Опубликовано в журнале:
«Журнал неврологии и психиатрии», 2010, №12, Вып. 2, с. 55-58

Лечение двигательных и когнитивных расстройств у больных в резидуальном периоде инсульта

Б.В. Агафонов, Л.А. Подрезова, Е.А. Каравашкина, Т.И. Вишнякова, Л.А. Смирнова, М.Н. Дадашева, Н.Н. Шевцова

Treatment of patients with movement and cognitive disorders in the residual period of stroke

B.V. Agafonov, L.A. Podresova, E.A. Karavashkina, T.I. Vishnyakova, L.A. Smirnova, M.N. Dadasheva, N.N. Shevtsova
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Выполнено исследование эффективности и безопасности применения аксамона у больных в возрасте от 65 до 88 лет с двигательными и когнитивными расстройствами в резидуальном периоде инсульта: 25 больных получали базовую терапию и аксамон, который назначался в течение 12 нед в дозе 20 мг 3 раза в день, 25 больных контрольной группы получали только базовую терапию. Наряду с неврологическим обследованием оценка эффективности и безопасности комплексной терапии проводилась с помощью нейропсихологических тестов и шкал. Отмечено уменьшение выраженности когнитивных и двигательных расстройств на фоне терапии аксамоном. Препарат способствует оптимизации реабилитационного потенциала больных в резидуальном периоде инсульта.

Ключевые слова: инсульт, аксамон.

The efficacy and safety of axamon was studied in a trial with parallel groups in patients, aged 65—88 years, with movement and cognitive disorders in the residual period of stroke. Twenty-five patients received basic therapy and 25 patients were treated with axamon as an add-on drug in dosage of 20 mg 3 times a day during 12 weeks. Along with the neurological examination, a battery of neuropsychological scales and tests was used. The reduction of cognitive and movement deficits was observed. Axamon promotes the optimization of restoration potential of patients in the residual period of stroke.

Key words: stroke, axamon.

---

Одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности в мире являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Актуальность проблемы обусловлена тем, что в связи со всеобщей тенденцией к старению населения заболеваемость инсультом неуклонно возрастает [1—3]. Последствия инсульта приводят к социально-бытовой дезадаптации, снижают качество жизни больных и членов их семей. Это определяет значимость проблемы нейрореабилитации больных с инсультом, принципами которой являются раннее начало, непрерывность, преемственность на всех этапах ее проведения, мультидисциплинарный организационный подход. Нейрореабилитация начинается в неврологическом отделении, продолжается в реабилитационном санатории, затем — дома [4—6]. Двигательные и когнитивные расстройства — наиболее распространенные и инвалидизирующие последствия инсульта — имеют прогредиентный тип течения и затрудняют повседневную активность больных. Присоединившиеся аффективные нарушения в виде тревожных и депрессивных расстройств еще более усугубляют состояние пациентов. Признано, что максимальное восстановление утраченных функций происходит в первые 6 мес после инсульта. Низкий потенциал реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном и резидуальном периодах ОНМК можно объяснить не только недостаточностью специализированных отделений и квалифицированных кадров (лечение, как правило, проводится на дому районным неврологом или терапевтом), но и отсутствием эффективных медикаментов для проведения патогенетического лечения. Все это вызывает необходимость поиска новых путей лечения, включая современные технологии и медикаментозные средства с комплексным механизмом действия.

При органических заболеваниях, в том числе при инсульте, имеется дефицит нейротрансмиттеров, значимым среди которых является ацетилхолин, осуществляющий передачу нервных импульсов в центральной и периферической нервной системе. Для коррекции дефицита ацетилхолина назначают антихолинэстеразные препараты. Одним из препаратов этой группы, относящимся к обратимым ингибиторам холинэстеразы с комплексным механизмом действия, является отечественный препарат аксамон (ипидакрин). Результаты экспериментальных и клинических исследований указывают на способность аксамона блокировать калиевую и натриевую проницаемость мембраны и ингибировать холинэстеразу [7, 8]. Из данных литературы известно, что препарат стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс ацетилхолина в синаптическую щель, уменьшает разрушение ацетилхолина ферментом холинэстеразой, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием, благодаря чему повышается сила в скелетных мышцах и улучшается память. Этим обусловлено применение аксамона (ипидакрин) в восстановительном периоде при органических поражениях центральной нервной системы, сопровождающихся двигательными и когнитивными нарушениями [9, 10].

Аксамон назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 2—6 мес. После введения внутрь аксамон быстро всасывается и проникает в ткани. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о хорошей переносимости препарата. При назначении высоких доз возможно развитие побочных симптомов. Так, со стороны пищеварительной системы могут отмечаться анорексия, гиперсаливация, тошнота, рвота, усиление перистальтики кишечника, диарея, желтуха; со стороны нервной системы — головокружение, атаксия. Аллергические реакции в виде кожного зуда и сыпи отмечаются крайне редко. Побочные эффекты, как правило, проходят при медленном наращивании дозы или после непродолжительного перерыва в приеме препарата [4—6].

Учитывая действие препарата, противопоказаниями к назначению являются гиперчувствительность, эпилепсия, эстрапирамидные нарушения с гиперкинезами, стенокардия, выраженная брадикардия, бронхиальная астма, склонность к вестибулярным расстройствам, беременность, период лактации. С осторожностью его назначают при язвенной болезни желудка, тиреотоксикозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Во время приема препарата рекомендовано воздержаться от приема алкоголя [10—12].

Совокупность оказываемых препаратом аксамон клинических эффектов послужила основанием для проведения исследования по его изучению.

Цель настоящего исследования — изучение влияния аксамона на двигательные и когнитивные функции, а также аффективную сферу больных, перенесших ишемический инсульт. Также ставилась задача оценить клиническую эффективность, безопасность и переносимость препарата.

Материал и методы

В исследование включены 50 больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта (давностью от 8 до 18 мес), распределенных в 2 равноценные группы по 25 человек, идентичных по возрасту, полу, клиническим проявлениям и диагнозу.

В 1-ю (основная) группу вошли 4 (16%) мужчины и 21 (84%) женщина, средний возраст составил 71,1 года. Из них 9 (36%) человек перенесли инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии, 11 (44%) — левой средней мозговой артерии, 5 (20%) — в вертебрально-базилярном бассейне. Они в дополнение к базовой терапии получали аксамон по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день, суточная доза — 60 мг. Во 2-ю (контрольная) группу были включены 3 (12%) мужчины и 22 (88%) женщины, средний возраст 69,3 года, получавших только базовую терапию (гипотензивные средства, статины, антиагреганты). Из них 6 (14%) человек перенесли инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии, 17 (78%) в левой средней мозговой артерии, 2 (8%) — в вертебрально-базилярном бассейне.

В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, в том числе с сердечной патологией, нарушениями сердечного ритма, брадикардией, бронхиальной астмой, язвенной болезнью, эпилепсией, экстрапирамидными расстройствами. Имевшиеся у всех больных сопутствующие соматические заболевания были в стадии ремиссии и представлены следующими нозологическими формами: гипертоническая болезнь — у 30 (60%), распространенный остеохондроз позвоночника, остеоартроз — у 50 (100%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и почек — у 20 (40%). Клиническое течение резидуального периода инсульта у всех обследованных больных определялось как ремиттирующее.

Основными этиологическими факторами развития инсульта в обеих группах были следующие: у 28 больных — атеросклероз и у 22 — сочетание атеросклероза и гипертонической болезни.

Для оценки эффективности терапии заполнялись индивидуальные карты, где отмечались переносимость препарата, его побочные эффекты и изменения в программе лечения. Больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Общая продолжительность исследования составила 92 дня.

Состояние пациентов оценивали по результатам исследования неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования. На 1, 30, 61 и 92-е сутки лечения проводились углубленное клинико-неврологическое, психологическое и инструментальное исследования. Неврологическое обследование осуществляли по общепринятой методике с оценкой состояния сознания, черепно-мозговой иннервации, состояния двигательной, рефлекторной и координаторной сфер, чувствительности вегетативной нервной системы, высших корковых функций.

Для оценки безопасности терапии проводилось общесоматическое обследование, включавшее физикальное исследование, общий и биохимический анализы крови, ЭКГ, измерение АД, ЧСС, а также выявление нежелательных явлений.

Для исследования двигательных, когнитивных и психоэмоциональных расстройств и оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие шкалы и нейропсихологические тесты: Европейскую шкалу инсульта, батарею тестов лобной дисфункции, тесты 5 слов и рисования часов, опросник самооценки памяти, субъективную шкалу оценки астении, краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), шкалу социальной адаптации Шихана, шкалу самооценки тревоги Спилбергера—Ханина, шкалу депрессии Гамильтона, шкалу глобального клинического воздействия — улучшения, шкалу общего впечатления пациента.

Результаты

При неврологическом осмотре больных основной группы выявлены двигательные нарушения у 16 (64%) человек, в виде гемипареза — у 13 (52%), монопареза руки или ноги — у 3 (12%), координаторные — у 5 (20%), чувствительные — у 16 (64%). В контрольной группе двигательные нарушения выявлены у 17 (68%) человек, в виде гемипареза — у 13 (52%), монопареза руки или ноги — у 4 (16%), координаторные — у 7 (28%) и чувствительные — у 17 (68%). Повышенный мышечный тонус по типу спастического наблюдался у 8 (32%) больных основной, у 7 (28%) — контрольной групп. Речевые расстройства отмечались в виде элементов сенсорной или моторной афазии — у 5 (20%) больных основной и у 6 (24%) — контрольной групп (больные с затруднением подбирали слова, односложно отвечали на вопросы по типу «да» или «нет»). Имевшиеся двигательные нарушения (расстройство ходьбы, объем самообслуживания, степень пареза) расценивались как умеренные.

Сравнительный анализ неврологической симптоматики больных основной группы до и после лечения показал улучшение функционального состояния таких систем, как пирамидная и чувствительная. При анализе по Европейской шкале инсульта динамики двигательных нарушений выявлена четкая положительная тенденция в виде снижения степени пареза, увеличения силы в конечностях, устойчивости походки, что сказалось на улучшении письма, возможности выполнять ряд двигательных актов, облегчающих самообслуживание и повседневную активность (самостоятельное одевание, застегивание—растегивание, работа по дому). Появилась уверенность при выполнении инструкций и проб на координацию (пальценосовая проба, рисование). Средний балл по Европейской шкале инсульта на 1-м визите в основной группе составил 97,52, в контрольной — 97,62. На фоне лечения через 92 дня наблюдения (на 4-м визите) в основной группе произошло уменьшение выраженности неврологической симптоматики, конечный суммарный балл составил 98,64 (увеличение на 1,12 балла), в контрольной группе положительной динамики отмечено не было (увеличение только на 0,2 балла). У больных основной группы по сравнению с контрольной имелась достоверно выраженная (p<0,05) положительная динамика степени и темпа восстановления таких систем, как пирамидная и чувствительная.

Когнитивные расстройства были отмечены у всех больных в виде дефицита внимания, нарушения способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке и концентрации внимания, снижения памяти, особенно на текущие события, замедленности мышления, быстрой истощаемости при напряженной умственной работе, сужения круга интересов. Когнитивные расстройства легкой степени отмечались у 5 (20%) человек в основной группе и у 2 (8%) в контрольной, больные были полностью ориентированы, хорошо выполняли тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролировали свое поведение и эмоции, легко выполняли сложные инструкции, но вместе с тем отмечалось определенное снижение концентрации внимания и умственной работоспособности, ухудшение запоминания нового материала. У 16 (64%) больных основной группы и у 17 (68%) контрольной отмечались когнитивные расстройства умеренной степени — отмечалось умеренное снижение оперативной и долговременной памяти, инертность мыслительных процессов, при выполнении сложных инструкций допускались ошибки. У 4 (8%) больных основной и у 6 (80%) контрольной групп были выявлены выраженные когнитивные расстройства (легкая деменция), зарегистрированы снижение общей активности, нарушения памяти и интеллекта, а также социальная дезадаптация. Средняя оценка по шкале MMSE в начале исследования в основной группе составила 23,1 балла, в контрольной — 23,2.

После лечения аксамоном отмечались активизация умственной работоспособности и психомоторных функций, улучшение оперативной и зрительной памяти, ориентировки в месте и времени, речевых функций в виде улучшения выполнения тестов «батарея лобной дисфункции», «5 слов» уменьшения ошибок при рисовании часов, однако результаты не достигали уровня статистической достоверности. Оценка когнитивных функций, включавших когнитивную сферу (ориентация в месте, времени, память и концентрация внимания), речевые функции, чтение, показала, что к концу исследования в основной группе реакция выполнения на время устного и письменного задания было достоверно меньше, чем в контрольной группе (p<0,05). При этом через 12 нед лечения аксамоном стартовый суммарный балл повысился на 1,3 пункта с 23,1 до 24,4 баллов в основной группе и на 0,2 пункта в контрольной. Пациенты основной группы отметили, что уменьшилась «тугоподвижность» мышления, увеличился объем чтения, понимания и усвоения текстовых материалов и обращенной речи, появилась активность во время бесед.

Таким образом, больные, получавшие аксамон, оставались комплаентными к терапии и не отмечалось нарастания когнитивного дефицита, что расценивалось нами как положительный результат.

Тесты самооценки тревоги Спилбергера— Ханина, шкалы тревожности Гамильтона, социальной адаптации Шихана, субъективной оценки астении выявили имевшиеся у больных утомляемость, раздражительность, внутреннее напряжение, беспокойство, головные боли, потливость, учащенное средцебиение, затрудненное дыхание, головокружение, шум и звон в ушах, гиперестезию к свету и звукам.

По данным шкал субъективной оценки астении были отмечены высокие уровни как реактивной, так и личностной тревоги, тревога сочеталась с астенодепрессивными реакциями, социальной дезадаптацией. Анализ наших данных убедительно свидетельствует об отсутствии негативного влияния терапии аксамоном на аффективную сферу, аксамон не усиливал тревогу и не усугублял депрессивные реакции и соцальную дезадаптацию. В процессе лечения были отмечены снижение эмоциональной лабильности и раздражительности, регресс показателей личностной и реактивной тревожности, уменьшение выраженности всех видов астении по субъективной шкале астении на 4,0 балла (p<0,05). Аксамон обнаруживал достоверно более высокий эффект по степени редукции суммарного балла по тесту тревоги Спилбергера—Ханина — с 34,1 до 29,6 баллов, что составило 4,5 пункта (в контрольной группе уменьшение на 0,2 балла; p<0,005).

Результаты 3-месячного наблюдения показали хорошую переносимость препарата. В основной группе исследование закончили 22 (88%) человека. У 1 больного отмечались боли в левом подреберье, тошнота, у 2 — слабость и головокружение, из-за чего больные прервали курс лечения уже через 10—12 дней, у 4 наблюдалось повышение мышечного тонуса по типу спастического, что, однако, не явилось причиной для отмены препарата. Все побочные симптомы были умеренные, не требовали назначения специальной терапии. Изменения ЭКГ-параметров и показателей лабораторных тестов выявлено не было.

Таким образом, проведенное исследование показало, что аксамон способствует улучшению состояния больных, регрессу очаговых симптомов. После курса лечения субъективное улучшение самочувствия наблюдалось у 49% больных основной и у 13% — контрольной группы, ухудшение — соответственно у 10 и 43% больных, после окончания курса лечения изменений в своем состоянии не отметили 41% больных основной и 43% — контрольной группы.

Полученные данные позволяют рекомендовать препарат аксамон для лечения двигательных и когнитивных расстройств у больных в резидуальном периоде перенесенного ишемического инсульта. Введение в схему лечения аксамона значительно улучшает клиническое состояние больных. Он не вызывает серьезных побочных симптомов, не усугубляет аффективные расстройства. Введение аксамона в комплексную терапию больных в резидуальном периоде инсульта позволяет уменьшить реабилитационный период, снизить риск нарастания когнитивных расстройств.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001.
2. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Инсульт 2003;9 (приложение к Журналу неврологии и психиатрии).
3. Путилина М.В. Хроническая ишемия мозга. Лечащий врач 2005;6:28— 33.
4. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Consilium Medicum 2001;3:5.
5. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М: Медицина 2003;274—291.
6. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение. Метод. рекомендации. М 2005;48.
7. Damaerschalck B.M., Winqerchuk D.M. Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment. Neuroloqist 2007;13:1:37—41.
8. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke 2004;35:1010—1017.
9. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М: Пульс 2003;109—115.
10. Катунина Е.А. Применение ипидакрина в восстановительном периоде ишемического инсульта. Рус мед журн 2008;16:12:1633.
11. Allain H., Bentue-Firrer D., Belliard S. et al. Mild cognitive impairment: potentia therapeutics. Rev Neurol (Paris) 2002;158:10:35—40.
12. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006.