Динамика восстановления функции лицевого нерва у пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы

А.Г. Немков, А.А. Витик, А.В. Кузьмин, П.Б. Гвоздев
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюмень ГУЗ СООД

В сравнительном исследовании, включившем 60 пациентов с травматической дисфункцией лицевого нерва (ЛН) различной степени тяжести, были проанализированы частота и особенности травматических поражений ЛН, а также эффективность консервативного лечения с использованием препарата ипидакрин (Аксамон). Полученные результаты показали, что наиболее часто поражения ЛН встречаются при диагональном типе перелома пирамиды височной кости, включение препарата ипидакрина в схему комплексного лечения таких больных сопровождается достоверно более частым восстановлением функции ЛН и позволяет уменьшить степень тяжести его дисфункции на 3–5-е сутки заболевания.
Ключевые слова: лицевой нерв, черепно-мозговая травма, перелом пирамиды височной кости, дисфункция лицевого нерва, ипидакрин

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет до 39–40 % от общего травматизма и имеет тенденцию к росту в развитых странах мира (по данным ВОЗ) в среднем на 2 % в год [3, 8]. По данным Rutland-Brown W. (2006), в США за 2003 г. было зарегистрировано 1565 тыс. случаев ЧМТ [10].

Травматическое повреждение мозга является одной из главных причин смертности и инвалидизации населения, особенно молодых людей. Как причина летальных исходов у лиц молодого и среднего возраста ЧМТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [4, 7, 9].

Растет и удельный вес тяжелой ЧМТ, которая нередко сопровождается травматическим повреждением основания черепа, пирамиды височной кости и поражением лицевого нерва – ЛН [8]. На долю ушибов головного мозга тяжелой степени приходится до 25 % от числа всех ушибов мозга [3]. По данным Шелеско А.А., повреждения ЛН имеют место примерно у 15 % пациентов с ЧМТ и переломом основания черепа. Травматическое повреждение ЛН составляет 5–20 % всех невропатий этого нерва [5].

Актуальность исследований, направленных на изучение травматической невропатии ЛН, связана не только с наличием косметического дефекта, но и с присоединением ряда вторичных патологических состояний, таких как нарушение актов жевания, глотания, конъюнктивит (и связанное с ним снижение остроты зрения) и др.

По данным литературы, переломы пирамиды височной кости делятся на продольные и поперечные [1]. Некоторые авторы отдельно выделяют диагональные переломы пирамиды и переломы с отрывом верхушки пирамиды височной кости, смешанные переломы.

С внедрением современных методов нейровизуализации появилась возможность с новых позиций оценить взаимосвязи клинических проявлений травматических повреждений ЛН и различных видов переломов костей основания черепа.

Важным достижением в ведении пациентов данной категории стало использование в схеме консервативного лечения современных антихолинэстеразных средств, вытесняющих собой неостигмина метилсульфат (Прозерин). Одним из доступных современных антихолинэстеразных средств является ипидакрин (Аксамон).

Целью настоящего исследования стал анализ частоты и особенностей травматических поражений ЛН, эффективности консервативного лечения с использованием препарата Аксамон.

Материал и методы

Основную группу составили 32 пациента с травматической дисфункцией ЛН различной степени тяжести. Группа сформирована путем сплошной проспективной выборки пациентов с нарушением иннервации лицевой мускулатуры центрального или периферического типов среди пациентов нейрохирургического отделения ГЛПУ Тюменской области ОКБ № 2 (многопрофильной клиники, имеющей в своем составе единственный в Тюмени стационар, осуществляющий неотложный прием пациентов с ЧМТ), за период с 01.05.2007 по 30.04.2008.

Контрольную группу составили 28 пациентов с травматической дисфункцией ЛН различной степени тяжести. Группа сформирована ретроспективно за аналогичный предшествующий временной интервал.

Всем пациентам выполнено клиническое обследование, включающее оценку степени повреждения ЛН по шкале Хаус–Браакмана (ХБ), в соответствии с которой выделяется шесть степеней повреждения ЛН: нормальная функция, легкая дисфункция, умеренная дисфункция, среднетяжелая дисфункция, тяжелая дисфункция, тотальный паралич. Кроме того, пациентам обеих групп выполняли компьютерную томографию головного мозга и костей мозгового черепа на спиральном компьютерном томографе Siemens SOMATOM Balance. Вышеуказанное обследование выполнено в первые сутки после травмы. Дополнительно степень тяжести поражения ЛН была оценена на 3-и, 5-е, 7-е, 9-е и 11-е сутки от начала заболевания с целью оценки динамики восстановления на раннем госпитальном этапе [6]. Пациентам обеих групп было назначено консервативное лечение по одинаковой схеме в соответствии с существующими медицинскими стандартами (внутрибольничным протоколом ведения больного), в дополнение к которому пациентам основной группы с первого дня пребывания в стационаре был назначен Аксамон (ипидакрин) в стандартной дозировке.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием программы Primer of Biostatistics V 4.03 by Stanton A. Glantz. Разность долей подтверждена использованием критерия z.

В исследование не включали лиц с изначально глубокими расстройствами сознания (комой).

В табл. 1 приведено распределение пациентов сравниваемых групп по полу и возрасту.

Из табл. 1 видно, что пациенты сравниваемых групп сопоставимы по демографическим показателям.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Группы	Возраст, пол
	менее 19 лет		20–39 лет		40–59 лет		60 лет и более		всего
	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м
Основная, n	1	3	3	11	2	8	1	3	32
Контрольная, n	0	2	7	10	4	3	0	2	28

Результаты

Степень тяжести поражения ЛН в соответствии со шкалой ХБ у пациентов сравниваемых групп на момент поступления в стационар приведена в табл. 2.

Таблица 2. Степень повреждения лицевого нерва по шкале Хаус–Браакмана у пациентов сравниваемых групп в первые сутки после травмы

Группы	Степень по шкале ХБ
	нормальная функция	легкая дисфункция	умеренная дисфункция	среднетяжелая дисфункция	тяжелая дисфункция	тотальный паралич	всего
Основная группа, n	0	4	8	13	4	3	32
Контрольная группа, n	0	2	7	12	4	3	28

Как видно из табл. 2, пациенты сравниваемых групп исходно вполне сопоставимы по тяжести нарушений функции ЛН.

Среди пациентов сравниваемых групп были выделены следующие виды переломов пирамиды височной кости: поперечный, продольный, диагональный, с отрывом верхушки пирамиды. Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от вида перелома пирамиды височной кости приведено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от вида перелома пирамиды височной кости

Группы	Перелом, вид
	поперечный	продольный	диагональный	отрыв верхушки	итого
Основная, n (%)	9 (28,1)	7 (21,9)	13 (40,6)	3 (9,4)	32 (100)
Контрольная, n (%)	8 (28,6)	6 (21,4)	13 (46,4)	1 (3,6)	28 (100)

Как следует из табл. 3, пациенты сравниваемых групп сопоставимы по виду перелома височной кости.

Наиболее часто нарушение функции ЛН было выявлено при диагональных переломах пирамиды височной кости. Шелеско А.А. приводит данные о более частом выявлении дисфункции ЛН при поперечных переломах пирамиды височной кости. Однако автором использовалась другая классификация видов переломов пирамиды височной кости, в которой не выделялись диагональные переломы, в связи с чем все пациенты были отнесены к группе поперечных или продольных переломов пирамиды, из которых доля поперечных переломов была больше.

Степень тяжести поражения ЛН в соответствии со шкалой ХБ у пациентов контрольной группы при оценке в динамике приведена на рис. 1, из которого видно, что у пациентов контрольной группы имела место положительная динамика на фоне проводимого консервативного лечения. Однако обращает на себя внимание значительное утяжеление состояния пациентов к 3–5-м суткам заболевания, что, вероятно, связано с нарастающим отеком и соответствует литературным данным.

Рис. 1. Эволюция травматической дисфункции лицевого нерва у пациентов контрольной группы

Степень тяжести поражения ЛНв соответствии со шкалой ХБ у пациентов основной группы при оценке в динамике приведена на рис. 2. При анализе диаграммы можно сделать вывод о четкой положительной динамике в виде увеличения доли лиц с нормальной функцией ЛН. Заслуживает внимания отсутствие выявленного в контрольной группе утяжеления дисфункции ЛН на 3–5-е сутки заболевания.

Степень тяжести поражения ЛН в соответствии со шкалой ХБ у пациентов сравниваемых групп на 11-е сутки пребывания в стационаре приведена в табл. 4.

Рис. 2. Эволюция травматической дисфункции лицевого нерва у пациентов основной группы

Таблица 4. Степень повреждения лицевого нерва по шкале Хаус–Браакмана у пациентов сравниваемых групп на 11-е сутки после травмы

Группы	Степень по шкале ХБ
	нормальная функция	легкая дисфункция	умеренная дисфункция	средне тяжелая дисфункция	тяжелая дисфункция	тотальный паралич	всего
Основная, n	10	6	5	7	2	2	32
Контрольная, n	2	4	6	11	3	2	28

Как следует из табл. 4, среди лиц контрольной группы нормальная функция VII пары черепных нервов к концу пребывания в стационаре была восстановлена у 2 (7 %) пациентов, в основной группе – у 10 (31,3 %) больных; полученная разность достоверна (z = 2,125; р = 0,034).

Выводы

• Наиболее часто поражения ЛН встречаются при диагональном типе перелома пирамиды височной кости.
• Включение Аксамона (ипидакрина) в схему комплексного лечения пациентов с повреждением ЛН сопровождается достоверно более частым восстановлением его функции.
• Включение ипидакрина в схему комплексного лечения пациентов с повреждением ЛН позволяет уменьшить степень тяжести дисфункции ЛН на 3–5-е сутки заболевания.

Литература

1. Бобров В.М. Эпитимпанит с холестеатомой, возникший в результате черепно-мозговой травмы с переломом основания черепа // Вестник оториноларингологии. 2000. № 2. С. 55–56.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М., 1999. 459 с.
3. Касумов Р.Д. Основные принципы оказания неотложной нейрохирургической помощи больным с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой: протоколы заседаний Санкт-Петербургского научного общества нейрохирургов имени профессора И.С. Бабчина за 2005 г. Заседание № 567 // Нейрохирургия: научно-практический журнал. 2006. № 2. C. 66.
4. Мордовцев А.Г. Медико-социальные риски черепно-мозгового травматизма и их профилактика (по мате-риалам социологического исследования): автореф. дисс. канд. мед. наук. Астрахань, 2007. 26 с.
5. Ширшов И.А. и др. Нейрохирургиче-ская тактика при переломах височной кости, сопровождающихся поврежде-нием лицевого нерва // Российская нейрохирургия. 2006. № 2 (17). С. 35–37.
6. Чмелев В.С., Качков И.А. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. 2007. № 2. С. 62–67.
7. Шень Н.П., Житинкина Н.В. Черепно-мозговая травма у детей: клиника, диагностика, интенсивная терапия // Медицинская наука и образование Урала. 2006. № 5. С. 43–59.
8. Шукри А.А., Берснев В.П., Рябуха Н.П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в г. Адене, Йемен // Нейрохирургия. 2006. № 1. С. 50–52.
9. Sundstrom T, et al. Head injury mortality in the Nordic countries. J Neurotrauma 2007;24(1):147–53.
10. Rutland-Brown W, et al. Incidence of traumatic brain injury in the United States, 2003. J Head Trauma Rehabil 2006;21(6):544–48.

Информация об авторе:

Немков Алексей Геннадьевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО “ТюмГМА Росздрава”, врач-нейрохирург ГЛПУ ТО ОКБ 2.