Опыт применения комбинированной терапии СУПРАСТИНОМ® и ПАРЛАЗИНОМ® у больных с хронической рецидивирующей крапивницей.

Ильина Н.И., Лусс Л.В., Тузлукова Е.Б.
ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России", Москва

Хроническая рецидивирующая крапивница (ХРК) является одним из наиболее часто встречающихся аллергодерматозов. Известно, что в механизме развития крапивницы основную роль играют тучные клетки, которые под влиянием различных триггеров выделяют гистамин и другие медиаторы, вызывающие развитие зуда и волдырей. Поэтому патогенетически обоснованным является назначение блокаторов гистаминовых Н₁-рецепторов при лечении ХРК [1, 2, 3, 10, 11].

Антигистаминные препараты 1-го поколения хорошо растворяются в жирах, обладают седативным действием и помимо Н₁-рецепторов блокируют также холинергические и серотониновые рецепторы. Эти фармакологические побочные действия могут дать полезные клинические эффекты при некоторых видах крапивницы, а также в первые дни лечения заболевания. Так, за счёт липофильных свойств обеспечивается лучшее проникновение препарата к гистаминовым рецепторам кожи, чем у гидрофильных антигистаминных препаратов 2-го поколения (например, концентрация хлоропирамина в коже в 10 раз выше, чем в плазме). Седативный эффект и устранение стимуляции сенсорных нервных окончаний позволяют уменьшить чувство зуда и нормализовать нарушенный сон. Уменьшение проницаемости сосудистого эндотелия снижает волдырную реакцию кожи. [2, 3, 6]. При необходимости длительного лечения крапивницы несомненное преимущество имеют антигистаминные препараты 2-го поколения, т.к. высокая специфичность к Н₁-рецепторам, отсутствие седативного эффекта, бо?льшая продолжительность действия (24 часа), отсутствие тахифилаксии позволяют проводить терапию, не нарушая повседневную деятельность пациентов. Из препаратов 2-го поколения при ХРК предпочтительнее использовать неметаболизируемые средства. [2, 3, 4, 5, 10, 11]. Их концентрация в крови достигает максимума в течение первого часа, и противогистаминное действие начинает проявляться через 30 мин после приёма препаратов per os. Наибольшей противогистаминной активностью обладает цетиризин, кроме того, для него характерна способность хорошо проникать в кожу. Через 24 ч после приёма однократной дозы концентрация цетиризина в коже оказывается равной или даже превышающей концентрацию в крови. В многочисленных исследованиях цетиризин показал высокую эффективность в подавлении зуда и уртикарных высыпаний при крапивнице различного генеза, в т.ч., вызываемой физическими факторами - давлением, светом, холодом [2, 7, 8, 9].

Цель настоящего исследования: оценить клиническую эффективность и переносимость комбинированной терапии СУПРАСТИНОМ® (хлоропирамин) и ПАРЛАЗИНОМ® (цетиризин) фирмы "ЭГИС" у больных хронической рецидивирующей крапивницей.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность комбинированной терапии СУПРАСТИНОМ® и ПАРЛАЗИНОМ® по шкале оценки тяжести симптомов крапивницы
2. Оценить динамику эозинофилии в клиническом анализе крови до, в процессе и после комбинированной терапии
3. Оценить переносимость комбинированной терапии СУПРАСТИНОМ® и ПАРЛАЗИНОМ® путём регистрации седативного эффекта и других известных побочных эффектов антигистаминных средств.

Исследование проводили на базе НКО ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России" в период апрель - август 2006г.

В исследование включено 20 больных псевдоаллергической ХРК в стадии обострения. Возраст больных от 23 до 51 года, женщин - 11, мужчин - 9. Все больные имели сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, у некоторых пациентов была сопутствующая эндокринная патология (Таблица 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных ХРК.

Сопутствующие заболевания	Число больных	% больных (n=20)
Хронический гастрит и дуоденит	18	90
Рефлюксная болезнь	14	70
Хронический бескаменный холецистит	6	30
Дискинезия жёлче-выводящих путей	16	80
Дисбактериоз кишечника	20	100
Диффузное увеличение щитовидной железы	3	15
Аутоиммунный тиреоидит	2	10

Все больные предъявляли жалобы на уртикарные высыпания на коже и кожный зуд, нарушение сна отмечали 12 пациентов, отёки Квинке век или губ в анамнезе были у 5 больных, у 2 пациентов кроме крапивницы на момент включения в исследование отмечался отёк Квинке век лёгкой степени тяжести. Диагнозы ХРК и сопутствующих заболеваний были установлены до включения больных в исследование. Длительность заболевания ХРК была от 2 до 7 лет, в среднем - 4 года. Особенности течения ХРК у исследуемых больных показаны в Таблице 2.

Таблица 2. Особенности клинического течения ХРК.

Особенности течения ХРК	Число больных	% больных(n=20)
Обострение крапивницы при обострении сопутствующих заболеваний ЖКТ	18	90
Обострение крапивницы при декомпенсации сопутствующей эндокринной патологии	2	10
Связь крапивницы с употреблением продуктов-гистаминолибераторов	20	100
Связь крапивницы с применением лекарств- гистаминолибераторов	3	15
Связь крапивницы с температурным фактором	1	5
Связь крапивницы с психо-эмоциональным стрессом	9	45
Связь крапивницы с механическим сдавлением	6	30
Уртикарный дермографизм	5	25

Лечение больных проводили в соответствии с Медицинскими стандартами диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями: неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д.Адо, антигистаминная терапия, коррекция сопутствующей патологии (пищеварительные ферменты, средства, нормализующие моторику пищеварительного тракта, коррекция дисбактериоза кишечника, средства, нормализующие функцию щитовидной железы и др.). Антигистаминную терапию проводили по следующей схеме: СУПРАСТИН® по 1таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, затем ПАРЛАЗИН® по 1 таблетке в сутки в течение 2-х месяцев.

Исследование включало 4 визита: 1-й визит - включение в исследование, 2-й визит через 10 дней, 3-й визит на 40-й день лечения, 4-й визит на 70-й день лечения. Оценка состояния и лабораторная диагностика проводилась на всех визитах.

Эффективность лечения ХРК оценивали на основании динамики симптомов заболевания: количество уртикарных высыпаний, интенсивность кожного зуда, наличие и тяжесть отёков Квинке, нарушение сна.

Интенсивность симптомов оценивали по 4-х балльной шкале: 0 - отсутствие симптома, 1 - слабо выраженный симптом, 2 - симптом средней тяжести, 3 - симптом тяжёлого течения. Наличие или отсутствие седативного или других побочных эффектов СУПРАСТИНА® и ПАРЛАЗИНА® пациенты отмечали в "Дневнике больного" и также оценивали по 4-х балльной шкале.

На момент включения в исследование у больных отмечались клинические симптомы ХРК разной степени выраженности: от 2 до 7 баллов (в среднем - 4,3 балла). К 10-му дню комплексной терапии у большинства больных отмечено значительное снижение интенсивности всех симптомов заболевания, что в среднем по группе составило 1,85 балла. Через 30 дней лечения практически у всех больных отсутствовали клинические признаки ХРК - средний показатель интенсивности симптомов составил 0,7 балла. К концу курса лечения только у 5 больных отмечены жалобы на редкие эпизоды уртикарных высыпаний слабой интенсивности, которые они оценили на 1 балл. В среднем по группе показатель интенсивности симптомов ХРК через 70 дней лечения составил 0,25 балла (Рис. 1).

Рис.1

Наиболее мучительным симптомом ХРК является кожный зуд, который значительно ухудшает качество жизни пациентов. На Рис.2 показана динамика выраженности кожного зуда у исследованных больных в процессе лечения.

Рис. 2

У многих больных кожный зуд вызывал нарушение ночного сна, но в процессе лечения сон нормализовался, что видно на Рис.3.

Рис. 3

На каждом визите у больных проводили исследование клинического анализа крови, в т.ч. мониторировали эозинофилию периферической крови. Практически у всех больных исходные значения эозинофилии периферической крови были в пределах нормы (в среднем - 4,8%). Лишь у 3-х пациентов эозинофилия крови была незначительно повышена: 7%, 8%, 8%. На 10-й, 40-й и 70-й день лечения этот показатель в среднем по группе составлял соответственно 4,1%, 3,8% и 3,7% (Рис.4).

Рис. 4.

При лечении СУПРАСТИНОМ® 12 пациентов (60%) отметили седативный эффект: у 2 пациентов он был значительно выражен, у 6 пациентов - средней степени тяжести, у 4 - лёгкой степени. ПАРЛАЗИН® не вызывал седативного действия ни у одного пациента. Других побочных эффектов при применении СУПРАСТИНА® и ПАРЛАЗИНА® не зарегистрировано.

Таким образом, проведённое клиническое исследование показало, что назначение комбинированной терапии СУПРАСТИНОМ® и ПАРЛАЗИНОМ® больным с ХРК даёт хороший клинический эффект, что проявляется в значительном снижении интенсивности кожного зуда и нарушений ночного сна уже к 10-му дню лечения СУПРАСТИНОМ®. Дальнейшее применение ПАРЛАЗИНА® в течение 2-х месяцев приводило к нормализации общего состояния и прекращению всех симптомов ХРК практически у всех исследованных больных, т.е. достигалась медикаментозная ремиссия заболевания.

За время наблюдения у пациентов с псевдоаллергической ХРК не выявлена повышенная эозинофилия крови, что согласуется с данными других исследователей.

При лечении СУПРАСТИНОМ® 60% больных отметили седативный эффект, что с одной стороны способствует нормализации ночного сна и устраняет повышенную раздражительность, а с другой стороны - требует осторожности при применении этого препарата у больных, ведущих активный образ жизни и занимающихся деятельностью, которая требует концентрации внимания. ПАРЛАЗИН® у исследованных больных не вызывал седации.

Заключение:

В состав комплексного лечения больных крапивницей, обусловленной неспецифической гистаминолиберацией на фоне хронических заболеваний пищеварительной и эндокринной систем целесообразно включать комбинацию Н1-блокаторов 1-го и 2-го поколения - СУПРАСТИНА® и ПАРЛАЗИНА®. Такая комбинация позволяет в короткие сроки устранить наиболее мучительный симптом заболевания - кожный зуд - за счёт липофильных свойств СУПРАСТИНА®, накапливающегося в высокой концентрации в коже. Кроме того, седативный эффект СУПРАСТИНА® способствует нормализации ночного сна, снимает повышенную раздражительность у больных (при этом не требуется дополнительное назначение седативных препаратов). Для последующей поддерживающей антигистаминной терапии предпочтительнее использовать неметаболизируемый препарат ПАРЛАЗИН®, который обладает наибольшей противогистаминной активностью и хорошо проникает в кожу. Хорошая переносимость и отсутствие тахифилаксии при длительном применении позволяют рекомендовать ПАРЛАЗИН® пациентам с ХРК, в том числе при длительных курсах лечения.

Литература:

1. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Под ред. акад. РАМН Р.М.Хаитова. М., 2000
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., Фармарус Принт. 1998
3. Лусс Л.В. Хроническая рецидивирующая крапивница: классификация, принципы диагностики, фармакотерапия. Доктор.Ру, №3, 2006, с.28-30
4. Лусс Л.В. Фармакотерапия хронической рецидивирующей крапивницы, обусловленной сенсибилизацией к пищевым продуктам. Российский аллергологический журнал, №3, 2004, с.75-82
5. Данилычева И.В. Место дезлоратадина в лечении хронической крапивницы. Российский аллергологический журнал, №2, 2005, с.70-74
6. Елисютина О.Г., Феденко Е.С., Федоскова Т.Г., Латышева Т.В. Опыт применения сехифенадина (гистафена) в комплексной терапии атопического дерматита и хронической рецидивирующей крапивницы. Российский аллергологический журнал, №3, 2005, с.87-91
7. Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Дифференциальная диагностика адренергической и холинергической крапивницы (анализ клинического случая). Российский аллергологический журнал, №3, 2005, с.68-72
8. Паулова И.А. Летизен (цетиризин) в лечении больных с аллергическими заболеваниями. Российский аллергологический журнал, №2, 2004, с.99-100
9. Кулагин В.И., Хамаганова И.В., Веселова Л.В., Шекрота А.Г., Никифорова Г.Д., Макушина З.В., Шалюкова В.В. Парлазин в лечении аллергодерматозов. Российский аллергологический журнал, №4, 2005, с.90-91
10. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. Острая и хроническая крапивница и отёк Квинке. Учебное пособие. М., РМАПО, 2004.
11. Емельянов А.В. Крапивница и отёк Квинке. Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2002.