Опубликовано в журнале:
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2005, № 5

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА СОРБИФЕР ДУРУЛЕС У БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Е. М. ДЕМИДОВА, Е. В. СЫСОЛЯТИНА, А. В. ПРОНИН
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. - проф. Н. М. Побединский) лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Железодефицитные состояния являются одними из самых распространенных заболеваний и представляют поэтому серьезную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ, около 1 млрд 800 млн человек страдают железодефицитной анемией (ЖДА) [1]. Наиболее подвержены этой патологии женщины из-за менструальных кровопотерь и расходов депо железа при вынашивании беременности и лактации. Более чем у 50% женщин фертильного возраста обнаруживаются недостаточные запасы железа в организме или их отсутствие. Практически у всех беременных к концу гестации отмечается скрытый дефицит железа, причем у одной трети из них развивается ЖДА [2].

Несмотря на широкое применение комплексов поливитаминов с микроэлементами при беременности, проблема ЖДА остается актуальной. Данные мировой статистики показывают, что ЖДА осложняет течение беременности, родов и послеродового периода. Так, невынашивание беременности встречается у 15-42% беременных с ЖДА, гестозы - у 40%, слабость родовой деятельности - у 10-15%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотонические кровотечения - у 10%, гипоксия плода - у 35%, гипотрофия плода - у 25%, гипогалактия - у 39%, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде - у 12% родильниц.

Выделяют три стадии дефицита железа:

1. прелатентный дефицит железа, который характеризуется снижением запасов железа, прежде всего ферритина сыворотки крови, при этом сывороточное железо и гемоглобин остаются в пределах нормы;
2. латентный дефицит железа, характеризующийся снижением сывороточного железа и появлением клинических признаков сидеропенического синдрома на фоне нормальных показателей гемоглобина;
3. железодефицитная анемия, характеризующаяся снижением в крови количества гемоглобина.

Исходя из приведенной классификации железодефицитных состояний становится очевидным, что терапию препаратами железа при беременности следует начинать не с момента снижения уровня гемоглобина, как это было принято раньше, а с момента выявления дефицита резервного и транспортного железа при исследовании биохимических параметров крови.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости препарата Сорбифер Дурулес у беременных с железодефицитным состоянием и угрозой прерывания беременности.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 212 историй болезней пациенток, находившихся на стационарном лечении по поводу угрозы выкидыша в сроки 5-22 нед беременности за 1994-1995 гг. Частота ЖДА у них составила 5%. Сравнительный анализ частоты ЖДА у 449 беременных, получавших терапию при угрозе выкидыша в сроке 5-28 нед, выявил увеличение ее частоты более чем в 2 раза (12,1%) за последние 10 лет. По возрасту, паритету, структуре гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости сравниваемые группы существенно не отличались друг от друга.

Критериями включения в проспективную часть исследования явились: госпитализация по поводу угрозы прерывания беременности при сроке беременности 5-28 нед, снижение уровня гемоглобина до 110 г/л и более и/или сывороточного железа до 14 мкмоль/л и более, отсутствие ЖДА до наступления данной беременности.

Критериями исключения из исследования считали прием железосодержащих препаратов за 2 нед до госпитализации.

Нами были обследованы 43 женщины, госпитализированные в клинику по поводу угрозы прерывания беременности в сроки от 5 до 28 нед, у 5 (11,6%) из них были кровянистые выделения из половых путей в небольшом и умеренном количестве. Возраст беременных колебался от 18 до 43 лет (в среднем 30,32 ± 4,1 года). В анамнезе женщины имели от 1 до 10 беременностей, в среднем 2,55 на одну пациентку. В анамнезе одни роды были у 14 (32,6%) женщин, 2 родов - только у 1 (2,3%) пациентки. Искусственные аборты были в анамнезе у 17 (39,5%) женщин.

Невынашивание беременности в анамнезе отмечали 15 (34,9%) из 43 обследованных женщин, из них привычное невынашивание имело место у 7 (16,3%) пациенток. Все они были обследованы вне беременности и подготовлены к предстоящей беременности.

В структуре соматических заболеваний преобладала патология желудочно-кишечного тракта: гастриты, дисбактериоз кишечника, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, энтероколиты, холециститы имелись у 32 (74,4%) из 43 пациенток. У 11 (25,6%) беременных в анамнезе отмечены носовые кровотечения и кровоточивость десен. У 5 (11,6%) пациенток диагностировано варикозное расширение вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен ног отмечен в анамнезе у 1 пациентки. Острый пиелонефрит до наступления настоящей беременности перенесли 3 (7%) женщины.

Всем пациенткам был назначен препарат Сорбифер Дурулес ("ЭГИС", Венгрия), содержащий 320 мг сульфата железа, соответствующего 100 мг двухвалентного железа, и 60 мг аскорбиновой кислоты для улучшения всасывания и усвоения микроэлемента. Препарат назначали по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 нед.

Эффективность терапии оценивали еженедельно по субъективной оценке степени улучшения самочувствия и по данным показателей периферической крови. У каждой пациентки до начала приема Сорбифера Дурулес и через 1, 2, 3, 4 нед лечения проводили определение следующих гематологических показателей: содержания гемоглобина, количества эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците (норма 26,5-34 пг), сывороточного железа, трансферрина, процента насыщения трансферрина железом.

Результаты исследования

Из 43 обследованных женщин у 33 (76,74%) был выявлен латентный дефицит железа, у 10 (23,26%) - железодефицитная анемия легкой степени.

Исходное значение уровня железа в сыворотке крови колебалось от 5 до 13,6 мкмоль/л (9,78 ± 2,3 мкмоль/л). Уровень исходного гемоглобина колебался в пределах от 99 до 137 г/л (117,78 ± 7,9 г/л). Количество эритроцитов в среднем составляло 3,64o10¹²/л, среднее содержание гемоглобина в эритроците - 31,46 пг.

Основные жалобы пациенток при поступлении, помимо отражающих угрозу невынашивания беременности, сводились к слабости, повышенной утомляемости, головокружению, одышке при физической нагрузке, сердцебиению. После проведенного курса лечения препаратом Сорбифер Дурулес число жалоб уменьшилось и все пациентки отмечали улучшение самочувствия.

Уже после первой недели применения препарата Сорбифер Дурулес уровень сывороточного железа достоверно увеличился и составил 14,18 ± 3,19 мкмоль/л, а концу 4-й недели средний уровень железа сыворотки возрос до 20,51 ± 6,0 мкмоль/л. Кроме того, было обнаружено повышение всех гематологических показателей. У 7 пациенток на фоне лечения Сорбифером Дурулес уровень сывороточного железа превысил 30 мкмоль/л, после чего суточная доза Сорбифера Дурулес была снижена до 1 таблетки в день.

Обсуждение

Высокие темпы прироста уровня сывороточного железа при лечении Сорбифером Дурулес прежде всего объясняются высоким содержанием в препарате двухвалентного железа (100 мг) в виде сульфата, что обеспечивает улучшение абсорбции в кишечнике. Кроме того, высокое содержание железа в одной таблетке препарата позволяет принимать Сорбифер Дурулес по 1-2 таблетке в день.

Одним из условий, предъявляемых к препаратам железа, является минимизация их отрицательного влияния на желудочно-кишечный тракт. В проведенном нами исследовании диспепсические расстройства разной степени выраженности на фоне лечения Сорбифером Дурулес были отмечены у 5 из 43 беременных. Отмена препарата потребовалась только 2 женщинам. Достаточно хорошая переносимость Сорбифера Дурулес обусловлена особенностями строения матрицы, содержащей действующее вещество на биологически инертной пластиковой субстанции. Высвобождение действующего вещества происходит постепенно - вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев.

После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное и постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой оболочки кишечника и лучшей переносимости препарата.

На фоне лечения железосодержащим препаратом Сорбифер Дурулес повышение уровня сывороточного железа в разной степени было отмечено у всех 43 беременных. Так, в течение первого месяца наблюдений у всех пациенток отмечался хороший терапевтический эффект. Только у 3 беременных через 6-8 нед от начала лечения Сорбифером Дурулес отмечалась тенденция к некоторому снижению уровня сывороточного железа.

Следует отметить, что у 7 обследованных женщин имело место повышение уровня сывороточного железа выше верхней границы нормы (30 мкмоль/л), что, по-видимому, является особенностью индивидуальной реакции на прием железосодержащего препарата и не является показанием для его отмены. Необходимо более углубленное изучение причин этого явления.

Как показали результаты проведенного исследования, полная отмена препарата у этих пациенток приводила к резкому снижению уровня железа у 3 из 7 женщин в течение ближайших 10 дней. В то же время снижение дозы Сорбифера Дурулес до 1 таблетки в день у 4 из 7 беременных не вызвало резкого снижения уровня сывороточного железа и стабильно поддерживало его уровень в пределах нормальных значений в течение всего времени наблюдения.

К сожалению, существующая в настоящее время классификация болезней включает в себя только такую нозологию, как железодефицитная анемия (снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л). На наш взгляд, было бы более целесообразным выделять также железодефицитное состояние (ЖДС), отражающее снижение уровня сывороточного железа (нижний порог составляет 9-15 мкмоль/л). Необходимость введения этого термина обусловлена рядом причин. Так, железо, помимо участия в переносе кислорода в составе гемоглобина, играет важную роль во многих биохимических процессах: синтез коллагена, рост тела и нервных волокон, деятельность иммунной системы, метаболизм порфирина, транспорт электронов. Известно, что дефицит железа у матери во время беременности и лактации приводит к снижению миелинизации нервных волокон у ребенка и как следствие к замедленному моторному развитию и нарушению координации движений, замедленному развитию речи, снижению физической активности, а также психологическим и поведенческим отклонениям [4, 5]. Необходимо подчеркнуть, что эти нарушения не компенсируются в последующей жизни, даже при нормализации уровня железа. Кроме того, учитывая длительность периода, необходимого для достижения терапевтического эффекта восполнения дефицита железа (не менее 1 мес), в сравнении с продолжительностью самой беременности, становится очевидной необходимость как можно более раннего начала лечения железодефицитного состояния.

Следует отметить, что на момент выявления нами железодефицитного состояния все пациентки применяли комплексы поливитаминов с микроэлементами (Элевит, Прегнавит, Витрум пренатал). Наличие ЖДС на фоне приема поливитаминов позволяет предположить, что их применение не может считаться эффективной мерой предупреждения развития железодефицитной анемии и, тем более, мерой коррекции сниженных показателей содержания железа в организме.

M. M. Шехтман [3] отметил увеличение частоты анемий у беременных за период с 1985 по 1995 г. в 6,3 раза. Проведенный нами анализ частоты ЖДА у пациенток с угрозой прерывания беременности за 1994 г. по сравнению с 2004 г. свидетельствует об увеличении ее частоты у беременных за последние 10 лет более чем в 2 раза. Учитывая стабильность категории пациенток с невынашиванием беременности, можно предположить, что увеличение частоты ЖДА среди женщин этой группы связано с ухудшением экологической ситуации в регионе Москвы, а также с увеличением стрессовых воздействий.

Проведенное нами исследование свидетельствует о необходимости раннего (5- 7 нед) скрининга уровней сывороточного железа, гемоглобина, ферритина, трансферина, сывороточных белков и последующего мониторинга их содержания в процессе беременности 1 раз в 2-3 нед для своевременного выявления ЖДС и его коррекции адекватными железосодержащими препаратами, такими, как Сорбифер Дурулес. Высокое содержание двухвалентного железа в препарате Сорбифер Дурулес, его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость позволяют рекомендовать его как препарат выбора при лечении железодефицитных состояний при беременности, а также для профилактики этих состояний.

ЛИТЕРАТУРА
1. Дворецкий Л. И. // Вестн. практ. врача. - 2003. - № 1. - С. 13-18.
2. Рустамова М. С. // Вопр. охр. мат. - 1991. - № 1. - С. 51-53.
3. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., 1999.
4. Walter T. // Am. J. Clin. Nutr. - 1989. - Vol. 50. - P. 655-666.
5. Yu G. S. M., Steinkichner T. M., Rao G. A., Larkin E. C. // Am. J. Pathol. - 1986. - Vol. 125. - P. 620-624.