4. Залаин® (сертаконазол) в гинекологии

4.1. Спектр действия и активность

Проведено множество исследований по изучению активности сертаконазола в отношении различных видов грибов, но в Таблице 4 суммированы только данные по активности вещества в отношении дрожжевых грибов, вызывающих вагинальную инфекцию [17-22].

C. albicans является причиной вагинального кандидоза в 80-90% случаев. В остальных случаях возбудителями являются C. glabrata, C. tropicalis, C. lusitanie, C. parapsilosis и C. guillemondii. В самых последних эпидемиологических исследованиях подчеркивается возрастание относительного количества возбудителей, не являющихся C. albicans, а также резистентность этих возбудителей к некоторым противогрибковым средствам [23-29]. Поэтому по сравнению с ситуацией, существовавшей в конце 80-х годов, когда причиной вагинальных кандидозов в большинстве случаев являлась C. albicans, чувствительная к большинству противогрибковых средств, сейчас совсем иное положение, когда лечение не является таким простым, как в прежнее время.

Сертаконазол активен в отношении всех видов патогенных грибов, вызывающих вагинальную инфекцию. Активность препарата выражается как минимальная ингибирующая концентрация (МИК) и, хотя ее величина зависит от метода исследования, МИК сертаконазола всегда равнялась приблизительно 1 мкг/мл (исключение в исследовании [18]). Все виды Candida имели сходную чувствительность к веществу. Наибольшую чувствительность проявляли C. parapsilosis и C. guillermondii [21, 22], а наименее чувствительной (наибольшие значения МИК вещества) являлась C. tropicalis [21, 22].

В сравнении с другими изученными противогрибковыми средствами (те же штаммы возбудителей, те же условия исследования) сертаконазол превосходил по активности в отношении C. albicans миконазол [18,19], тиоконазол [20], бифоназол [21] и флуконазол [22]. Препарат проявлял сходную активность с клотримазолом [17], а при сравнении с кетоконазолом были получены разные результаты (лучше - в [17], хуже - в [22]). Обращает на себя внимание большая по сравнению с другими препаратами активность сертаконазола в отношении C. tropicalis [19,21], C. glabrata и C. krusei [21,22].

Таблица 4. Активность in vitro, выраженная в геометрических значениях МИК (в мг/мл), сертаконазола, миконазола, клотримазола, бифоназола, кетоконазола, тиоконазола, эконазола и флуконазола против некоторых видов Candida

Микроорганизм	СЗ	мз	КЗ	БЗ	КмЗ	ТЗ	ЭЗ	ФЗ	Ссылка
С. albicans (16)	1	1	1	16	8				1а
С. albicans (52) С. tropicalis (10) С. glabrata(10) Candida spp (15)	6 5,6 1,5 0,5	10,7 5,6 1,1 0,95							2
С. albicans (20) С. tropicalis (4) С. pseudotropicalis (4) С. krusei (3) Т. glabrata (6) Т. beigelii (4)	0,21 0,13 0,82 0,27 0,33 0,09	0,41 0,40 0,52 0,18 0,18 0,15							3
С. albicans (8) С. non albicans (4)	0,92 0,25					1,54 0,21			4
С. albicans (73) С. tropicalis (21) С. glabrata (16) С. parapsilosis (22) С. krusei (13) С. guillermondii (5)	1,02 1,67 0,78 0,31 0,38 0,51			3,6 9,51 4,09 3,76 2,20 3,87			2,24 3,14 2,39 0,75 0,91 1,11		5
С. albicans (63) С. tropicalis (65) С. glabrata (26) С. parapsilosis (17) С. krusei (10) С. lusitaniae (7) С. guillermondii ()	2 4 <0,1 0,5 0,5 <0,1 0,1				0,12 2 0,06 0,06 0,12 0,03 0,06			6,4 >100 0,1 3,2 50 1,6 3,5	6а

^а Активность in vitro выражена в МИК 90

В Таблице 5 представлены результаты оценки чувствительности 47 штаммов различных видов Candida (исследование на твердой питательной среде Casitone) к наиболее часто используемым для лечения вагинального кандидоза противогрибковым средствам.

Величины, полученные для сертаконазола, совпадают с таковыми в предшествующих исследованиях. Изученные виды возбудителей обладали довольно сходной чувствительностью к препарату (МИК от 0,1 до 1 мкг/мл). C. albicans была наиболее чувствительным, а C. tropicalis - наименее чувствительным возбудителем (наибольшее значение МИК).

Таблица 5. Активность сертаконазола, флуконазола, кетоконазола, эконазола, клотримазола и итраконазола в отношении 47 видов грибков Candida, выраженная как средняя МИК в мкг/мл

	C.albicans (19)	C.tropicalis (11)	C.krusei (5)	C.glabrata (6)	C.parapsilosis (6)
Sertaconasole	0,08	1,30	0,20	0,25	0,17
Fluconasole	2,30	36,70	27,80	32,00	5,00
Ketoconasole	0,06	0,80	0,20	2,00	0,03
Econasole	0,06	1,10	0,20	0,06	0,22
Clotrimasole	0,04	0,56	0,06	0,25	0,04
Itraconasole	0,06	13,80	0,06	16,00	0,03

Сходную с сертаконазолом активность проявляли эконазол, клотримазол и кетоконазол, хотя МИК последнего в отношении C. glabrata была выше. Итраконазол и флуконазол имели заметно более высокие значения МИК в отношении C. tropicalis и C. glabrata, а флуконазол, кроме того, имел высокую величину МИК в отношении C. krusei.

4.2. Резистентность

Другой способ выражения активности противогрибкового препарата, который более практичен с точки зрения клинической интерпретации, это классифицирование разных штаммов возбудителей по чувствительности или резистентности к веществу. В этой ситуации в дополнение к активности принимается во внимание также концентрация вещества в месте действия. В соответствии с этими критериями была изучена активность сертаконазола и других противогрибковых препаратов [35] с использованием коммерческого метода диффузии в агаре (Sensitabs test Rosco).

Когда результаты измерения зон ингибирования на чашечках с агаром были классифицированы в соответствии с критериями производителя (Таблица 6), к сертаконазолу было выявлено наименьшее число резистентных штаммов (единственным резистентным штаммом являлся контрольный мультирезистентный штамм сравнения), а также наименьшее количество штаммов, проявлявших умеренную чувствительность.

Таблица 6. Чувствительность 110 штаммов Candida, определенная методом диффузии в агаре

Организм	Препарат	Высокочувствительны	Умеренно чувствительные	Резистентны
С. albicans (50)	Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole	46 21 37 41 45	3 26 9 7 5	1 3 4 2 -
С. glabrata (15)	Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole	15 14 14 14 4	- 1 1 1 10	1
С. tropicalis (26)	Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole	19 14 6 11 20	7 9 13 15 5	- 2 7 - 1
С. krusei (8)	Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole	4 5 2 2 3	4 2 2 5 5	- 1 4 1 -

Результаты по препаратам показали следующее:

Сертаконазол: за исключением контрольного штамма, ни один другой штамм не проявлял резистентности, и только небольшое число штаммов возбудителей различных видов обладали умеренной чувствительностью к препарату (наибольшее их количество - 7 из 26 - было среди штаммов C. tropicalis).

Бифоназол: более половины (26 из 50) штаммов C. albicans и 9 из 26 штаммов C. tropicalis были умеренно чувствительны к препарату.

Эконазол: 7 из 26 штаммов C. tropicalis оказались резистентными, а 13 из 26 штаммов возбудителя этого вида проявляли умеренную чувствительность. 4 из 8 штаммов C. krusei были резистентны, а 2 из 8 имели лишь умеренную чувствительность.

Большое количество штаммов C. tropicalis и C. krusei обладало умеренной чувствительностью к миконазолу. Большинство штаммов C. glabrata и C. krusei проявляло лишь умеренную чувствительность к кетоконазолу.

Результаты этого исследования согласуются с ранее приведенными в обзоре, поскольку в данной работе изучалось то же свойство веществ - их противогрибковая активность. Однако, благодаря использованию большого числа штаммов и способу определения эффекта (регистрация количества чувствительных, умеренно чувствительных и резистентных штаммов), легче оценить различия между изученными противогрибковыми препаратами.

4.3. Фунгицидная активность

Наличие фунгицидных свойств у противогрибкового препарата обеспечивает быстроту терапевтического эффекта и предотвращает развитие устойчивости микроорганизмов. Кроме того, некоторые исследователи отмечают это свойство в качестве фактора, препятствующего рецидивам заболевания [31,36,37].

Фунгицидная активность (определяемая как концентрация препарата, в которой он обеспечивает 90% уменьшение числа жизнеспособных микроорганизмов), оценивалась по количеству жизнеспособных микроорганизмов в культуре в стадии роста [38] после короткого (1 ч) воздействия препаратов.

На рис.10 и 11 представлены данные о фунгицидной активности сертаконазола и некоторых других противогрибковых препаратов при действии соответственно на C. albicans и C. glabrata.

Фунгицидный эффект сертаконазола при действии на C. albicans достигался при использовании препарата в концентрации 8 мкг/мл, тогда как для бифоназола и клотримазола фунгицидная концентрация равнялась 64 мкг/мл (превышение концентрации сертаконазола в 8 раз). В изученном диапазоне концентраций кетоконазол не оказывал фунгицидного действия на C. albicans.

Сертаконазол действовал фунгицидно на C. glabrata в концентрациях 16 мкг/мл, а клотримазол и эконазол - в концентрации 64 мкг/мл (4-кратное превышение концентрации сертаконазола). Остальные противогрибковые вещества (кетоконазол, итраконазол и флуконазол) в изученном диапазоне концентраций не оказывали фунгицидного действия на этот возбудитель.

4.4. Механизм действия

Сертаконазол обладает двумя механизмами противогрибкового действия.

1. Прямое влияние на мембрану грибов, оцениваемое после кратковременного воздействия (1 ч) количественно по выходу внутриклеточного АТФ во внеклеточную жидкость [39]. Этот эффект напрямую связан со снижением показателя выживаемости микроорганизмов, и, следовательно, с фунгицидной активностью препарата.

2. Кроме того, сертаконазол имеет другой механизм действия. Он угнетает синтез эргосте-рола, наиболее важного стерола в мембранах грибов и дрожжей. Этот эффект обусловливает фунгистатическое действие препарата. Концентрация сертаконазола, в которой препарат подавляет синтез эргостерола у C. albicans наполовину (MИК 50), равняется 1 × 10⁷ [40]. Указанная концентрация намного ниже МИК препарата в отношении данного возбудителя. Подавление синтеза эргостерола может обусловливать частичное подавление роста микроорганизмов, наблюдаемое при использовании сертаконазола в концентрациях, значительно меньших, чем МИК.

Исследования, выполненные с помощью трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии с целью изучения ультраструктурных изменений, вызываемых сертаконазолом в культуре C. albicans [41], дополняют их и подтверждают эти два механизма действия препарата. Ультраструктурные изменения грибковых клеток, наблюдаемые при использовании сертаконазола в субингибирующих концентрациях, обусловлены фунгистатическим действием, тогда как изменения, отмечаемые при применении препарата в ингибирующих и супраингибирующих концентрациях, являются отражением его фунгицидного эффекта.

Рисунок 10. Фунгицидная активность в отношении C.albicans in vitro

Рисунок 11. Фунгицидная активность в отношении C. Glabrata

4.5. Факторы вирулентности: морфогенетическая трансформация C. albicans

	Рисунок 12. Эффективность сертаконазола в отношении морфогенетической трансформации C. albicans in vitro

Candida albicans является диморфным грибом и существует в двух легко идентифицируемых формах: в дрожжеподобной форме или в филаментозной форме (гифы или мицелярные формы). Значение этого диморфизма недостаточно изучено, однако имеются основания предполагать, что мицелярные формы играют определяющую патогенетическую роль на начальном этапе инвазии гриба в ткани [42, 43], отчасти из-за их лучшего связывания с клетками слизистых оболочек влагалища и полости рта [44].

Культуры обеих морфологических форм C. albicans могут быть выделены in vitro при использовании соответствующих условий. С начала посева дрожжевой формы в среду Eagles при уровнях СО2 и влажности, равным атмосферным, определяемые через 24 часа формы гриба являются главным образом филаментозными (мицелярными). Однако при добавлении в культуральную среду сертаконазола (в концентрациях 0,1 или 0,5 мкг/мл) развитие этих форм гриба подавляется (см. рис. 12). Выявляется корреляция между образованием мицелярных форм (это требует большего количества плазматических мембран, а, следовательно, и большего количества эргостерола) и эффектом препарата, который ограничивает количество доступного эргостерола. Очевидно, что если сертаконазол угнетает синтез эргостерола, он подавляет образование гиф гриба. Поскольку эта форма гриба необходима для начала процесса его инвазии в ткани организма хозяина [45], сертаконазол действует за счет устранения или ослабления одного из механизмов патогенеза кандидозной инфекции.

Кроме того, по мнению некоторых исследователей [46] способность предотвращать морфогенетическую трансформацию грибов в субингибирующих концентрациях, что наблюдается при применении сертаконазола, характерна для противогрибковых средств с фунгицидным действием.

4.6. Активность в отношении возбудителей, выделенных при смешанных инфекциях

Поскольку вагинальные инфекции могут вызывать не один, а несколько микроорганизмов, важной представляется оценка активности сертаконазола не только в отношении грибов рода Candida, но и в отношении других возбудителей, часто являющихся причиной вагинальных инфекций (гарднереллы, трихомонады).

При дерматологических и вагинальных грибковых инфекциях особый интерес представляют дополнительные бактериальные инфекции, которые способствуют персистированию повреждений и клинической симптоматики. Поэтому при вагинальном кандидозе необходимо применение не только противогрибковых, но и антибактериальных средств, предупреждающих избыточный рост грамположительных бактерий (стафилококков и стрептококков), бактероидов и трихомонад [47].

С использованием твердой питательной среды Meller-Hinton с добавлением крови или иных компонентов, необходимых для роста каждого микроорганизма, исследовали активность (определение МИК) сертаконазола в отношении следующих групп бактерий: аэробов (S. agalactia, Gardnerella vaginalis), условно-патогенных (S. epidermic, E. faecalis) и анаэробных бактерий (Bacteroides). Полученные результаты показали, что антибактериальная активность сертаконазола, оцениваемая по МИК 90 препарата, варьировала от 4 до 32 мкг/мл (Таблица 7). При сравнительной оценке антибактериальная активность сертаконазола в отношении наиболее частого бактериального возбудителя вагинальной инфекции Гарднереллы была выше таковой клотримазола и флуконазола (эти препараты не подавляли рост данного микроорганизма).

Таблица 7. Антибактериальная активность сертаконазола

Микроорганизм (n)	Группа	МИК50 (мкг/мл)	МИК90 (мкг/мл)
Streptococcus agalactiae (17)	2-4	4	4
Gardnerella vaginalis (2)	32	32	32
Staphylococcus epidermidis (20)	1-4	4	4
Enterococcus faecalis (15)	8	8	8
Bacteroides sp. (19)	2-8	4	8

Активность в отношении Trichomonas vaginalis (G-202 и N), растущих в питательной среде TYM, проводилась в конце периода воздействия препарата прямым подсчетом числа выживших простейших с использованием гемацитометра. Результаты [48] показали, что сертаконазол подавляет рост исследованных штаммов в концентрациях 10 мкг/мл (штамм G-202) и 50 мкг/мл (штамм N). Полное цитоцидное действие в отношении обоих штаммов трихомонад выявлялось при использовании сертаконазола в концентрации 100 мкг/мл (Таблица 8).

Эти активные концентрации достигаются и даже превосходят их после местного применения сертаконазола в форме интравагинального крема или вагинальной таблетки [49], что свидетельствует о терапевтической ценности обеих указанных лекарственных форм препарата.

Таблица 8. In vitro активность в отношении Trichomonas vaginalis

Сертаконазол мкг/мл	Количество Trichomonas vaginalis после 18 часов
0	197 × 104	78 × 104
10	147	132 × 104
25	60	126 × 104
50	13	7,8 × 104
100	0	0

4.7. Взаимодействие с защитными механизмами организма хозяина: влияние на естественную микрофлору

При лечении любого заболевания, в данном случае вагинального кандидоза, важно, чтобы лекарственное средство, применяемое для подавления патогенных микроорганизмов, оказывало минимальное воздействие на естественную микрофлору. Экосистема влагалища является комплексной: для того, чтобы поддерживался баланс, микроорганизмы взаимодействуют с организмом хозяина [50]. Механизмами защиты хозяина от колонизации патогенных микроорганизмов являются местный клеточный иммунитет и, особенно, микробная флора [43], присутствие которой препятствует избыточному росту кандид [51]. Поэтому наличие микробной флоры ассоциируется с отсутствием вагинальной инфекции [52].

Нормальную флору влагалища формируют главным образом лактобактерии, которые обладают известной устойчивостью к колонизации патогенными микроорганизмами за счет продукции бактериоцинов, молочной кислоты и перекиси водорода [53].

Исследование активности сертаконазола в отношении Lactobacillus casei и L. рaracasei (колумбийский агар с добавлением 7% крови, инкубация 24 ч при 37°С в анаэробных условиях) не выявило у препарата способности подавлять жизнедеятельность этих лактобактерий (Табл. 9). Это является дополнительным преимуществом сертаконазола при вагинальном применении, поскольку в такой ситуации будет сохраняться защитный эффект вагинальной микрофлоры. В отличие от сертаконазола клиндамицин, изученный в аналогичных условиях, проявлял ингибирующую активность в отношении лактобактерий. Это объясняет, почему при терапевтическом использовании данного препарата происходит подавление микрофлоры влагалища [54].

Таблица 9. Активность сертаконазола в отношении Lactobacillus spp in vitro

	МИК (мкг/мл)
	SZ	CLIN	AMP
Lactobacillus casei	>512	>16	2
Lactobacillus paracasei	>512	4	1

4.8. Эффективность крема сертаконазола in vivo при экспериментальном вагинальном кандидозе

В экспериментах на мышах сравнивали противогрибковую активность сертаконазола и миконазола [55]. Животных поддерживали в состоянии течки подкожными инъекциями эстрадиола бензоата (25 мг/кг) 5 дней до и 2 дня после интравагинального заражения бластоcпорами C. albicans (5 × 10⁴). Животных лечили 2% кремом сертаконазола или миконазола, которые вводили интравагинально в количестве 0,03 мл по следующим схемам:

1. однократная доза за 1 ч до инфицирования (профилактика);
2. три введения на 3-й, 4-й и 5-й дни после инфицирования (лечебное применение).

Эффективность препаратов оценивали подсчетом числа культур Candida, выросших после посева образцов из влагалища в чашечки с агаром (метод Sabouraud), и выражали как процентное уменьшение количества грибов по сравнению с контрольными животными (инфицированными, но получавшими плацебо).

Оба варианта лечения [56] были эффективными (достоверное уменьшение по непараметрическому тесту Mann-Whitney). Процентное угнетение роста грибов при использовании обоих режимов применения сертаконазола (97,9 и 93,6) было более значительным, чем при использовании миконазола (77,7 и 76,9) (рис.13).

Рисунок 13. Активность сертаконазола и миконазола при экспериментальном вагинальном кандидозе

Таким образом, сертаконазол является противогрибковым средством с широким спектром, действующим на все дрожжевые грибы, вызывающие вагинальные инфекции.

Далее: