Опубликовано в журнале:
«Фарматека», 2009, №15, с. 52-55

Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы при лечении заболеваний периферической нервной системы

Е.А. Катунина, О.В. Аванесова, О.Р. Пестовская, Е.К. Абдрахманова, Ю.Н. Бездольный
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, Москва

Рассматриваются возможности применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы, в первую очередь ипидакрина (Аксамона), при лечении заболеваний периферической нервной системы (различных моно- и полиневропатий, невралгий и др.). Подчеркивается, что включение ипидакрина в комплекс лечебных мероприятий при поражениях периферических нервов позволяет повысить результативность лечения, сократить сроки восстановительного периода и не сопровождается риском развития мышечных контрактур. Помимо положительного влияния на восстановление проведения импульса по периферическим нервам и процесс реиннервации ипидакрин обладает противоболевым эффектом. Хорошая переносимость препарата позволяет рекомендовать его широкому кругу пациентов, в т. ч. и пожилого возраста с сопутствующей патологией.

Ключевые слова: заболевания периферической нервной системы, невропатии, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ипидакрин

---

Поражения периферической нервной системы (ПНС) относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний. Их распространенность, по данным ВОЗ, составляет от 8 до 10 % от общей заболеваемости, на их долю приходится до 50 % заболеваний нервной системы. Высокая частота заболеваний ПНС обусловлена тем, что входящие в ее состав структуры имеют большую протяженность, обычно лишены костной защиты и нередко подвергаются травматизации. Незащищенность ПНС гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ) приводит к ее уязвимости при действии токсических и инфекционных агентов. Заболеваниям ПНС подвержены в основном люди трудоспособного возраста. Поэтому скорейшее восстановление нарушенных функций у таких больных является не только медицинской, но и социальной проблемой [8, 12].

К заболеваниям ПНС относят довольно большую группу патологий: фокальные невропатии, множественные невропатии, поли-, радикуло-, полирадикулоневропатии, невралгии. Этиологические факторы, вызывающие повреждение структур ПНС, можно разделить на воспалительные, токсико-аллергические, дисметаболические и травматические. Травматическое повреждение может возникать в результате воздействия внешних факторов или быть обусловленным эндогенными причинами, например сдавлением нерва мышцами, связками, остеофитами (компрессионно-ишемические невропатии). К той же группе можно отнести и повреждения нервных корешков межпозвоночными дисками или костными разрастаниями (радикулоишемии).

Патогенетические факторы могут приводить к валлеровскому перерождению – дегенерации нерва ниже его пересечения, преимущественному повреждению аксона (аксонопатиям) или миелиновой оболочки (миелинопатиям), сочетанному повреждению аксона и миелиновой оболочки (аксономиелинопатиям).

Аксонопатии обычно возникают при токсических и дисметаболических процессах (сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени и почек, дефицит витаминов группы В, интоксикации мышьяком, метиловым спиртом, фосфорорганическими соединениями, угарным газом и т. д.), а также при наличии наследственного дефекта (болезнь Шарко–Мари типа 2).

Развитие аксонопатии характеризуется следующей клинической картиной:

• постепенное развитие;
• первоначальное вовлечение дистальных отделов конечностей, прежде всего ног, с развитием слабости иннервируемых мышц и угасанием дистальных рефлексов при длительной сохранности проксимальных рефлексов. Первыми поражаются наиболее длинные аксоны, иннервирующие мышцы стопы, в первую очередь короткий разгибатель пальцев стопы. Такие изменения возникают в результате нарушения аксоплазматического тока и доставки трофических факторов к наиболее удаленным участкам нерва;
• быстрое появление амиотрофий;
• расстройство болевой и температурной чувствительности по типу “носков” и “перчаток”;
• вегетативные нарушения [12].

Миелинопатии развиваются вследствие аутоиммунных процессов (синдром Гийена–Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия), токсических факторов (дифтерия), наследственных заболеваний (болезнь Шарко–Мари типа 1).

Для развития миелинопатии характерно:

• чаще острое или подострое развитие;
• вовлечение как дистальных, так и проксимальных отделов;
• раннее снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
• выраженные нарушения глубокой чувствительности при сохранности болевой и температурной;
• более выраженные и распространенные парезы конечностей, но менее грубая атрофия мышц, развивающаяся в более отдаленные сроки (т. к. доставка трофических факторов нарушается лишь на поздних стадиях) [12].

Восстановление функции периферического нерва или корешка может продолжаться в течение нескольких месяцев или даже лет.

Длительность восстановительного периода во многом определяется адекватностью проводимых лечебных мероприятий, которые должны включать проведение этиопатогенетической терапии, начинаться как можно в более ранние сроки вне зависимости от причины заболевания и решать следующие основные задачи:

• стимулирование процессов ремиелинизации и регенерации;
• купирование болевого синдрома;
• предотвращение отека нерва и периневральных тканей;
• улучшение кровообращения;
• предупреждение трофических расстройств, контрактур [8].

Одним из важнейших направлений лечения является активация процессов регенерации и реиннервации, особенно в случае внешнего травматического повреждения нерва или при компрессионно-ишемических процессах. Даже при реконструкции анатомической непрерывности или декомпрессии нервного ствола регенераторный спрутинг протекает очень медленно и требует длительной консервативной терапии. Традиционно для активации процессов реиннервации используются антихолинэстеразные препараты. Кроме того, при поражении ПНС может нарушаться нервно-мышечная передача вследствие разрушения “старых” неэффективных синапсов, поэтому необходима ее стимуляция во вновь образующихся в результате спрутинга синапсах [15].

Механизм действия антихолиностеразных препаратов связан с блокадой ферментов, разрушающих ацетилхолин внутри синаптической щели и, таким образом, повышающих рабочую концентрацию медиатора вблизи постсинаптической мембраны. К числу указанных ферментов относятся ацетилхолинэстераза и бутирилхолинэстераза. Холинергические синапсы локализуются в головном мозге, ПНС, вегетативных ганглиях. Ингибирование распада ацетилхолина в головном мозге приводит к повышению уровня медиатора и улучшению мнестических процессов, что используется для лечения как альцгеймеровской деменции, так и сосудистых когнитивных нарушений [3–6]. Применение ингибиторов ацетилхолниэстеразы при заболеваниях ПНС приводит к стимуляции нервно-мышечной передачи, улучшению проведения импульса по периферическим нервам и вегетативным волокнам. В результате этого повышается сила сокращения скелетных мышц и сократимость гладкомышечной мускулатуры.

В настоящее время существует довольно большой выбор препаратов с антихолинэстеразным действием. Они различаются активностью, способностью проникать через тканевые барьеры, длительностью действия, наличием раздражающих свойств, токсичностью. Так, галантамин, ривастигмин и донепезил хорошо проникают через ГЭБ и используются для лечения когнитивной дисфункции. Прозерин, оксазил и калимин действуют периферически. Среди препаратов этой группы только ипидакрин обладает как центральными, так и периферическими эффектами, что обусловлено оригинальным механизмом его действия.

Ипидакрин представляет собой совместную разработку ВНЦ БАВ (Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ) и АО ГИАП (Научно-исследовательский и проектный институт азотной промышленности и продуктов органического синтеза) конца 1980-гг. По химической структуре ипидакрин представляет собой 9-амино-2,3,5,6,7,8-гесагидро-1Н-циклопентанхолина гидрохлорид моногидрат [11]. В СССР ипидакрин выпускался под торговым названием Амиридин. В настоящее время выпуск ипидакрина в России восстановлен фармацевтической компанией ПИК-ФАРМА под торговой маркой “Аксамон” в виде таблеток по 20 мг.

Механизм действия ипидакрина связан с блокадой ацетилхолинэстеразы в головном мозге и нервно-мышечных синапсах, а также с избирательной блокадой калиевых каналов мембран, что опосредованно увеличивает скорость вхождения ионов кальция в окончание аксона [11]. Именно влияние ипидакрина на транспорт ионов калия, по-видимому, является основным механизмом действия препарата. Блокада калиевых каналов вызывает удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса, обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель. Следует также отметить, что антихолинэстеразный эффект ипидакрина отличается кратковременностью (20–30 минут) и обратимостью, в то время как блокада калиевой проницаемости мембраны обнаруживается в течение 2 часов после введения препарата. В меньшей степени ипидакрин блокирует активность натриевых каналов. С действием ипидакрина на натриевую проницаемость мембраны можно частично связать его слабые седативные и анальгетические свойства.

В ряде исследований показано, что ипидакрин обладает свойствами частичного агониста М2-холинергических рецепторов, располагающихся в нервной и кардиальной тканях [6]. Этот эффект носит дозозависимый характер, и именно с ним связано влияние ипидакрина на механизмы нейропластичности. В настоящее время имеется опыт применения ипидакрина в восстановительном периоде инсульта, травматической болезни головного мозга, при нейродегенеративных процессах [9, 10]. Предполагается влияние ипидакрина не только на ацетилхолинергическую, но и ГАМКергическую системы, а также обмен катехоламинов.

Максимальная концентрация препарата в крови достигается через час после перорального приема, период полувыведения составляет 0,7 часа. Ипидакрин на 40–55 % связывается с белками крови, адсорбируется преимущественно из 12-перстной кишки, в меньшей степени – из желудка и кишечника. Элиминируется через почки и внепочечные механизмы (биотрансформация, секреция с желчью).

Результаты многочисленных исследований показали эффективность включения ипидакрина в комплекс лечения различных заболеваний ПНС [1, 2, 5, 7, 13, 14]. Прежде всего ипидакрин эффективен при компрессионно-ишемических и травматических поражениях периферических нервов и невропатии лицевого нерва. Назначение ипидакрина больным с нейропатиями конечностей в дополнение к сосудистой терапии и назначению витаминов группы В в дозе 40–80 мг/сут позволило сократить длительность восстановительного периода в среднем на 6,7 ± 2,1 дня [13]. Увеличивалась доля пациентов с наиболее полным восстановлением нарушенных функции. При своевременно начатом лечении эффект отмечен к 14–19-му дню [13, 14]. Положительная клиническая динамика подтверждалась результатами электрофизиологических исследований – электронейро- и электромиографии. Большинство авторов отмечают, что на фоне лечения ипидакрином увеличивались амплитуда М-ответа в мышцах кистей и стоп, амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц, уменьшалась резидуальная латентность, что указывает на активизацию процессов реиннервации [5, 13, 14]. Показатель резидуальной латентности отражает состояние окончаний двигательных аксонов. Снижение этого показателя демонстрирует улучшение аксональной трофики и рассматривается как хороший прогностический признак. Рядом авторов при длительном применении ипидакрина отмечено повышение скорости распространения возбуждения по периферическим нервам. Скорость распространения отражает активность ремиелинизирующих процессов и является более инертным показателем. В исследовании, проведенном на кафедре неврологии ММА им. И.М. Сеченова, отмечена эффективность назначения ипидакрина в дозе 60 мг/сут в течение 6 недель больным с диабетической полиневропатией [15].

Отдельно следует остановиться на возможностях применения ипидакрина у больных с невропатией лицевого нерва, обусловленной компрессионно-ишемическим процессом в области фаллопиева канала. Назначение антихолинэстеразных препаратов, в частности прозерина, этой категории больных часто сопряжено с опасностью развития вторичных контрактур. В опубликованных исследованиях, посвященных этому вопросу, ни у одного больного, получавшего ипидакрин в комплексной терапии в дозе 40–60 мг/сут, развитие мышечных контрактур не отмечено [1, 5, 13, 14]. В связи с этим ипидакрин можно назначать начиная с первых дней заболевания. На фоне приема ипидакрина увеличивался процент больных с полным восстановлением функций лицевого нерва, уменьшались сроки регресса пареза мимических мышц.

Накоплен большой опыт применения ипидакрина у пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника. На фоне назначения ипидакрина отмечено достоверное снижение степени выраженности болевого синдрома, нарушений поверхностной чувствительности [2, 7]. Регресс болевого и других сенсорных симптомов, по-видимому, связан с блокадой К+/Na+-каналов. Именно с блокадой натриевых каналов связывают один из механизмов противоболевого эффекта габапентина. Вероятно, ипидакрин за счет удлинения периода реполяризации пресинаптической мембраны способен блокировать эктопические очаги и эфаптическую передачу возбуждения, которые являются причиной формирования боли, парестезий, крампи. Уменьшение крампи – это особенность действия ипидакрина, которая была отмечена в нескольких исследованиях: при диабетической полиневропатии, у больных с миастенией [5, 15].

Изучалась эффективность ипидакрина у больных миастенией и синдромом Ламберта–Итона. Курсовое назначение препарата в ряде случаев сопровождалось улучшением состояния, длительной ремиссией заболевания. Сравнение эффекта от однократного введения ипидакрина и прозерина показало, что ипидакрин начинал действовать в среднем на 5–10 минут позже, его действие было слабее, чем у прозерина, но продолжалось дольше – в среднем 3–5 часов. Прозерин заканчивал свое действие через 2,0–2,5 часа после введения. В целом эффективность ипидакрина при лечении миастении в монотерапии уступает таковой классических антихолинэстеразных препаратов, что отражает вторичность ингибирования ацетилхолинэстеразы в механизмах действия ипидакрина [5, 14].

Ипидакрин отличается хорошей переносимостью. Побочные эффекты сходны с таковыми группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы и связаны с активацией М-холинорецепторов, но проявляются реже. Чаще всего встречаются тошнота, головокружение, увеличение частоты стула, усиление перистальтики. Побочные эффекты чаще всего возникают в начале терапии и проходят самостоятельно, либо при снижении дозы.

По данным клинических исследований, терапия ипидакрином не сопровождается отрицательной динамикой лабораторных показателей, изменениями артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, развитием гепатотоксичности [1, 2, 5–7, 9, 13–15]. Вместе с тем следует с осторожностью назначать ипидакрин больным со склонностью к брадикардии, при стенокардии. Ипидакрин противопоказан при эпилепсии, различных видах экстрапирамидных гиперкинезов, бронхиальной астме, в период беременности и лактации.

Таким образом, ипидакрин (Аксамон) представляется весьма эффективным препаратом для лечения моно- и полиневропатий различного генеза, невропатии лицевого нерва, дорсопатий. Включение ипидакрина в комплекс лечебных мероприятий позволяет повысить результативность лечения, сократить сроки восстановительного периода и не сопровождается риском развития мышечных контрактур. Помимо положительного влияния на восстановление проведения импульса по периферическим нервам и процесс реиннервации ипидакрин обладает противоболевым эффектом. Хорошая переносимость препарата позволяет рекомендовать его широкому кругу пациентов, в т. ч. и пожилого возраста с сопутствующей патологией.

ЛИТЕРАТУРА
1. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Бойко А.Н. Комплексное лечение невропатии лицевого нерва с применением нейромидина и антиоксидантой терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6. № 4. С. 199-202.
2. Бойко А.Н., БатышеваТ.Т. и др. Применение препарата аксамон в комплексной реабилитации больных с двигательными нарушениями при патологии поясничного отдела позвоночника // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. Т. 108. № 9. С. 45-47.
3. Букатина Е.Е., Смирнов О.Р., Григорьева И.В. Эффективность нейромидина при мультиинфарктной деменции // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. Т. 2. С. 126-133.
4. Букатина Е.Е., Григорьева И.В., Сокольчик Е.И. Эффективность амиридина при сенильной деменции альцгеймеровского типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 9. С. 53-58.
5. Гехт Б.М. Нейромидин в лечении заболеваний периферического нейромоторного аппарата // Доктор Ру. 2003. С. 3-5.
6. Дамулин И.В. Использование ипидакрина (аксамона) в неврологической практике // Трудный пациент. 2007. Т. 5. № 11. С. 15-20.
7. Дзяк Л.А., Зорин Н.А. и др. Результаты комплексного лечения больных с радикулопатией и радикулоишемией, обусловленными патологией межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, с включением препарата нейромидин // Украинский нейрохирургический журнал. 2004. № 4. С. 98-101.
8. Жулев Н.М. Невропатии. Руководство для врачей. СПб., 2005.
9. Катунина Е.А. Холинергическая терапия в восстановительном периоде ишемического инсульта. Атмосфера // Нервные болезни. 2008. № 3. С. 2-8.
10. Козелкин А.А., Сикорская М.В., Козелкина С.А. Опыт применения препарата нейромидин у больных с ишемическими инсультами в остром и раннем восстановительном периоде // Украинский вестник психоневрологии. 2004. Т. 12. № 2. С. 12-14.
11. Лаврецкая Э.Ф. Амиридин. М., 1995. 22 с.
12. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. М., 2006. 496 с.
13. Парпалей И.А. и др. Применение нейромидина в комплексной терапии заболеваний периферической нервной системы // Украинский вестник психоневрологии. 2003. Т. 11. № 1(34).
14. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Применение нейромидина в лечении заболеваний периферической нервной системы // Атмосфера. Нервные болезни. 2003. № 3. С. 17-18.
15. Строков И.А., Зиновьева О.Е., Баринов А.Н. и др. Нейромидин в лечении диабетической невропатии // Неврологический журнал. 2007. Т. 12. № 6. С. 52-55.