Опубликовано в журнале:
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 3

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

В. Е. РАДЗИНСКИЙ, И. М. ОРДИЯНЦ
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. - проф. В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, Москва

В структуре экстрагенитальной заболеваемости у беременных одно из ведущих мест принадлежит анемии. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению частоты данного заболевания. Более того, в течение последних лет в России и СНГ отмечен рост числа беременных с анемией. Установлено, что анемия у беременных в РФ и Московском мегаполисе встречается в 42% случаев, из них в 12% она существует до беременности. По данным И. С. Сидоровой и соавт. [4], железодефицитная анемия встречается у 49-88% беременных, при этом авторы отмечают, что симптомы заболевания чаще всего возникают во II и III триместрах беременности и прогрессируют после родов.

До последнего времени считали, что наиболее распространенной формой (около 80%) является железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени установлено, что при низких показателях гемоглобина нередко имеет место нормальное содержание железа и трансферрина в крови, а в генезе анемии существенная роль принадлежит дефициту белка в пищевом рационе. Это сопряжено с нарушением молекулярных механизмов биосинтеза белка в плаценте, что позволяет отнести недостаточное и несбалансированное по белкам питание женщин во время беременности к важным факторам развития плацентарной недостаточности (ПН) [2, 5].

Анемия беременных как кислороддефицитное состояние является как бы клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода. Следствием общих гемодинамических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения. По данным реогистерографии, у женщин с анемией в конце беременности наблюдается низкое кровенаполнение сосудов матки, обусловленное ускоренным притоком крови и затруднением ее оттока. В этих условиях образуется своеобразный порочный крут плацентарного кровообращения с развитием ПН, гипоксией и гипотрофией плода.

Исследования последних лет [1, 3, 4] показали, что анемия является ведущим предиктором реализации инфекционно-воспалительных заболеваний как причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией часто приводит к возникновению плацентарной недостаточности, как правило, ее декомпенсированной формы, в то время как хронический пиелонефрит при отсутствии анемии подобных отрицательных последствий не вызывает.

Анемия оказывает выраженное влияние на частоту кровотечений в родах.

Необходимо отметить, что во многих источниках литературы не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии. Однако этот фактор настолько важен, что был специально предложен термин "инфект-анемия". Анемия часто приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего является развитие бактериального вагиноза, являющегося частой причиной перинатальных инфекций.

При анемии беременных отмечается: повышение перинатальной заболеваемости и смертности, частоты синдрома задержки развития плода; возникновение внутриутробной гипоксии и гипоксической травмы мозга новорожденных, а также повышение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний.

К сожалению, терапия беременных различными железосодержащими препаратами имеет практически невысокий эффект.

Это может быть обусловлено рядом моментов: поздним началом терапии (после 20 нед); нарушением формирования плацентарного ложа и плаценты вследствие анемической ангиопатии; иммунной недостаточностью у женщин с гипоксическим синдромом; дефицитом аминокислот для синтеза белковой субъединицы гемоглобина.

Поэтому решающее значение имеют следующие факторы: сроки начала лечения; комплексное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов терапии; наличие критериев эффективности проводимой терапии; особенности родоразрешения женщин с анемией.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности препарата сорбифер дурулес производства АО "Фармацевтический завод ЭГИС" (Венгрия) при наличии плацентарной недостаточности у женщин с анемией в ранние сроки беременности.

В соответствии с задачами исследования была разработана специальная программа, предусматривающая клинико-статистический анализ репродуктивной функции женщин, проведение лабораторных исследований: определение уровня гемоглобина (в г/л); цветного показателя; количества эритроцитов; среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) (в пкг); сывороточного железа (в мкмоль/л); сывороточного ферритина (в мкг/л).

Комплекс мероприятий по профилактике плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности состоял из диеты с полноценным содержанием белка, олигопептидов и полиненасыщенных жирных кислот.

Наряду с этим назначали сорбифер дурулес в виде таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 320 мг сульфата железа и 60 мг аскорбиновой кислоты; каратиноиды; малые дозы аспирина; актовегин, цитохром С и аскорбиновую кислоту.

Мы сравнили течение и исходы беременности у женщин с анемией из группы риска развития ПН в зависимости от сроков начала лечения. Сравнивали две группы пациенток: 1-я группа (n = 25) - поступившие под наблюдение в 4-12 нед беременности; 2-я группа (n = 25) - в 13-17 нед беременности.

Группы беременных были сопоставимы между собой по возрасту в момент исследования, времени менархе, началу половой жизни, репродуктивному анамнезу, а также по наличию соматических и гинекологических заболеваний.

Результаты лечения оценивали по течению беременности и родов, основным показателям метаболизма, сонографической оценке плаценты и плода, состоянию новорожденных.

Клинический эффект проводимой терапии выразился в более благоприятном течении и исходе беременности у женщин, получавших лечение с более ранних ее сроков. Комплекс проведенных мероприятий на ранних сроках беременности позволил снизить количество повторных репродуктивных потерь у женщин с анемией. Так, у 30 женщин, получавших лечение с ранних сроков беременности, повторно прервалась только каждая десятая беременность, что в 2 раза меньше по сравнению с аналогичным показателем у женщин, получавших лечение только во второй половине беременности (здесь досрочно прервалась каждая пятая беременность).

У каждой второй обследованной нами женщины данная беременность осложнилась ранним токсикозом, у каждой седьмой - гестозом, почти у половины беременность протекала на фоне угрозы прерывания, но достоверно чаще данные осложнения возникали у женщин, не получавших лечение с ранних сроков беременности. У пациенток, получавших комплексную метаболическую терапию с ранних сроков беременности, досрочное прерывание беременности произошло только в двух случаях.

При анализе характера и частоты осложнений в родах было установлено, что в группе женщин, получавших комплексную метаболическую терапию с ранних сроков беременности, преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 2,5 раза реже, аномалии родовой деятельности возникли в 2,1 раза реже, кровотечения - в 2,3 раза реже, чем у пациенток, получавших лечение только во второй половине беременности.

Проведенная комплексная терапия положительно отразилась и на состоянии новорожденных. Перинатальные потери были значительно меньше у женщин, получавших лечение с ранних ее сроков (р <0,05).

В результате проведенной терапии и профилактики возможных осложнений в 2 раза снизилась частота гипоксии плода; перинатальная заболеваемость уменьшилась в результате терапии на 15,3‰. Перинатальная смертность имела место только в одном случае вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (1-я группа).

Эффективность комплексной метаболической терапии характеризовалась нормализацией компенсаторно-метаболических процессов в материнском и плодовом организмах. Это подтверждается результатами допплерометрических, биохимических и функциональных методов исследования.

Показатели периферической крови представлены в таблице. Из представленных данных следует, что при анемии результаты исследования имели тенденцию к позитивным изменениям показателей периферической крови. Здесь однако следует отметить, что основной целью проводимой терапии являлось не стремление повышения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови, а профилактика и лечение ранних признаков ПН.

Показатели периферической крови в зависимости от срока назначения лечения

Группа	Гемоглобин, г/л	Эритроциты, * I012/л	Цветной показатель	Гематокрит, л/л	СОбЭ, мкм3	ССГЭ, пг	Тромбоциты, *109/л
1-я (n= 35)	106,7 ± 2,8* 1	3,90 ± 0,08*	0,75 ± 0,04	0,34 ± 0,02*	104,4 ± 2,0	26,3 ± 0,2*	275,4 ± 11,7*
2-я (n = 25)	04,3 ± 1,8*	3,70 ± 0,07*	0,84 ± 0,08	0,36 ± 0,01*	02,4 ± 1,0	28,1 ± 0,4*	280,5 ± 11,2*

П р и м е ч а н и е . * - р <0,05 (достоверность различий между основной и контрольной группой).

Эти результаты оценивали в динамике ультразвуковых показателей. Было установлено, что у пациенток, получавших лечение с ранних сроков беременности, более чем в 2,5 раза реже происходила отслойка хориона. Отмечалось также повышение периферического сосудистого сопротивления на протяжении всего I триместра беременности. Так, ИР МА увеличивался с 0,83 ± 0,008 до 1,29 ± 0,019 в 6-9 нед и с 0,66 ± 0,00 до 0,83 ± 0,017 в 15-17 нед. ИП РА статистически достоверно отличался у пациенток, получавших лечение с ранних сроков беременности, от аналогичных показателей репрезентативной группы на протяжении всего триместра беременности и также характеризовался постепенным повышением от 0,64 ±0,016 до 1,14 ±0,021 в 6-9 нед и от 0,48 ± 0,005 до 0,76 ± 0,001 в 15-17 нед. При исследовании кровотока в спиральных артериях у пациенток, получавших лечение с ранних сроков беременности, сохранялись основные закономерности изменения периферического сосудистого сопротивления. ИР СА повышался от 0,59 ± 0,014 до 0,74 ± 0,011 (в 6-8 нед беременности) и от 0,38 ± 0,013 до 0,72 ± 0,007 (в 15-17 нед).

Таким образом, профилактика и лечение развития ранней плацентарной недостаточности у женщин с анемией позволили восстановить физиологическое повышение диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

Не меньший интерес представило исследование плацентарных белков в крови беременных. В результате терапии, начатой с ранних сроков беременности, происходило значительное (р < 0,05) нарастание к 15-17 нед беременности ТБГ с 27,2 мкг/мл до 68,5 мкг/мл. Динамика изменений концентрации АМГФ у пациенток, получавших лечение с ранних сроков беременности, соответствовала аналогичным показателям при неосложненном течении беременности. Что касается показателей ПАМТ, то в результате раннего лечения было отмечено достоверное снижение уровня этого белка в 2 раза по сравнению с репрезентативной группой.

Анализ клинических данных состояния новорожденных показал, что их соматический статус и процессы ранней неонатальной адаптации были более благоприятными по сравнению с новорожденными группы сравнения.

Таким образом, проведение патогенетически обоснованной комплексной терапии женщинам с анемией, начиная с ранних сроков беременности, дало несомненные положительные результаты.

Включение в комплекс лечения ПН препарата сорбифер дурулес сопровождалось не только положительными результатами лечения анемии беременных, но явилось эффективным в профилактике ПН.

ЛИТЕРАТУРА
1. Оразмурадов А. А. Плацентарное ложе матки при анемии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.. 1999.
2. Радзинскии В. Е., Смалько П. Я. Биохимия плацентарной недостаточности. - М., 2001.
3. Радзинский В. Е., Миловапов А. П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. - М., 2004.
4. Сидорова И. С, Протопопова Т. А., Репин А. Б. и др. // Материалы III Российского форума "Мать и дитя". - М., 2001. - С. 196-197.
5. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., 1999.