Опубликовано в журнале:
ВРАЧЕБНОЕ СОСЛОВИЕ №1-2/2006

Профилактика нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у травматологических больных

В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, П.И. Мотин, И.Б. Лушников, В.В. Чугаев, М.И. Барабаш, С.А. Пульбере
Российский Университет дружбы народов, кафедра урологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Авдошин В.П.), городская клиническая больница № 29 гор. Москвы (гл. врач д.м.н., профессор Саввин Ю.Н.)

Больные с повреждениями опорно - двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Современные научные достижения хирургии, травматологии, анестезиологии позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией, после таких операций чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Данное осложнение встречается по данным ряда авторов от 4% до 27 % после хирургических вмешательств (3,4). С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей (2).

Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является использование альфа-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α₁-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, альфа-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии.

Даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевых путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности (1).

Профилактический прием альфа - адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовых органов. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует и подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты альфа1 - адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом альфа1- адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект антагонизма приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью препарата теразозин является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады альфа1-адренорецепторов. В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004 - 2005гг. проведено исследование по оценке эффективности применения альфа - адреноблокатора теразозин (СЕТЕГИС) в дозе 5 мг, в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, страдающих ДГПЖ.

Материал и методы

Открытое сравнительное исследование проведено на 65 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы в экстренном порядке по поводу повреждений опорно - двигательного аппарата и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, а также с инфекцией мочевыводящих путей.

Основную группу составили 37 пациентов, из которых у 17 (46%) имел место перелом шейки бедра из них 12 (32,5%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, а 5 (13,5%) - эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (29,7%) перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 9 (24,3%) перелом бедра, с проведением остеосинтеза бедренной кости. Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Всем пациентам этой группы в течении 5-ти суток перед и 10-ти суток после операции назначали прием препарата Сетегис (теразозин) в дозе 5мг однократно на ночь.

Контрольную группу составили 28 пациентов мужского пола с аналогичными оперативными вмешательствами: 9 (32,1%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, 4 (14,3%) - эндопротезирование шейки бедренной кости, 8 (28,6%) - остеосинтез лодыжки, 7 (25%) - остеосинтез бедренной кости.

По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 11 человек (30%), от 60 до 69 лет - 14 (38%), от 70 до 79 лет - 12 человек (32%). В контрольной группе согласно данным возрастным группам распределение по количеству пациентов составило 9 (32%), 8 (29%) и 11 (39%) человек соответственно.

У 21 пациента основной группы (57%) и 16 пациентов контрольной (57%) имела место гипертоническая болезнь, с уровнем артериального давления от 150/90 до 175/100 мм. рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.

Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ мочевого пузыря, простаты, почек с определением объема предстательной железы и количества остаточной мочи. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим: (Таблица №1).

Таблица №1

Объем предстательной железы	Основная группа (n = 37)	Контрольная группа (n=28)
До 50 см3	6 (16%)	7 (25%)
50 -70 см3	19 (51%)	13 (46%)
Более 70 см3	12 (33%)	8 (29%)

Критериями оценки эффективности проводимого исследования являлись наличие расстройств мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде и объем остаточной мочи, а также динамика артериального давления. Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 65 пациентов.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5-ти суток перед операцией и 10-ти суток после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 28 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах у 4 (14%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился острой задержкой мочеиспускания, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5-ти суток на фоне приема Сетегиса и назначения антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Одному пациенту произведена троакарная цистостомия, в связи с тем, что после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной , отмечалось достоверное снижение данного показателя (табл.№2). При анализе динамики артериального давления у исследуемых пациентов, нами отмечено, что у пациентов основной группы , страдающих гипертонией, на фоне приема препарата теразозин в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систолического и диастолического давления, в среднем на 4,3/ 3,7 мм.рт. ст. Тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения АД отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.

Таблица 2

Объем остаточной мочи	До операции		После операции
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
20-50 мл	7 (19%)	6 (21%)	16 (43%)	3 (11%)
50-100 мл	18 (49%)	14 (50%)	12 (32%)	17 (61%)
Более 100 мл	12 (32%)	8 (29%)	9 (24%)	8 (28%)

Распределение по объему остаточной мочи

Результаты оценки состояния больного с доброкачественной гиперплазией простаты по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 23,3. Через 2 недели приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 17,5, тогда как в контрольной группе он составлял 21,7.

Заключение

Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата в течение 5 суток перед и 10-ти суток после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, т.к. на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симптомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.

Таким образом, профилактический прием альфа-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, что не требует катетеризации мочевого пузыря и, как следствие, предотвращает инфицирование мочевых путей, а следовательно, и сроки пребывания в стационаре.

Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди альфа1-адреноблокаторов при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает мягким гипотензивным эффектом у этих больных.

Литература
1. И.И. Деревянко. Осложненные инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение. Consilium medicum. 2003 г. Том 5. № 7., С. 376-380.
2. Е.Б. Мазо. Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии простаты. Consilium medicum. 2003 г., том 5, № 7. С. 392-396.
3. Velanovicy V. The value of preoperative laboratory testing in predicting postoperative complication: a multivariate analysis // Surgery. - 1991/- Vol. 109.N 3.- P. 236 - 243.
4. Tammela T. Postoperative urinary retention. 11. Micturition probletms after the first catheterization // Scan. J. Urol. Nephrol.- 1986.- Vol. 20, N 4.- P. 257-260.