Опубликовано в журнале:
Medicus Amicus N6,2010, стр. 29-31

Проблема когнитивного дефицита у больных с цереброваскулярными расстройствами и оценка эффективности нейропротекторной терапии

(Результаты национального многоцентрового исследования МУДРОСТЬ, 2009, Украина)

Цереброваскулярные заболевания -одна из наиболее актуальных проблем клинической медицины. Учитывая высокую распространенность вследствие общего старения населения Украины (увеличения в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста), а также в связи с возрастанием влияния таких факторов риска, как артериальная гипертензия, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания и пр., данные заболевания в последние десятилетия приобрели характер эпидемии. Поэтому современные подходы в профилактике и терапии когнитивных расстройств при сосудисто-мозговых заболеваниях были широко освещены в докладах ведущих специалистов Украины и других стран в рамках II Национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания» в Киеве 3-5 ноября 2010 г.

Еще в 1993 году Hachinski V. предложил термин «сосудистые когнитивные расстройства» для маркировки когнитивных функций в результате цереброваскулярных заболеваний. Было предложено рассматривать в структуре сосудистых когнитивных расстройств собственно сосудистую деменцию, смешанную деменцию, возникающую вследствие сосудистой и нейродегенеративной патологии, а также когнитивные расстройства, не достигшие степени деменции.

В отечественной литературе сосудистые когнитивные расстройства традиционно рассматриваются в рамках понятия «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). Дисциркуля-торная энцефалопатия является проявлением хронического заболевания сосудов головного мозга (хронической цереброваскулярной болезни). Именно современным методам диагностики и терапии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии был посвящен доклад главного специалиста МЗ Украины по специальности «неврология», руководителя отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, профессора Тамары Сергеевны Мищенко.

На сегодняшний день в Украине зарегистрировано более 3 млн. лиц с различными формами цереброваскулярной патологии, из которых 90% составляет ДЭ. Огромную роль в постановке диагноза ДЭ играет диагностика когнитивных нарушений. Как отмечает Тамара Сергеевна, когнитивные нарушения включают дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощае-мость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов. По степени тяжести выделяют легкие и умеренные когнитивные расстройства, а также деменцию. Пациенты с умеренными когнитивными нарушениями нуждаются в динамическом наблюдении, поскольку риск прогрессирования когнитивных расстройств до степени деменции в этой группе больных составляет 10-15% в год, что выше, чем в целом в популяции того же возраста. Диагноз «деменция» правомочен в том случае, когда нарушение когнитивных функций, подтвержденное нейропсихологи-ческим тестированием, сопровождается выраженной социальной и бытовой дезадаптацией. Одной из основных задач, которые стоят сегодня перед клиницистами, является эффективное лечение когнитивных нарушений, которое базируется на стандартах доказательной медицины. Лечение когнитивных расстройств включает назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин и др.), антиоксидантов, других препаратов, обладающих нейропротекторным действием (церебролизин, цитиколин, ницерголин, экстракт гинкго билоба, пирацетам).

Один из наиболее хорошо изученных препаратов - пирацетам - был синтезирован в середине 60-х гг. Его способность облегчать обучение, предупреждать амнезию, вызываемую гипоксией и другими вредными воздействиями на кору головного мозга, позволила его создателям заявить об открытии нового класса фармакологических средств - ноо-тропных препаратов. С того времени опубликовано много работ, позволяющих с современной точки зрения представить механизм действия и область применения пирацетама. Основной механизм действия данного препарата связан с изменением метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка. Это находит отражение в результатах множества исследований, проведенных в последние десятилетия. В литературе появился термин «умное лекарство» (smart-drug), которое обладает минимальными побочными и нежелательными эффектами и низкой токсичностью. К такой группе лекарств относится и пирацетам при лечении когнитивных расстройств (Smart drugs: enhancing cognitive function with piracetam, 1999).

В опубликованном в 2002 г. Waegemans et al. метаанализе (по методике Кокрановской группы) применения пирацетама в лечении когнитивных расстройств, включающем 19 рандомизированных исследований, продемонстрирована статистически значимая разница между индивидуальными показателями при лечении больных пирацетамом и плацебо. Результаты анализа подтверждают общую эффективность пирацетама при лечении пожилых больных с когнитивными расстройствами. Во всех исследованиях, в которых доказана эффективность применения пирацетама, назначались большие суточные дозы (2,4-4,8-8 г/сут), что делает неудобным, особенно у пациентов пожилого возраста при наличии других соматических заболеваний, применение таблетированных форм пираце-тама в разовой дозе 200-400 мг, которые выпускает отечественная промышленность. Преимущество имеют высокодозные формы препарата (таблетки по 800 или 1200 мг). В случаях острого инсульта рекомендуемые дозировки внутривенных инфузий в течение первых 2 недель заболевания составляют 12 г/сут, что нужно учитывать при применении ампулированных растворов.

Поэтому интересной и важной представляется оценка влияния адекватных доз пира-цетама на когнитивные функции больных ДЭ в Украине. Для определения эффективности нейропротекторной терапии пирацета-мом в адекватных дозах у больных с нарушением когнитивных функций в 2009 году в 59 поликлиниках 24 городов Украины было проведено исследование МУДРОСТЬ. В исследовании принимали участие практикующие врачи-неврологи поликлинического звена здравоохранения. Исследование проводили по стандартному протоколу после периода двухнедельной отмены всех препаратов (кроме базовой гипотензивной терапии). Использовали высокодозовые лекарственные формы пирацетама в виде препарата Луцетам (Эгис, Венгрия), представляющего собой таблетки, содержащие 800 и 1200 мг пирацетама. Включенным в исследование пациентам проводили фоновое анкетирование, после чего назначали двухмесячный курс Луцетама, с промежуточным (через месяц от начала терапии) и окончательным исследованием когнитивных функций. Дозу препарата жестко не регламентировали и оставляли на усмотрение лечащего врача. Минимальная суточная доза составила 2400 мг. От врачей поликлиник было получено 23 363 протокола обследования пациентов в возрасте от 20 до 95 лет (средний возраст - 59,7 ± 11,8 года). Более половины обследованных были в возрастной группе от 56 до 75 лет. В окончательный анализ данных не были включены 63 пациента, поскольку не соответствовали критериям включения (возраст моложе 20 лет, отсутствие артериальной ги-пертензии и/или как минимум двух факторов риска цереброваскулярных заболеваний). В анализ также не включались пациенты с выраженными когнитивными нарушениями степени деменции (менее 19 баллов по краткой шкале оценки психического статуса [ММSE]), соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации (ишемиче-ская болезнь сердца и хроническая недостаточность кровообращения III стадии). Таким образом, для последующего анализа результатов исследования были отобраны протоколы лечения 23 127 больных. Пациенты были разделены на две группы: в первую вошли лица с ДЭ, в том числе на фоне артериальной гипертензии (8975 больных), во вторую - пациенты с ДЭ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза, у которых при ультразвуковой доплерографии определялись признаки атеросклеротического поражения мозговых артерий (14 152 человека). Все больные предъявляли жалобы на когнитивные нарушения в виде расстройства памяти, преимущественно оперативной, снижения концентрации внимания, умственной работоспособности. Пациенты исследованных групп достоверно не отличались по полу и возрасту.

В результате двухмесячного лечения Лу-цетамом, как отмечает Т.С.Мищенко, произошло улучшение по всем параметрам когнитивных функций как в каждой группе, так и в целом по выборке. Динамика по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) составила 21,48 балла через один месяц лечения и 24,46 балла - через два. Таким образом, когнитивные функции по шкале MoCA улучшились на 36% по сравнению с исходным уровнем. В проведенном исследовании была отмечена хорошая переносимость Луцетама. Побочные эффекты (тошнота, легкие диспептические явления, головная боль), выявленные лишь у 5,8% пациентов, были незначительны и не приводили к отказу от лечения. Чрезвычайно важным явилось отсутствие взаимодействия Луцетама с другими лекарственными средствами. Это особенно значимо в свете того, что больные ДЭ, помимо препаратов, направленных на коррекцию когнитивной дисфункции, принимают другие препараты (антигипертензивные средства, статины, сахароснижаю-щие препараты и пр.). Фактором, увеличивающим приверженность больных к лечению, было также удобство дозирования - высокое содержание активного вещества (дозировка 800 и 1200 мг) в одной таблетке.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о необходимости как можно более раннего начала нейропротекторной терапии у больных ДЭ с целью улучшения когнитивных функций.