7 см (в среднем 9,76±0,74 мм). Гастритические изменения фундального отдела желудка не определялись ни у одного больного с ЯБДК. У 18% пациентов обнаруживались эндоскопические признаки рефлюкса-эзофагита.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой антрального и фундального отделов желудка у пациентов с ЯБДК подтверждали эндоскопические результаты исследований. Так, при гистологическом исследовании у всех больных с ЯБДК в фазе обострения в антральном отделе обнаруживались признаки различной степени активности воспалительного процесса, проявляющегося нейтрофильной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия СОЖ. При этом определялись «внутриямочные абсцессы», а характер инфильтративных изменений расценивался как преимущественно нейтрофильно-лимфоцитарный. У 29% больных определялись умеренно-выраженные инфильтративные изменения СОЖ, а у 71% - выраженные. При этом у 38% активность процесса классифицировалась как умеренная, а у 62% как высокая. Наряду с признаками активности воспалительного процесса в антральном отделе желудка, у 74% больных обнаруживались атрофические изменения. Как правило, определялась умеренная атрофия слизистой антрального отдела желудка (43%), реже - незначительная (21%) и выраженная (10%). На фоне атрофических изменений СОЖ у части пациентов имели место диспластические (28%) и метапластические изменения (41%). При этом 1-я степень диспластических изменений СОЖ диагностировалась у 19% лиц, а 2-я - у 9%. 3-я степень не определялась. У 39% больных метапластические изменения классифицировались как незначительные и у 2% - как умеренные. Необходимо отметить, что только у 1% определялась неполная кишечная метаплазия, а у остальных 40% - полная.

У больных с ЯБДК, чаще всего, верифицировалась высокая степень обсемененности H. pylori СОЖ (64%), реже - умеренная (21%) и незначительная (15%) В обследованных группах пациентов с ЯБДК не было существенной разницы в частоте и выраженности отдельных морфологических проявлений хронического гастрита и степени обсемененности СОЖ (табл. 5).

Таблица 5. Морфологическая характеристика антрального гастрита у пациентов с ЯБДК до проведения эрадикационной терапии

Тип морфологических изменений	ЯБДК 1 группа		ЯБДК 2 группа		ЯБДК, всего, N=100
	N=50	100%	N=50	100%	N=100	%
Степень атрофических изменений:
1-я степень	10	20	11	22	21	21
2-я степень	20	40	23	46	43	43
3-я степень	6	12	4	8	10	10
Выраженность инфильтрации СОЖ:
слабая	-	-	-	-	-	-
умеренная	15	30	14	28	29	29
выраженная	35	70	36	72	71	71
Активность гастрита:
слабая	-	-	-	-	-	-
умеренная	20	40	18	36	38	38
выраженная	30	60	32	64	62	62
Дисплазия:
1-я степень	9	18	10	20	19	19
2-я степень	4	8	5	10	9	9
Кишечная метаплазия:
полная	19	38	21	42	40	40
неполная	-	-	1	2	1	1
Выраженность кишечной метаплазии:
незначительная	19	38	20	40	39	39
умеренная	-	-	2	4	2	2
Степень обсемененности СОЖ H. pylori:
1-я степень	7	14	8	16	15	15
2-я степень	10	20	11	22	21	21
3-я степень	33	66	31	62	64	64

Таким образом, возникновение обострения ЯБДК сопровождается, как правило, высокой степенью активности антрального гастрита, высокой степенью обсемененности слизистой H. pylori, более редкой, по сравнению с ХАГ, встречаемостью кишечной метаплазии и дисплазии эпителия СОЖ, отсутствием воспалительного и атрофического процесса в слизистой оболочке фундаль-ного отдела желудка.

У больных с ЯБДК показатели экспрессии Ki-67 достоверно ниже, чем у лиц с ХАГ и значительно выше, чем у пациентов с ХНГ. Экспрессия антиапоптозной молекулы Bcl-2 при ЯБДК достоверно уступает таковой при ХАГ, но - превосходит экспрессию Bcl-2 у больных с ХНГ. IАПТ у пациентов с ЯБДК в несколько раз превосходит таковой у больных с ХНГ и ХАГ. В связи с этим, показатель отношения пролиферации к апоптозу (NKi-67/IАПТ) у пациентов с ЯБДК соответствовал аналогичному показателю у пациентов с ХНГ и значительно уступал - у лиц с ХАГ. Так, NKi-67 у пациентов с ЯБДК находился в пределах 45,77±1,28 на мм2, NBcl-2 - 7,69±0,28 на мм2, IАПТ - 1,9±0,04 и NKi-67/NАПТ - (2,44±0,09)×103. При этом упациентов 1-й группы с ЯБДК показатели экспрессии Ki-67 и Bcl-2 и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ достоверно не отличались от таковых у пациентов с ЯБДК, принадлежащих 2-й группе обследованных (табл. 6).

Таблица 6. Показатели клеточного обновления у пациентов групп сравнения и с ЯБДК в периоде обострения и спустя 6 нед. после начала лечения обострения заболевания

Группы обследованных	Количество эпителиоцитов, иммунопозитивных к Ki-67, Bcl-2 на мм2 СОЖ, IАПТ и NKi-67/IАПТ, (M±m)
	NKi-67	NBcl-2	NKi-67/IАПТ, 103	IАПТ
Практически здоровые (N=15)	1,46±0,18	0,93±0,37	0,44±0,06	0,34±0,02
ХНГ (N=30)	12,74±1,06*	1,95±0,21*	2,37±0,23*	0,55±0,03*
ЯБДК, всего (N=100)	45,77±1,28*** 38,68±1,91**	7,69±0,28*** 7,11±0,34**	2,44±0,09 4,77±0,35**	1,9±0,04*** 0,84±0,05**
ЯБДК (1 группа) (N=50)	46,32±1,8*** 41,09±1,83**	7,75±0,42*** 7,45±0,34**	2,45±0,13 4,64±0,33**	1,92±0,06*** 0,92±0,05**
ЯБДК (2 группа) (N=50)	45,2±1,9*** 36,27±2,04**	7,63±0,4*** 6,78±0,32**	2,43±0,12 4,88±0,36**	1,88±0,05*** 0,76±0,04**
ХАГ (N=30)	68,71±2,7****	17,52±1,2****	12,76±0,62****	0,54±0,02****

Примечание: в числителе указаны показатели клеточного обновления у пациентов с ЯБДК до проведения эрадикационной терапии; в знаменателе - спустя 1,5-2 месяца после ее проведения. *(Р<0,05)-различие с практически здоровыми, **(Р<0,05)- с соответствующим показателем в периоде обострения ЯБДК, *** (Р<0,05)- с соответствующим показателем при ХНГ, **** (Р<0,05) - с соответствующим показателем при ЯБДК.

В периоде ремиссии заболевания у части пациентов с ЯБДК сохраняется чувство дискомфорта в эпигастральной области (26%), проявляющееся в виде давления, ощущения переполнения желудка, усиливающихся после приема пищи (21%) и/или натощак (15%). Как правило, прием антацидов купировал или значительно уменьшал данные проявления (19%). Часть больных предъявляли жалобы на отрыжку (15%), изжогу (6%), тошноту (11%), запор (18%). При этом частота резидуальных клинических проявлений у пациентов, получающих дибикор, была достоверно меньше, чем у больных, лечившихся без дибикора. Указанная резидуальная симптоматика рассматривалась в рамках синдромов функциональных нарушений ЖКТ и объяснялась изменением его моторики, сохраняющимся в периоде ремиссии ЯБДК.

Через 2 нед. у 62% больных 1-й группы и 76% пациентов 2-й группы происходило рубцевание язвенных дефектов. Эпителизация язвенных дефектов через 4 нед. определялось у 86% больных 1-й группы и у всех пациентов 2-й группы. При этом различия в сроках рубцевания между группами больных считались статистически значимыми (Р<0,05). У всех больных с ЯБДК через 6 нед. после начала лечения обострения заболевания наблюдалось рубцевание язвенных дефектов. Явления воспалительной инфильтрации уменьшались, но продолжали существовать у всех обследованных пациентов с ЯБДК. Атрофические и метапластические изменения СОЖ констатировались в таком же проценте случаев, как и до проведения противоязвенной терапии. Уровень диспластических изменений несколько снижался, что, вероятно, связано с уменьшением воспалительного процесса и улучшением процессов клеточного обновления. Необходимо отметить, что у лиц с ЯБДК 2 группы, получавших дибикор наблюдалось достоверно более низкая степень инфильтративных и диспластических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка, чем у представителей 1 группы больных. Количество больных во 2 группе, имеющих признаки активности гастрита также было значительно меньше.

У пациентов с ЯБДК 1-й группы назначенная эрадикационная терапия приводила к элиминации H. pylori в 74% случаев. У больных с ЯБДК 2 группы, получавших эрадикационную терапию с дибикором, элиминации H. pylori достигалась в 92% случаев (р<0,05).

Наши данные доказывают тот факт, что семидневная эрадикационная терапия и курс лечения обострения ЯБДК с дибикором позволяет добиться повышения качества эрадикации H. pylori на 18% и значительного снижения воспалительных изменений СОЖ, связанных с эксхеликобактерным гастритом.

Спустя 6 нед. после начала лечения обострения, у обеих групп пациентов с ЯБДК намечалась тенденция к нормализации исследуемых показателей клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ. При этом происходило значительное снижение пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, обусловленное купированием воспалительного процесса, что сопровождалось снижением экспрессии Ki-67. На фоне ингибирования пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, IАПТ также уменьшается, но это снижение более выраженное. Последнее обусловливается уменьшением пролиферативной активности эпителиоцитов, сокращением количества дефектных клеток и падением экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2. При этом значение отношения NKi-67/IАПТ имело тенденцию к нормализации.

Основываясь на данных собственных исследований, можно сделать вывод о том, что степень экспрессии Bcl-2 у больных с ЯБДК в значительной мере уступает аналогичной при ХАГ, что обусловливает более высокие показатели апоптоза при данном заболевании, что является патогенетическим фактором его возникновения. С другой стороны, более низкие значения Bcl-2 и более высокие IАПТ, при умеренно повышенной пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, по сравнению с ХАГ, обусловливают меньший риск развития диспластических и метапластических изменений СОЖ.

У больных с ЯБДК 2 группы в периоде ремиссии заболевания констатируется статистически значимое расхождение изученных показателей экспрессии Ki-67, Bcl-2 и апоптозной активности, по сравнению с таковыми у пациентов 1 группы в сторону нормализации клеточного гомеостаза, доказывающее позитивное влияние дибикора в схеме лечения обострения заболевания (табл. 6).

В среднем для проведения первичного курса эрадикации у 1 пациента 1-й группы с ЯБДК потребовалось кларитромицина на стоимость 328,6 руб., амоксициллина на стоимость 142,63 руб., омеза на стоимость 57,54 руб. Всего средняя стоимость эрадикации у 1-го больного составила 528,77 руб.

В среднем для проведения первичного курса эрадикационной терапии у 1-го больного 2-й группы с ЯБДК потребовалось амоксициллина, кларитромицина и омеза на стоимость 528,77 руб и дибикора на стоимость 69,16 руб. Таким образом, стоимость эрадикации у 1-го больного составила – 597,93 руб.

Расчет показателя СЕА у пациентов, подвергшихся эрадикационной терапии, разными схемами показал следующие результаты: СЕА1 = 528,77руб/74%=714,55руб, где СЕА1 коэффициент «затраты-эффективность» в первой группе пациентов с ЯБДК, подвергшихся эрадикационной терапии; 528,77 руб - стоимость эрадикации у одного больного первой группы; 74% - эффективность эрадикации в первой группе.

СЕА2 = 597,93руб/92%=649,92руб, где СЕА2 коэффициент «затраты-эффективность» во второй группе пациентов с ЯБДК, подвергшихся эрадикационной терапии; 597,93 руб - стоимость эрадикации у одного больного второй группы; 92% - эффективность эрадикации во второй группе.

Анализ коэффициента СЕА показал, что недельная схема первой линии эрадикационной терапии более дорога и менее эффективна, чем схема эрадикации H. pylori первой линии, дополненная дибикором.

Общая стоимость лечения обострения ЯБДК у пациентов 1-й группы составила 32307,78 руб, которая включала затраты на эрадикационную терапию первой линии (528,77 руб) для всех пациентов и затраты на антисекреторную терапию (омез), в зависимости от сроков рубцевания язвенного дефекта (на 31 чел (62%) по 57,54 руб, на 12 чел. (24%) по 172,62 руб., на 7 чел. (14%) по 287,7 руб.).

Общая стоимость лечения обострения ЯБДК у пациентов 2-й группы, вместе с повторным курсом эрадикационной терапии, составила 39272,3 руб, которая включала затраты на эрадикационную терапию первой линии с дибикором (597,93 руб) для всех пациентов и затраты на антисекреторную терапию (омез), в зависимости от сроков рубцевания язвенного дефекта (на 38 чел (76%) по 57,54 руб, на 12 чел. (24%) по 172,62 руб.), затраты на дибикор (на 38 чел. (76%) по 69,16 руб, на 12 чел. (24%) по 207,48 руб).

Таким, образом, средняя стоимость лечения обострения ЯБДК у 1 пациента 1 группы составила 32307,78 руб/50 чел. = 646,15 руб., тогда как средняя стоимость лечения обострения ЯБДК у 1 пациента 2 группы составила 39272,3 руб /50 чел. = 785,45 руб.

В первой группе пациентов резидуальная клиническая симптоматика определялась в 44% случаев, тогда как во второй – в 8% случаев. Таким образом, о степени экономичности применения дибикора в схеме лечения обострения ЯБДК можно судить с учетом разницы между процентами пациентов с резидуальной клинической симптоматикой в различных группах наблюдения.

Таким образом, СЕА 1 = 646,15руб/56% = 1153,84 руб, где СЕА1 коэффициент «затраты-эффективность» в первой группе пациентов с ЯБДК с проведенным лечением обострения заболевания; 646,15 руб – затраты на одного больного в первой группе; 56% - эффективность купирования резидуальных симптомов в первой группе пациентов.

СЕА2 = 785,45/92 = 853,75 руб, где СЕА2 коэффициент «затраты-эффективность» во второй группе пациентов с ЯБДК с проведенным лечением обострения заболевания; 785,45 руб - затраты на лечения обострения одного больного во второй группе; 92% - эффективность купирования резидуальных симптомов во второй группе пациентов.

Анализ коэффициента СЕА показал, что схема лечения обострения ЯБДК с дибикором в значительной степени менее дорога и более эффективна, чем таковая без дибикора.

Приводим результаты оценки результатов лечения обострения ЯБДК с учетом различия исходов в группах опыта и контроля:

• У пациентов группы опыта (50 чел.) – ожидаемый положительный результат 46 чел. (92%) отсутствие резидуальной клинической симптоматики; вероятный неудовлетворительный исход – сохранение резидуальной клинической симптоматики – 4 чел (8%).
• У пациентов группы сравнения (50 чел.) ожидаемый положительный результат 28 чел. (56%) – отсутствие резидуальной клинической симптоматики; вероятный неудовлетворительный исход – сохранение резидуальной клинической симптоматики – 22 чел. (44%).

ЧИЛ=4/50=0,08=8%
ЧИК=22/50=0,44=44%
САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,08-0,44/=0,36=36%
СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,36/0,44=0,818=81,8%
ЧБНЛ = 1/САР=1/0,36=2,77
ОШ = (4/46)/(22/28)=0,087/0,786=0,11.

Представленные показатели доказывают, что схема лечения обострения ЯБДК с дибикором оказывает клинически значимый положительный эффект, что находит отражение в показателях СОР, составляющим 81,8%, ОШ, равном ≈ 0,11. Значение ЧБНЛ, равное 2,77 показывает возможность предотвращения резидуальной клинической симптоматики у каждого второго - третьего пациента с ЯБДК при применении схемы лечения с дибикором, что доказывает оправданность применения исследуемого препарата с позиции доказательной медицины.

С целью нахождения оптимальных путей прогнозирования возникновения ХАГ и обострение ЯБДК, на основе регрессионного анализа, представленного в виде поправочных коэффициентов, построена математическая модель, что позволило выделить ведущие факторы, принимающие участие в возникновении данных заболеваний и их прогрессировании. Прогноз возникновения ХАГ и обострения ЯБДК основывается на пяти основных параметрах: возрасте больного (Х2), степени обсемененности СОЖ (Х34), количестве клеток иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 СОЖ (Х46), IАПТ (Х48) и показателе отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов (NKi-67/IАПТ) - (Х49). Ниже приводится формула математической модели:

Y=Σ(К₁Х₂+К₂Х₃₄+К₃Х₄₆+К₄Х₄₈+К₅Х₄₉)

В данном уравнении Y - прогностический коэффициент, Х - количественное выражение признака, а К - коэффициент регрессии, указывающий на весовую долю признака в возникновении заболевания.

Коэффициенты регрессии (К) и расшифровка значений Х: возраст (Х2; К1=0,0091), степень обсемененности СОЖ (X34; К2=0,0577), NBcl-2 (X46; К3=0,0354), IАПТ (Х48; К4=0,4206), NKi-67/IАПТ (Х49; К5=0,0001).

Нормированное значение R² полученной математической модели равно 0,982 и означает, что в 98,2% возникновение указанных заболеваний (значение Y) может быть объяснено наличием связи с указанными в уравнении предикторами (значения Х) (табл. 7).

Таблица 7. Трактовка значений прогностического коэффициента Y при различных заболеваниях пилородуоденальной области, ассоциированных с H. pylori

№ группы	Нозологическая форма	Y (M±m)	Р	Примечание
1	ХНГ	0,99±0,04	-	-
2	ЯБДК в периоде обострения	2,0±0,04	P1<0,05	Различие между ХНГ и ЯБДК
3	ХАГ	2,97±0,08	Р2<0,05	Различие между ЯБДК и ХАГ

Таким образом, полученная математическая модель дает возможность прогнозировать возникновение ХАГ и обострения ЯБДК, в связи с ассоциацией ее прогностических коэффициентов с возникновением указанных заболеваний в 98,2% случаев. Важным представляется также использование отдельного расчета представленных показателей для прогнозирования возникновения атрофии СОЖ и обострения ЯБДК.

Выводы

1. Использование в схемах эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК препарата таурина (дибикор) повышает эффективность эрадикации H. pylori на 18%, уменьшает проявления резидуальной клинической симптоматики и сокращает сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки. При назначении дибикора с омепразолом в схеме лечения обострения ЯБДК показатели клеточного гомеостаза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка (NKi-67, NBcl-2, IАПТ) восстанавливаются в значительно большей степени, чем при изолированном применении омепразола.

2. Формирование хронического атрофического хеликобактерного гастрита ассоциируется с 8-10-кратным возрастанием антиапоптозного потенциала, выраженного через количество эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, иммунопозитивных к Bcl-2. Это сопровождается многократным преобладанием пролиферативной активности эпителиоцитов желудка над индексом апоптоза.

3. ЯБДК возникает на фоне хронического антрального гастрита при значительном, практически четырехкратном нарастании апоптозного потенциала эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Эрадикация H. pylori у пациентов с ЯБДК уменьшает пролиферацию эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и, в большей степени, - их апоптозную активность, что сопровождается рубцеванием язвенного дефекта.

4. Схемы эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК, содержащие дибикор, эффективнее и экономичнее таковых без дибикора. При этом коэффициент «затраты-эффективность» (CEA) в группе пациентов, получающих эрадикационную терапию с дибикором, составляет 649,92 рублей; без дибикора -714,55 рублей. Коэффициент СЕА в группе пациентов, схема лечения обострения ЯБДК которых содержит дибикор, составляет 853,75 рублей; без дибикора - 1153,84 рубля. С позиции доказательной медицины, снижение относительного риска неблагоприятного исхода (сохранение резидуальной клинической симптоматики после рубцевания язвенного дефекта) на 81,8%, достижение уровня отношения шансов 0,11 и ЧБНЛ ≈ 2,7 позволяют говорить о высокой эффективности дибикора в схеме лечения обострения ЯБДК.

5. Прогностические коэффициенты математической модели возникновения хронического неатрофического, хронического атрофического хеликобактерных гастритов и обострения ЯБДК, основанной на количественной оценке пяти наиболее значимых параметров (возраст больного, степень обсемененности СОЖ, количество клеток иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 СОЖ, IАПТ, показатель отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов - NKi-67/IАПТ), в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями. Так, значение прогностического коэффициента Y=0,99±0,04 соответствует хроническому неатрофическому гастриту, 2,0±0,04 - обострению ЯБДК и 2,97±0,08 - хроническому атрофическому гастриту, что позволяет представлять ЯБДК как стадию прогрессирования нарушений процессов клеточного гомеостаза, следующую за хроническим неатрофическим гастритом и предшествующую хроническому атрофическому гастриту.

Практические рекомендации

1. Для повышения качества эрадикации H. pylori, уменьшения проявлений резидуальной клинической симптоматики и сокращения сроков рубцевания язв двенадцатиперстной кишки в схемах эрадикационной терапии первой линии и лечения обострения ЯБДК рекомендуется использовать препарат таурина (дибикор) в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

2. С целью повышения экономичности схем эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК в их составе рекомендуется использовать препарат таурина (дибикор).

3. Для повышения качества прогноза возникновения хронического атрофического хеликобактерного гастрита и обострения ЯБДК в практическом здравоохранении рекомендуется использовать математическую модель, основанную на количественной оценке пяти наиболее значимых признаков (возраст больного, степень обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori, количество клеток, иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 слизистой оболочки желудка, I АПТ, показатель отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов - NKi-67/IАПТ), прогностические коэффициенты которой в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями.

4. Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в учебном процессе при преподавании врачам различных специальностей (гастроэнтерология, внутренние болезни, патологическая анатомия, общая врачебная практика и т.д.) по недостаточно изученным аспектам патогенеза, ранней диагностики и прогнозированию течения различных заболеваний желудка, ассоциированных с H. pylori.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Влияние антигеликобактерной терапии с дибикором на показатели клеточного гомеостаза (Ki-67, Bcl-2 и апоптоз) эпителиоцитов желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /соавт.: Осадчук А.М., Детюченко В.П., Кветной И.М. / Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол., колопроктол. - 2008. - №3. -С.55-61.
2. Перспективный метод эрадикации H. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /соавт.: Осадчук А.М./ Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 32. - Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - 6-8 октября 2008 г. -С.34.
3. Эффективная и экономичная схема противорецидивного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дибикором у военнослужащих /соавт.: Осадчук А.М., Детюченко В.П./ МО РФ Самарский военно-медицинский институт. - Сборник тезисов и статей 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2009. - С. 238-239.
4. Клинико-экономические и иммуногистохимические особенности пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при применении различных схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori /соавт.: Осадчук А.М./ Сборник научных статей Второго конгресса врачей ЮФО с международным участием (Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии) 27-28 марта 2009 года. Ростов-на-Дону. - Изд-во ЮНЦ РАН. - 2009. - С.67-71.
5. Схема эрадикации Helicobacter pylori и противорецидивного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дибикором /соавт.: Осадчук А.М./ Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» (тезисы докладов) (Москва, 6-10 апреля 2009г). - С.178.
6. Эрадикационная терапия и процессы пролиферации и апоптоза в желудке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /соавт.: Осадчук А.М., Кветной И.М. /Клин. мед. - 2009. - № 5. - С.43-47.
7. Метод повышения эффективности и экономической целесообразности эрадикации H. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /соавт.: Осадчук А.М./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - Приложение № 34. - Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - 12-14 октября 2009 г. - С.35.

Рационализаторское предложение. Метод повышения эффективности и экономической целесообразности эрадикационной терапии Н. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Рационализаторское предложение № 954, утвержденное СамВМИ 15 апреля 2008 г.

Перечень, использованных в тексте сокращений
Неделя - нед.
ОШ - отношение шансов
Рубль - руб
САР - снижение абсолютного риска
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СОР - снижение относительного риска
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХАГ - хронический атрофический гастрит
ХНГ - хронический неатрофический гастрит
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного
Человек - чел
ЧИК - частота исходов в группе контроля
ЧИЛ - частота исходов в группе опыта
ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
СЕА - cost-effectiveness analysis - коэффициент «затраты - эффективность»
Вс1-2 (B-cell lymphoma/leukemia 2) - антиапоптозная молекула
Н. ру1оri - Неlicobacter ру1оri
IАПТ - индекс апоптоза
Кл - 67 - ядерный белок, пролиферирующих клеток
NKi-67- число ядер эпителиоцитов, имунопозитивных к Кт-67, в 1мм2 ткани
NBcl-2 - число ядер эпителиоцитов, имунопозитивных к Вс1-2, в 1мм2 ткани
РСNА - пролиферирующий клеточный ядерный антиген