Опубликовано в журнале:
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ »» 2010, № 6, С. 83 - 88

Универсальный антисептик в комплексной терапии первичных и вторичных пиодермий

Т.В. Соколова, А.П. Малярчук
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Ключевые слова: мазь бетадин, высокая эффективность

The application of a universal antiseptic for the combined treatment of primary and secondary pyodermias

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHUK
State Institute of Advanced Medical Training, Russian Ministry of Defense

Key words: bethadine ointment, pyodermias, high efficiency.

---

Пиококковые поражения кожи (ППК) - наиболее распространенная дерматологическая патология. Их доля среди дерматозов колеблется от 17,5 до 43,9% [1, 2]. В общей структуре заболеваемости военнослужащих ППК занимают 3-е место [3-6]. У военнослужащих по призыву ППК лидируют среди прочих заболеваний [7], обусловливая до 70% трудопотерь в ВС РФ [8].
Эпидемиология пиодермитов в ВС РФ имеет характерные особенности [9, 10]. Заболеваемость, по данным профилактических осмотров, высока: болен каждый 5-й военнослужащий по призыву. Дебют ППК более чем у половины солдат (59%) связан со службой в армии. Инфицированные потертости как возможная причина пиодермитов выявлены у каждого пятого военнослужащего по призыву. Клинический полиморфизм пиодермий характеризовался наличием преимущественно поверхностных форм (2/3), в том числе остиофолликулитов (89,35 ‰) и вульгарного импетиго (36,55‰), с преобладанием первичной пиодермии над вторичной (56,5 и 37,55‰).
Микробный биоценоз кожного покрова представляет собой уникальную открытую микробиологическую систему со сложной регуляцией, колонизированную значительным количеством резидентных (условно-патогенных) микроорганизмов [11]. Их количество и состав зависят от возраста, индивидуальных особенностей кожного покрова, условий жизни больного и других факторов [6, 12]. При пиодермитах количественный и качественный состав микробиоценоза изменяется не только в пределах очага поражения и вокруг него, но и на отдаленных участках тела. Нередко в результате аутоинокуляции появляются новые очаги [13, 14]. Персистенция St. аиreus в носоглотке, кишечнике, половых органах нередко способствует хронизации кожного процесса, сенсибилизации организма суперантигеном стафилококка, возникновению пиоалергидов.
Общеизвестно, что чувствительность бактериальной флоры к антибактериальным препаратам постоянно меняется [15]. Это влечет за собой необходимость периодически отслеживать чувствительность к ним бактерий на региональном уровне, что особенно важно при выборе эмпирической терапии.
Наметившаяся тенденция к снижению иммунитета в человеческой популяции, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, преобладание в пищевом рационе углеводов и т.п. способствуют колонизации организма условно-патогенной дрожжевой флорой [10, 16]. При одновременной колонизации организма больного в целом и, в частности, кожи, патогенное действие обоих возбудителей (Candida spp. и St. aureus) значительно усиливается [17-19]. Это проявляется антибиотико- и антимикотикорезистентностью, лизоцимной, гемолитической, ДНК-азной активностями [20, 21].
Изучение чувствительности St. aureus к 18 антибиотикам и C. albicans - к 5 антимикотикам при микст- и моноинфекции в зеве у юношей приписного возраста с атопическим дерматитом показало, что отсутствие чувствительности St. aureus при росте в виде монокультуры, хотя бы к одному антибиотику, регистрировалась в 90,8% случаев, при ассоциациях с другими микроорганизмами - в 100%, для C. albicans - в 62,5 и 88,9% случаев соответственно.
При микстинфекции отсутствие чувствительности St. aureus регистрировалось к 77,7% антибактериальных препаратов, а при моноинфекции - достоверно в 3,5 раза реже (22,2%). При колонизации зева одновременно St. aureus и C. albicans отсутствие чувствительности St. aureus зарегистрировано в среднем к 4,3±0,7 антибактериальным препаратам [19].
Лечение поверхностных форм пиодермии, как правило, проводится с использованием топических препаратов. Их арсенал достаточно широк. Это препараты на основе антибиотиков, сульфаниламидов, кислот, антисептиков, в том числе растительного происхождения, ферментов и т.д. Среди них в последние годы все чаще используются препараты на основе универсальных антисептиков.
В настоящей работе изучена эффективность мази бетадин при лечении военнослужащих срочной службы, больных первичной и вторичной пиодермией.

Материал и методы
Работа выполнялась на базе Центрального военного клинического госпиталя РВСН №25 (Одинцово) и военного госпиталя войсковой части №59980 (Переславль-Залесский). Под наблюдением были 45 военнослужащих срочной службы, в возрасте от 18 до 23 лет, больных ППК. Для унификации исследований разработан авторский вариант карты «Оценки клинической эффективности мази бетадин», позволивший унифицировать результаты исследования. Карта включала несколько разделов, позволяющих регистрировать возможные причины возникновения заболевания, его давность, клинические варианты пиодермий, распространенность процесса, количество пустул, их локализацию. Регистрировали тактику лечения больного, динамику процесса, оценку эффективности (выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта), медикаментозные осложнения, переносимость препарата, мнение врача о препарате.
Мазь бетадин представляет собой лекарственную форму, в состав которой входит универсальный антисептик на основе повидон йода. Общеизвестно, что к микроэлементам, каковым является йод, резистентность у микроорганизмов не вырабатывается.
Мазь бетадин вызывает гибель грамположительных (Aerobacter aerogenes, Bacteroides spp., Citrobacter spp., Edvardsiella spp., Escherichia coli, Haemophilus spp., Klebsiella spp., Gardnerella vaginalis, Mimea polymorpha, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp., Serratia spp., Shigella spp.), грамотрицательных бактерий (Bacillus clostridium, Corinobacterium, Diplococcus pneumonia, Diphteroides, Micrococcus flavus, Sarcina luteus, Staphylococcus, Streptococcus), вирусов (Adenoviridae, Coxsackie virus, Herpesviridae, HIV, Influensavirus), грибов (Aspergillus, Candida spp., Cryptococcus neoformans, Epidermophyton floccossum, Microsporon audouni, Nocardia, Penicillium, Saccharomyces carlsbergensis, Trychophyton spp.), простейших (Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis), трепонем (Treponema pallidum). Сильные окислительные свойства йода способствуют нарушению четвертичной структуры белка, чем достигается потеря его каталитической энзимной активности с последующим нарушением структуры мембран клеток возбудителей.
Первичные пиодермии были диагностированы у 22 (48,9%) военнослужащих по призыву. У 23 (51,%) военнослужащих диагностированы вторичные пиодермии, которые нередко возникали как осложнение чесотки или инфицирования мозолей, появлявшихся при ношении не по размеру подобранной обуви. Причинами возникновения пиодермии были несоблюдение основ личной гигиены (68,2%), микротравмы (54,5%), потертости (45,5%) (рис. 1).

Рис. 1. Тактика ведения больных с первичными и вторичными пиококковыми поражениями кожи.

Факторы нередко сочетались. Давность заболевания у 72,7% больных составляла до 1 нед, у 18,2% - до 2 нед и у 9,1% - от 2 до 4 нед. Стафилодермии (41 больной, 91,1%) резко преобладали над стрептодермиями (4 больных, 8,9%). Множественные высыпания встречались вдвое чаще, чем единичные (64,5% против 35,5%). Распределение больных с учетом клинической формы пиодермии при первичном и вторичном процессе представлено в таблице.
Данные, приведенные в таблице, наглядно свидетельствуют о том, что в среднем на 1 больного приходилось 1,6±0,5 нозологических форм ППК. В целом по выборке преобладало стафилококковое импетиго, более 1 /3 имели остиофолликулиты, чаще множественные, более 1 /4 - фолликулиты, по 1 /5 - инфицированные потертости (которые по сути дела являются стафилококковым импетиго, возникшим в результате инфицирования серозного экссудата пузыря бактериальной флорой, чаще стафилококком), фурункулы и вульгарные эктимы. Вульгарное импетиго регистрировалось у отдельных больных.

Рис. 2. Причины возникновения пиодермий у военнослужащих срочной службы.

Рис. 3. Множественные вульгарные эктимы в области паховой складки и на лобке у больного В., 19 лет.

Анализ встречаемости нозологических форм пиодермий с учетом первичности и вторичности процесса показал, что при вторичных ППК в 3,3 раза преобладали вульгарные эктимы, в 1,2 раза - стафилококковое импетиго. В то же время при первичных пиодермиях в 1,7 раза чаще регистрировались остиофолликулиты, в 1,7 раза - фолликулиты, в 1,6 раза - фурункулы. Иными словами для первичного процесса характерно преобладание ППК, связанных с волосяным фолликулом, при вторичных - не связанных с волосом.
При изучении топики процесса установлено, что более 1 /3 имели пустулы на кистях (37,8%), туловище (35,5%), лице (35,5%), более 1/4 - на бедрах (28,9%), более 1 /5 - на стопах (22,2%), по 11,1% - на голенях и ягодицах, по 4% - в паховой складке и области половых органов. Иными словами, пиодермии, как правило, захватывали два анатомических участка кожного покрова. На рис. 2-6 представлены клинические варианты ППК.

Рис. 4. Инфицированная потертость (стафилококковое импетиго) в области пятки у больного А., 18 лет.

Рис. 5. Остиофолликулиты и фолликулиты на ягодицах у больного З., 20 лет.

Рис. 6. Вульгарное импетиго на лице в области скуловой дуги и подбородка у больного Д., 18 лет.

Рис. 7. Множественные остиофолликулиты на волосистой части головы в затылочной области у больного К., 21 года.

Распределение больных первичной и вторичной пиодермией с учётом клинических форм заболевания

Клиническая форма ППК	Первичные ППК (n=22)		Вторичные ППК (n=23)		Всего (n=45)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Стафилококковое импетиго	8	36,4	10	43,5	18	40,0
Остиофолликулит	10	45,5	6	26,1	16	35,6
Фолликулит	8	36,4	5	21,7	13	28,9
Фурункул	3	13,6	2	8,7	5	21,7
Вульгарная эктима	2	9,1	7	30,4	9	20,0
Вульгарное импетиго	2	9,1	-	-	2	4,4
Инфицированные потертости	-	-	10	43,5	10	22,2
Нозологические формы в среднем на больного	1,5±0,5		1,7±0,4		1,6±0,5

Для получения достоверных результатов отработана единая тактика лечения больных с различными вариантами ППК (рис. 7). При вторичной пиодермии, возникшей как осложнение чесотки, лечение обоих заболеваний проводилось одновременно. Для лечения чесотки использовали 20% мазь бензилбензоата, которую втирали 1 раз в день на ночь в 1-й и 4-й дни лечения. При поверхностных формах пиодермий (импетиго, остиофолликулиты), независимо от первичности или вторичности процесса, проводилась монотерапия мазью бетадин, которую наносили на пустулы два раза в день до подсыхания их в корочки с последующим отторжением. При наличии глубоких форм пиодермии (глубокие фолликулиты, фурункулы, эктимы) местное лечение дополнялось назначением внутрь антибиотика цефалоспоринового ряда (цефотаксим по 1 г 2 раза в день 7-10 дней) и витаминов (ундевит или компливит).
До подсыхания пустул результаты лечения учитывались ежедневно, затем - еженедельно.
Более чем у половины больных (54,6%) пустулы ссохлись в корочки на 2-е сутки, у остальных - на 3-5-е сутки (рис. 8-11). Полное разрешение процесса к концу 1 -й недели зарегистрировано почти у половины больных (45,4%), к концу 2-й недели - более чем у 1 /3 (36,4%), к концу 3-й и 4-й недель - по 9,1% (рис. 12 и 13). Поверхностные пиодермии разрешались значительно быстрее, чем глубокие. Только в 1 случае зарегистрировано раздражение в области очага.

Рис. 8. Сроки подсыхания пустул у больных ППК в процессе лечения (в %).

Рис. 9. Интертригинозная эпидермофития стоп, осложненная вторичной пиодермией у больного Т., 22 лет.
а - до лечения; б - спустя 5 дней после включения в комплексную терапию микоза стоп (антигистаминные препараты, крем залаин) мази бетадин

Рис. 10. Вульгарное импетиго на голени у больного И.,19 лет.
а — до лечения, б — спустя 3 дня после монотерапии мазью бетадин (бриллиантовый зеленый применен больным самостоятельно до начала лечения).

Мазь бетадин обладает выраженным терапевтическим эффектом и хорошо переносится пациентами (91 %), а результаты при ее применении сравнимы с использованием препаратов на основе антибиотиков. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о высокой эффективности мази бетадин при ППК. Медикаментозные осложнения практически отсутствуют. Лечение можно проводить без использования анилиновых красителей, учитывая подсушивающий эффект самой мази.
Широкий спектр специфической активности дает возможность применять ее даже без проведения исследований на состав бактериальной флоры в пустулах и чувствительность к антибиотикам. Отсутствие у микроорганизмов механизмов развития резистентности к йоду позволяет применять препараты на его основе уже не одно столетие.

ЛИТЕРАТУРА
1. Скрипкин Ю.К. и др. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. М 2001 ;4— 13.
2. Волкова Е.Н. Оптимизация лечения больных пиодермитами с учетом роли иммунной системы в патогенезе заболевания (клинико-иммунологическое и экспериментальное исследование: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2004.
3. Родионов А.П., Хавинсон В.Х, Барбинов В.В. Комплексная терапия хронической пиодермии с учетом иммунологической реактивности организма и антибиотикорезистентности стафилококков. Военно-мед журн 1992;8:28-30.
4. Чиж И.М. Направление совершенствования деятельности медицинской службы ВС. Во- енно-мед журн 2003;7:4-12.
5. Тарасенко ГН. Изучение актопротектора бемитила в качестве средства активации иммунитета и регенеративных процессов в коже у больных пиодермитами (клинико-экс- периментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1998.
6. Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н. Пиодермия: этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение и профилактика. Учебное пособие. М 2010;50.
7. Мануйлов В.М. Медико-социальные факторы риска возникновения пневмоний и острых бронхитов у новобранцев. Военно-мед журн 2005;4:11.
8. Мызников И.Л., Махров М.Г, Рогованов Д.Ю. Заболеваемость моряков в длительных походах кораблей. Военно-мед журн 2000;7:60-63.
9. Кудашев Н.Ю. Совершенствование лечения и профилактики пиодермитов у военнослужащих на основе изучения особенностей эпидемиологии, клинического полиморфизма и гуморального звена иммунитета: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2006.
10. Соколова Т.В., Мокроносова М .А. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек. Рос аллерг журн 2007;5:63-73.
11. Нобл У.К. Микробиоценоз кожи человека. М: Медицина 1986;496.
12. Масюкова С.А., Гладько В.В. Устинов М.В. и др. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога. Consilium Medicum 2004;3:183-185.
13. Гайдаш И.С., Флегонтова В.В., Даценко М.Ф. и др. Этиологический спектр и чувствительность к антибиотикам возбудителей пиодермий. Эксп клин мед 1999;2:41-43.
14. Хамаганова И.В. Гнойничковые заболевания кожи. Лечащий врач 2006;9:38-44.
15. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики: заболевания мочевыводящих путей. Ст-Пе- тербург 2005;164.
16. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз (природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение). М: Медицина 2002;183.
17. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии. М: Медицина 1985; 125.
18. Перунова Н.Б., Кузнецова Е.К., Воронина Л.Г. и др. Антилизоцимная активность микроорганизмов в ассоциации грибов с гонококками. Пробл мед микол 2 006;2:17.
19. Дьячек И.А. Роль триггерных факторов в хронизации атопического дерматита у юношей приписного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2010;26.
20. Кузнецова Е.К. Микробиоценоз репродуктивной системы мужчин и роль в течение гонококковой инфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург 2006.
21. Соколова Т.В., Дьячек И.А., Кливитская Н.А. и др. Чувствительность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом при патологии ЛОР-органов. Рос журн кожн вен бол 2009;6:32-38.