Опубликовано в журнале:
«Российский медицинский журнал» № 8, 2014г.

Объективизация подхода к оценке эффективности лечения микозов стоп

Профессор Т.В. Соколова, Т.А. Малярчук
Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Моск овский государственный университет пищевых производств»

Mикозы стоп (МС) являются актуальной проблемой дерматологии. Это обусловлено, в первую очередь, их широким распространением среди населения [1–6]. МС часто возникают на фоне различных дерматозов и соматических заболеваний, при приеме антибиотиков, иммунодепрессантов, гормонов, что делает эту проблему уже междисциплинарной [7–12].

Эффективность лечения МС напрямую зависит от особенностей клиники заболевания: формы микоза, топики и распространенности процесса, поражения ногтевых пластинок, наличия микосенсибилизации, сопутствующих осложнений (вторичной пиодермии, микотической экземы и др.), переносимости препарата.

В нашей стране с начала XXI в. основной классификацией микозов кожи и слизистых оболочек является МКБ-10. Она учитывает только топику процесса: В35.1 – микоз ногтей, B35.2 – микоз кистей, В35.3 – МС. Однако в зависимости от вида возбудителя и стадии процесса эти микозы имеют различия в клинических проявлениях, и, естественно, разный подход к выбору тактики лечения.

В нашей стране с дидактической целью используется классификация, предложенная А.М. Ариевичем и Н.Д. Шеклаковым [13]. Применительно к МС выделяют эпидермофитию (ЭС) и рубромикоз стоп (РС). По этой классификации ЭС клинически может протекать в виде сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, острой форм и онихомикоза (ОС). Рубромикоз подразделяется на РС, стоп и кистей и ногтевых пластинок. При РС выделяют сквамозно-гиперкератотическую, дисгидротическую и экссудативную формы [13]. В других справочниках указывается на наличие при ЭС еще и стертой формы, а сквамозный процесс дополняется гиперкератотическим (сквамозно-гиперкератотическая форма). У РС выделяют классическую (сочетание сквамозно-гиперкератотической, интертригинозной форм и ОС), а также стертую, сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную и дисгидротическую формы. Их течение не отличается от аналогичных форм ЭС [14].

После утверждения в нашей стране МКБ-10 также стали использовать обобщенный термин «дерматофития (микоз) стоп» без их подразделения на ЭС и РС [15, 16]. Выделены интертригинозная, сквамозная, дисгидроти-ческая и острая формы заболевания. Однако некоторые авторы все-таки предлагают добавлять к указанным формам еще и стертую и гиперкератотическую [17]. В зарубежной литературе МС обобщены под названием «дерматофития стоп» ( tenia pedis , «стопа атлета»).

Единый подход к классификации клинических форм отсутствует. Одни авторы выделяют межпальцевую, подошвенную, дисгидротическую, глубокую дерматофитию [18], другие – межпальцевую, острую везикулезную дерматофитию стоп и хроническое шелушение подошв [19]. Глубокая дерматофития стоп представляет собой осложнение бактериальной инфекцией интертригинозной дерматофитии с поражением дермы и изъязвлением. В некоторых источниках подразделение МС на клинические формы вообще отсутствует, а план лечения включает только топические антимикотики (ТА) [20, 21]. В то же время в ряде отечественных публикаций используется международная классификация МС с выделением интертригинозной, кератотической и везикулобуллезной форм [22].

Отсутствие единого подхода к классификации МС порождает трудности как для врачей практического здравоохранения, так и для специалистов, занимающихся научными исследованиями. Это, в первую очередь, касается сравнения эффективности различных антимикотиков при лечении МС. Большинство авторов проводят оценку эффективности противогрибковых препаратов в целом по выборке без подразделения МС на клинические формы и варианты их течения (без учета наличия осложнений, поражений ногтевых пластинок). Это нелогично, т. к. скрытая форма разрешается быстрее, чем везикуло-буллезная, а сквамозная быстрее, чем гиперкератотическая.

Второй аспект данной проблемы состоит в том, что и выбор тактики лечения напрямую зависит от клинической формы МС. При одних формах (скрытая, сквамозная, интертригинозная с минимальными проявлениями) лечение начинают сразу ТА. При формах, сопровождающихся появлением экссудативных морфологических элементов, ТА должна предшествовать противовоспалительная терапия – анилиновые красители, примочки, присыпки, аэрозоли. При выраженном гиперкератозе используют кератолитические препараты или антимикотики с их содержанием. Микоз, осложненный вторичной пиодермией или микотической экземой, требует комплексной терапии, и, естественно, на излечение пациента необходимо больше времени.

Целью настоящего исследования явилось изучение по данным многоцентрового исследования эффективности лечения сертаконазолом (Залаин) МС с учетом его типа, клинической формы, наличия минимального ОС и осложнений.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в рамках многоцентрового исследования, проводимого компанией «Эгис» (Венгрия) в 2012–2013 гг. Для унификации исследований использован авторский вариант анкеты «Поверхностные микозы кожи: встречаемость, структура, особенности течения и эффективность лечения», включающей 27 пунктов. Инструкция по заполнению анкеты оформлена в виде презентации. В ней врачам разъяснялись правила заполнения каждого ее пункта и приводились фотографии клинических случаев. В исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Заполнено 5025 анкет, в т. ч. 995 на больных с МС. Мужчин было 575 (57,8%), женщин – 420 (42,2%). Преобладали пациенты в возрасте от 35 до 55 лет (41,9%), одинаково часто регистрировались возрастные группы от 18 до 35 лет и старше 55 лет (по 26,4%), минимальной по численности была группа до 18 лет (5,3%).

Отработаны критерии включения больных в исследование: больные МС, в т. ч. при неэффективности предыдущего лечения; МС с минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС позволял проводить только местную терапию [15].

Специфическая терапия МС проводилась с использованием крема сертаконазола. Препарат втирали 2 р./сут (утром и вечером) в течение 1 мес. Выбор срока лечения обусловлен рекомендациями инструкции по использованию препарата, данными анамнеза (высокая частота неэффективности предшествующей терапии ТА), существующей мировой практикой использования сертаконазола при лечении «стопы атлета». Лечение осложнений МС проводилось по единой схеме. При наличии экссудативных проявлений (везикулы, пузыри, пустулы) их тушировали раствором Бетадина, обладающим антимикотическим эффектом. Ссыхание в корочки экссудата полостных элементов в очаге обычно наступало за 3–5 дней. При наличии аллергического дерматита утром использовали комбинированный топический кортикостероид (ГКС), на ночь – сертаконазол. Аллергический дерматит, как правило, купировался, за 5–7 дней. При наличии микотической экземы лечение проводилось поэтапно: туширование и/или примочки с Бетадином, затем втирание ГКС (утром), а сертаконазола (на ночь) до исчезновения корок. После купирования осложнений продолжали лечение сертаконазолом. Общая продолжительность терапии составляла 1 мес. Оценка эффективности осуществлялась по критериям: выздоровление (В), значительное улучшение (ЗУ), улучшение (У) через 1, 2 нед. и 1 мес. При наличии микоаллергидов назначали внутрь левоцетиризин по 1 таб. на ночь, комбинированный топический кортикостероид наружно. Всем больным указывали на необходимость дезинфекции обуви и разъясняли тактику ее проведения.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета статистических программ «STATISTICA 6.0». Использован метод корреляционного анализа (коэффициент Spearman) и критерий Стьюдента (t). Уровень достоверности соответствовал 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

Учитывая поставленную цель исследования, приводим детальную клиническую характеристику больных. Больных ЭС было 582, РС – 413. Давность заболевания до 1 мес. имели 40,9% больных МС, до 6 мес. – 32,4%, до 1 года – 9,5% и более 1 года – 17,2%. Ранее ТА получали 496 (49,9%) пациентов. Рецидивы МС зарегистрированы у 36,3% больных, лечившихся препаратами из группы азолов, 34,4% – аллиламинов, 11,8% – нафтифи-нов и 17,5% – препаратами из других групп (серная мазь, хлорнитрофенол, микосептин). Сопутствующая соматическая патология зарегистрирована у каждого третьего (38,5%) пациента. Ее встречаемость коррелировала с возрастом больных. В возрастных группах до 18 лет (23,4%) и от 18 до 35 лет (28,4%) она была значительно ниже, чем в возрасте от 35 до 55 лет (42,8%) и старше 55 лет (43,6%) (р<0,05). На фоне дерматозов МС протекали у 10,2% пациентов. В структуре МС достоверно в 1,4 раза (58,5% против 41,5%) преобладали больные с ЭС в сравнении с РС. Это неслучайно, т. к. по условиям эксперимента в выборку не должны были включаться пациенты с МС, протекающим с поражением ногтевых пластинок (за исключением случаев, отмеченных в критериях включения). Такая форма ОС преобладает при ЭС. Важно отметить, что диагноз заболевания ставился клинически и бактериоскопически. Последний метод давал возможность определить только нити мицелия без видового определения возбудителя. Это также могло повлиять на статистику учета нозологических форм МС. Кроме того, можно полагать и недостаточное знание врачами амбулаторного приема дифференциально-диагностических критериев ЭС и РС.

Встречаемость клинических форм ЭС и РС представлена на рисунке 1. В структуре ЭС (рис.1а) лидировала интертригинозная форма (41,2%), треть (31,3%) больных имели сквамозную форму, около четверти (23,4%) – дисгидротическую, единичные (4,1%) – стертую. Клинические формы ЭС у больных представлены на рисунке 2.

В структуре РС у 2/3 (63,2%) пациентов зарегистрирована сквамозно-гиперкератотическая форма, у 29,1% – экссудативно-дисгидротическая (сочетание интертригинозной и дисгидротической форм), у 8,7% – скрытая (рис. 1б, 7% – стертая, рис. 3).

Следует отметить, что сквамозно-гиперкератотическая форма РС в 2 раза преобладала над сквамозной формой ЭС (63,2% против 31,3%). А интертригинозная и дисгидротическая формы ЭС, наоборот, в 2,2 раза (64,6% против 29,1%) над экссудативно-дисгидротической формой РС. Одновременное поражение кистей и стоп при РС наблюдалось у 30 (7,3%) больных (рис. 4).

Использование коэффициента корреляции Spearman показало зависимость встречаемости типа МС от гендерных характеристик (рис. 5). Установлено, что ЭС (57,4% против 42,6%) и РС (58,4% против 41,6%) в 1,3 раза чаще регистрировались у мужчин (p=0,002). Встречаемость ЭС и РС зависела и от возраста больных (р=0,05). Оба варианта МС преобладали в возрасте от 35 до 55 лет – встречаемость ЭС составляла 42,6%, РС – 40,7%. В возрастных группах от 18 до 35 лет и старше 55 лет ЭС (27,7% и 24,7%) и РС (24,9% и 28,6%) регистрировались у ¼ пациентов.

Встречаемость ОС при ЭС и РС представлена на рисунке 6. При РС минимальный ОС регистрировался достоверно в 3,6 раза (45,5 против 12,2%) чаще, чем при ЭС. При ЭС и РС одинаково часто регистрировались гипертрофический (52,1% и 58,3% соответственно) и нор-мотрофический (47,9% и 41,7%) типы ОС (рис. 7).

Клинические варианты ОС у больных с МС, включенных в исследование, представлены на рисунке 8.

Осложнения МС зарегистрированы у 152 (15,3%) больных, при ЭС в 1,5 раза чаще, чем при РС (17,9% против 11,6%) (p=0,05). В структуре осложнений при МС в целом преобладала вторичная пиодермия (41,4%), треть выборки (30,9%) составляла микотическая экзема, 1/5 (20,4%) – аллергический дерматит, в единичных случаях сочетались микотическая экзема и вторичная пиодермия (рис. 9). Установлена корреляция между частотой регистрации различных вариантов осложнений и клинической формой МС (р=0,49)(рис. 10). Так, при РС достоверно в 1,8 раза (43,8% против 25%) чаще регистрировалась микотическая экзема и в 3,8 раза чаще (14,6% против 3,8%) – ее сочетание с вторичной пиодермией. При ЭС в 2,5 раза (51% против 20,8%) преобладала вторичная пиодермия. На рисунке 11 представлены фотографии больных с осложнениями МС.

Учитывая, что микотическая флора является значимым аллергеном, оценена встречаемость микоаллерги-дов при МС в целом, и ЭС и РС в частности. При МС они зарегистрированы у 107 (10,8%) больных. Отличий при ЭС (42 больных, или 11,1%) и РС (65, или 10,2%) не выявлено (р>0,05). Однако установлена корреляция между клинической формой МС и локализацией микоаллергидов (р=0,016). На кистях они регистрировались только при ЭС (24,5%), а при РС – в 2,6 раза чаще (11,9% против 4,6%) – на бедрах. Их локализация на голенях при ЭС и РС была однозначной (60% и 69% соответственно).

На рисунке 12 представлены фотографии больных с микоаллергидами различной локализации.
В соответствии с целью исследования изучена эффективность лечения МС сертаконазолом (Залаин) с учетом особенностей течения заболевания. Использование коэффициента Spearman показало наличие корреляции между эффективностью лечения и типом МС (ЭС и РС) (р=0,049) (рис. 13). Клинические проявления ЭС разрешались быстрее, чем РС. Через 1 нед. выздоровление у единичных больных (2,6%) зарегистрировано только при ЭС. Через 2 нед. этот показатель при ЭС был уже в 1,5 раза (27,5% против 17,7%) выше. Общий терапевтический эффект, оцененный по выздоровлению и значительному улучшению, составлял 95,2% и 86,7% соответственно. В этой ситуации врачи акцентировали внимание больных на необходимости продолжать лечение до полного разрешения процесса во избежание рецидивов, которые наблюдались ранее при использовании других антимикотиков. Через 1 мес. выздоровление достигнуто практически у всех больных ЭС (96,6%) и РС (91,5%).

Оценка эффективности сертаконазола (Залаин) с учетом клинической формы ЭС показала отсутствие отличий в скорости разрешения высыпаний (p=0,069) (рис. 14). Через 2 нед. выздоровление достигнуто у 28,6% больных со сквамозной эпидермофитией, 28,8% – интертригинозной, 24,3% – дисгидротической и 25% – стертой. Через 1 мес. эти показатели составляли уже 100%, 100%, 99,3% и 100% соответственно.

Различия выявлены в динамике разрешения клинических форм РС (р=0,024) (рис. 15). Через 2 нед. выздоровление достигнуто только у 8,4% больных сквамозно-гиперкератотической формой, 30,8% – экссудативно-дисгидротической и 43,8% – стертой (p<0,05). Через 1 мес. выздоровление наступило практически у всех больных – 90,4%, 92,5% и 96,9% соответственно.

Сравнение эффективности терапии сертаконазолом (Залаин) МС с ОС и без него показало наличие достоверных различий только при РС (р=0,05). Так, через 2 нед. при ЭС выздоровление, как при поражении только кожи, так и кожи с минимальным ОС, наступило у 31% и 27% больных (р>0,05) (рис. 16). Через 1 мес. проявления ЭС без ОС разрешились у 99,6% больных, с его наличием – у 96,6%. При РС через 2 нед. различия были существенными – в 2,2 раза: 23,2% без ОС и 10,6% – с ОС (p=0,024) (рис. 17). Однако через 1 мес. при отсутствии достоверных отличий (96,1% и 85,6% соответственно) процент выздоровления больных РС с ОС был все же на 10,5% ниже.

Установлено, что динамика разрешения клинических проявлений МС достоверно зависела от наличия осложнений (р=0,05) (рис. 18). При неосложненном МС уже через 1 нед. после начала терапии было 4,5% больных с полным разрешением клинических проявлений. Через 2 нед. при отсутствии осложнений выздоровление регистрировалось в 1,9 раза чаще, чем при их наличии (25,3% против 13,2%). Через 1 мес. достоверные отличия у пациентов данных групп отсутствовали (86,8% и 97,5% соответственно), но при отсутствии осложнений все же выздоровевших пациентов зарегистрировано на 10,7% больше.

Прослежена зависимость скорости разрешения клинических проявлений на стопах от вида осложнений – аллергический дерматит, вторичная пиодермия, микотическая экзема (рис. 19). При наличии указанных осложнений выздоровления больных через 1 нед. не отмечено. Значительное улучшение зарегистрировано у трети (32,3%) пациентов с МС, осложненным аллергическим дерматитом и в единичных случаях – микотической экземой (10,6%) и вторичной пиодермией (7,9%). Через 2 нед. выздоровление достоверно чаще наступало при наличии вторичной пиодермии (15,9%) и аллергического дерматита (12,9%), чем микотической экземы (6,4%). Спустя 1 мес. эти показатели составляли уже 89,4% (МС + микотическая экзема), 87,3% (МС + вторичная пиодермия) и 90,3% (МС + аллергический дерматит). Важно отметить, что при наличии осложнений микоаллергиды регистрировались в 2,5 раза чаще (69% против 29%). Возможно, сенсибилизация организма грибковым аллергеном несколько замедляла процесс разрешения МС.

Выводы

Российская дерматологическая школа с момента ее основания отличалась клинической направленностью. Ее основоположники на основании клинической картины заболевания могли с достаточной долей вероятности предположить этиологический фактор МС и назначить рациональную терапию. Дерматологам следует помнить, что классификация МС по МКБ-10 по своей сути является статистической и ее цель – унифицировать учет заболеваемости. Для выбора тактики лечения необходимо пользоваться клинической классификацией МС. Это позволит избежать диагностических ошибок, правильно выбрать метод лечения, последовательно назначить лекарственные препараты и унифицировать оценку эффективности лечения МС.

Результаты проведенных нами исследований позволяют сделать несколько выводов.

1. Сертаконазол (Залаин) является эффективным ТА для лечения МС, в т. ч. с минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС позволяет проводить только местную терапию.

2. Скорость разрешения патологического процесса зависит от типа МС и наличия осложнений. При РС через 2 нед. выздоровевших больных было в 1,3 раза меньше, чем при ЭС, а при наличии осложнений независимо от типа МС – в 1,9 раза меньше, чем при их отсутствии.

3. Скорость разрешения клинических проявлений только при РС достоверно зависела от клинической формы заболевания и наличия ОС. Через 2 нед. выздоровление достигнуто у 8,4% больных сквамозно-гиперкератотической формой, 30,8% – экссудативно-дисгидротической и 43,8% – стертой, а при наличии ОС – только у 10,6% (при его отсутствии – у 23,2%).

4. Через 1 мес. клиническое выздоровление наступило практически у всех пациентов, в т. ч. с минимальным ОС. При наличии осложнений этот показатель составлял 89,4% (МС, осложненный микотической экземой), 87,3% (вторичная пиодермия) и 90,3% (аллергический дерматит). При наличии осложнений микоаллергиды регистрировались в 2,5 раза чаще (69% против 29%). Возможно, сенсибилизация организма грибковым аллергеном несколько замедляла процесс разрешения МС.

5. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения терапии сертаконазолом (Залаин) в течение месяца. Выбор срока лечения обусловлен рекомендациями инструкции по использованию препарата, данными анамнеза (высокая частота неэффективности предшествующей терапии ТА), существующей мировой практикой его использования при лечении «стопы атлета».

6. При осложненном МС по показаниям необходимо сочетать специфическую терапию ТА с назначением противовоспалительных и кератолитических средств.

7. Обязательным условием профилактики рецидивов является дезинфекция обуви.

Литература

1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. 440 с.
2. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клин. дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92–95.
3. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская И.А. Динамика заболеваемости дерматомико-зами в РФ в 2003–2007 гг. // Клин. дерматология и венерология. 2009. № 2. С. 26–31.
4. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии // Клин. дерматология и венерология. 2011. № 4. С. 27–31.
5. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project // Mycoses. 2003. Vol. 46. №. 11–12. P. 496–505.
6. Faergemann J., Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 149. № 65. P. 1–4.
7. Косихина Е.И. Клинико-патогенетические параллели микогеннной аллергии // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З. Г.Степанищевой. М.: Нац. академия микологии, 2013. С. 272–275.
8. Сирмайс Н.С. Сочетание грибковой инфекции и псориатических поражений ногтей // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанище-вой. М.: Нац. академия микологии, 2013. С. 194–195.
9. Акышбаева К.С., Дсургалиева М.Х., Тонконогова Н.В. Этиологический спектр возбудителей микозов стоп у больных с нарушениями углеводного обмена // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академия микологии. 2013. С. 126–128.
10. Краснова Н.А., Макаров Ф.Ю. Распространенность онихомикозов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и оценка факторов риска // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З. Г. Степанищевой. М.: Нац. академия микологии. 2013. С. 181–182.
11. Macura A.B., Gasinska Т., Pawlik В. Nail susceptibility to fungal infections in patients with hypot-hyroidism and hyperthyroidism // Przegl. Lec. 2005. Vol. 62. № 4. P. 218–221.
12. Tuchinda Р., Boonchai W., Prukpaisarn P. et al. Prevalence of onychomycosis in patients with autoimmune diseases // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. № 8. P. 1249–1252.
13. Руководство «Кожные и венерические болезни» / Под ред. академика Ю. К. Скрипкина. М.: Медицина, 1995. Т.1. 576 с.
14. Справочник «Кожные и венерические болезни» / Под ред. проф. О.Л. Иванова. М.: Медицина, 1997. 352 с.
15. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Изд-во «Бином». 2-е изд., 2008. 480 с.
16. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. 896 с.
17. Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С., Гаджиев М.Н., Латинская Н.С. Поверхностные микозы кожи // РМЖ. 2001. №. 16–17. С. 684–689.
18. Фитцпатрик Т., Джонсон Д., Вульф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. М.: Практика, 1998. 1088 с.
19. Хэбиф Т. Кожные болезни: диагностика и лечение // Под ред. акад А. А. Кубановой. М.: Медпресс-информ, 2007. 672 с. 20. Уилкинсон Д., Шоу С., Ортон Д. Дерматология. Атлас-справочник. М.: Медицинская литература, 2007. 202 с.
21. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. А.Д. Кацам-баса, Т.М. Лотти. М.: МЕДпресс, 2008. 736 с.
22. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Микозы стоп, современные аспекты клинико- эпидемиологических характеристик и лечение // Consilium medicum. Дерматология. 2012. №. 2. С. 22–26.