Опубликовано в журнале:
Русский медицинский журнал Том 13, №22, 2005

Оптимизация программы реабилитации пациентов с черепно-мозговыми травмами

М.В. Путилина, М.В. Радишевский
РГМУ
МУ Городская больница № 5, Липецк

Реабилитация больных с последствиями черепно-мозговых травм (ЧМТ) - одна из важнейших медико-социальных проблем. Это связано с увеличением частоты встречаемости ЧМТ вследствие роста числа дорожно-транспортных происшествий, экстремальных видов спорта, расширения зон военных конфликтов. Вместе с тем совершенствование интенсивной терапии и успехи современной нейрохирургии привели к существенному снижению летальности у этой категории больных и поставили на первое место проблему восстановительного лечения травматической болезни головного мозга. Травматическая болезнь мозга приводит к стойкой инвалидизации и делает невозможной социальную адаптацию пациентов [7]. Программа медицинской реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ, особенно трудоспособного возраста, должна подбираться индивидуально, с учетом клинических и патоморфологических особенностей. Усовершенствование методов лечения ЧМТ является важной задачей для практического врача. Необходимость фармакологической коррекции делает актуальным поиск новых препаратов с ноотропным и нейротрофическим действием. В то же время возрастает интерес к возможности увеличения суточных доз ранее известных лекарственных средств. При этом следует учитывать наличие у ноотропных препаратов выраженного противосудорожного действия, так как у пациентов велика вероятность развития посттравматической эпилепсии [8].

Луцетам (пирацетам) - ноотропный препарат, циклическое производное γ-аминомасляной кислоты. Он оказывает положительное влияние на кровообращение и обменные процессы головного мозга, увеличивает энергетический потенциал организма, обладает антигипоксическим и антитоксическим действием на центральную нервную систему (ЦНС) [6]. Результаты экспериментальных исследований выявили выраженный противосудорожный эффект пирацетама [9]. Изучению эффективности Луцетама при посттравматических поражениях посвящено много публикаций [4,5]. Однако проблема оптимизации суточной дозы и ее связи с клинической картиной у пациентов в восстановительном периоде ЧМТ остается не решенной.

Целью данного исследования явилось выявление особенностей применения высоких доз препарата Луцетам при коррекции последствий ЧМТ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 30 больных (24 мужчины и 6 женщин) с диагнозом: последствия ЧМТ. Средний возраст исследуемых составлял 37±3,5 лет. Катамнез заболевания составлял от 3 до 7 лет. Ведущими клиническими проявлениями у большинства пациентов являлись вестибуло-атаксический и астенический синдромы. У 10 пациентов дополнительно диагностирован ликвородинамический синдром. По характеру травмы преобладало сотрясение головного мозга, которое имелось в анамнезе у 16 больных (55%); ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней перенесли соответственно 6 (20%), 5 (15%) и 3 (10%) пациента.

Все больные до лечения предъявляли жалобы на головную боль, потерю памяти, головокружение, утомляемость, раздражительность, тревожность, нарушения сна. В неврологической симптоматике преобладали нарушения координаторных проб, когнитивные нарушения, выраженный астенический синдром. Из исследования исключались пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, выраженной соматической патологией, сосудистой деменцией. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по всем показателям. Лечение проводилось по стандартным методикам, включавшим применение ноотропных препаратов и симптоматических средств. Пациенты контрольной группы получали Луцетам в дозе 1200 мг в сутки внутрь, больные основной группы - 4800 мг в сутки. Обследование больных проводилось при поступлении и в конце лечения на 28-й день терапии.

Для оценки эффективности лечения использовали: клинико-неврологическое обследование, анкетный метод оценки психо-вегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала MMSE), оценку качества жизни (шкала SF-36), тесты Спилберга и Мюстенберга, пробу Шульте, тест «десяти слов», балльную оценку выраженности головокружения. Для оценки динамики астенического синдрома исследовались жалобы больных, количество баллов по анкете качества сна [2], шкале САН и визуальной аналоговой шкале самочувствия (ВАШ). Всем пациентам проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) для исключения повышения судорожной активности головного мозга.

Оценка эффективности лечения - степени потенциального улучшения - рассчитывалась по следующей формуле: оценка в баллах при выписке минус оценка в баллах при поступлении больного (максимальная оценка в баллах минус минимальная оценка в баллах) х100. Субъективная оценка эффективности терапии проводилась пациентами по следующей схеме: «хорошо» - 4 балла, «удовлетворительно» - 3 балла, «неудовлетворительно» - 0 баллов. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием t-критериев Стьюдента для зависимых и независимых выборок, критериев Манна-Уитни, Уилкоксона.

Результаты исследования

После проведенного лечения у пациентов уменьшилось количество жалоб на головную боль, раздраженность, плаксивость, снижение внимания, плохой сон, причем в основной группе данные изменения были более выражены. В контрольной группе двое больных отметили полное исчезновение жалоб на общую слабость, усталость, расстройства сна к концу лечения, у 13 сохранялись субъективные нарушения, иногда мешающие ежедневной активности. У 13 больных основной группы жалобы астенического характера регрессировали полностью, у двоих оставалось чувство усталости, небольшая слабость, существенно не влияющие на обычную жизнедеятельность.

В неврологическом статусе у пациентов обеих групп регистрировалась положительная динамика, что отразилось в снижении выраженности головокружения, нормализации координаторных проб и, как следствие, повысилось качество жизни (табл. 1). У больных улучшилось настроение и показатели повседневной активности. В то же время в основной группе динамика была более выражена.

Таблица 1. Динамика средних показателей клинического состояния больных до и после лечения

Показатель в баллах	Контроль		Основная группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Шкала головокружения (Hobbenberg, 1990)	2,68±0,12	1,69±0,14*	2,48±03	0,56±0,15*
Координаторные нарушения (FS)	2,56±0,29	2,03±0,34*	2,76±0,3	1,56±0,3*
Шкала качества жизни (SF-36)	58,88±2,64	60,1±2,0*	56,89±3,1	63,88±2,71*

* р<0.05

При применении высоких доз Луцетама существенно улучшились сомнологические характеристики: сократился период засыпания, исчезли ночные пробуждения, улучшилось самочувствие после пробуждения, субьективная балльная оценка сна составила 5 баллов (в контрольной группе - 3 балла).

Нейропсихологическое тестирование фиксировало тесную корреляцию между приемом ноотропа и регрессом психической дисфункции. Если до начала лечения отмечалось отчетливое снижение всех оцениваемых показателей, то после проведенной терапии когнитивные способности повысились в среднем на 5 баллов по шкале MMSE у пациентов основной группы (в контрольной группе - на 3 балла). Полученные результаты убедительно свидетельствуют в пользу назначения высоких доз ноотропных препаратов, т.к. подобные результаты не встречались в проведенных ранее исследованиях, где использовались более низкие дозировки препаратов, аналогичных Луцетаму.

Достоверное улучшение самочувствия, активности, фонового настроения у пациентов основной группы превалировало над показателями контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2. Динамика средних показателей нейропсихологического тестирования больных до и после лечения

Показатель в баллах	Контроль		Основная группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Шкала MMSE	22,1±0,1	25,1±0,1*	22,0±0,3	27,0±0,4*
Субьективная шкапа оценки самочувствия	53,2±1,2	56,8±1,1*	53,0±1,3	61,8±1,4*
Шкала САН (уровень активности)	57,3±1,8	67,5±2,2*	57,6+2,0	74,3±2,3*
Шкала САН (уровень изменения настроения)	49,4±0,1	77,5±0,9*	50,0±0,2	94,8±0,1*

* р<0,05

Особо отмечалась появившаяся у ряда пациентов отчетливая динамика показателей степени и качества концентрации внимания. Во всех группах при фоновом исследовании эти характеристики были снижены более чем на 50% по сравнению с нормой. При использовании таблиц Шульте регистрировались выраженные различия между больными, принимавшими высокие дозы Луцетама, и контрольной группой. Исследование способности пациентов к запоминанию и воспроизведению дискретного вербального материала с помощью методики «десяти слов» также выявило положительную динамику в основной группе, проявившуюся в увеличении объема и точности кратковременной памяти, способности к заучиванию. По сравнению с начальной фазой исследования среднее количество правильно воспроизведенных элементов возрастало с 6,00 до 8,18 (р<0,01) к 28-му дню ежедневного приема 4,8 г Луцетама (контроль - с 6,09 до 7,0). Анализируя показатели краткосрочной и долговременной памяти, следует отметить значительное увеличение количества воспроизводимых слов: на 54% в основной группе и на 35% в контрольной группе.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга выявлены до лечения в 94% случаев. Очаговой, пароксизмальной активности не регистрировалось. Изменения электроэнцефалограммы проявлялись в нарушении регулярности и зонального распределения α-ритма, увеличении индекса диффузно распределенной θ-активности, снижении ориентировочной реакции, расширении диапазона реакции усвоения ритма в сторону низких частот или в обе стороны. Регистрировалось характерное для вегетативной дисфункции усиление ответа на ритмическую фотостимуляцию, связанное с дисбалансом между таламокортикальной системой и ретикулярной формацией ствола мозга. После проведенного лечения у всех пациентов отмечалась тенденция к нормализации биоэлектрической активности головного мозга (стабилизация α-ритма и θ-активности, снижение усиленного ответа на фотостимуляцию). Повышение судорожной активности головного мозга не зафисировано.

При терапии высокими дозами Луцетама не было выявлено побочных эффектов и осложнений. Эффективность лечения составила 60% в основной группе и 30% в контрольной группе. Большинство пациентов (70%) давали «хорошую» оценку проведенному лечению по субъективным показателям, 10% пациентов охарактеризовало терапию как «неудовлетворительную». В контрольной группе 30% больных охарактеризовали терапию как хорошую, 40% - «удовлетворительно», у 30% отмечено отсутствие эффекта (рис. 1).

Рис. 1. Субъективная оценка эффективности лечения Луцетамом

Таким образом, в группе больных, получавших высокие дозы Луцетама, отмечен более выраженный регресс неврологической симптоматики, особенно нейропсихологических нарушений. Исчезновение или уменьшение проявлений головокружения у пациентов основной группы свидетельствуют о корригирующем и активирующем влиянии высоких доз Луцетама на центральные механизмы равновесия. Лечебное действие препарата в плане адаптации при вестибулярной дисфункции отличается от действия седативных и противогистаминных препаратов, которые ингибируют стимулы, поступающие от вестибулярного аппарата [7]. Кроме этого, суточная дозировка 4,8 г способствует улучшению интегративной деятельности мозга, что, в свою очередь, опосредованно влияет на неспецифические механизмы регуляции равновесия. Опыт применения высоких доз Луцетама позволяет рекомендовать данные дозировки для оптимизации программы реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ.

Выводы

1. Применение Луцетама в суточной дозе 4800 мг в течение 28 дней вызывает уменьшение или полное исчезновение неврологической симптоматики у больных с последствиями ЧМТ.
2. Высокие дозы Луцетама более эффективны в лечении астенического синдрома у больных с последствиями ЧМТ по сравнению со стандартными дозировками.
3. Применение Луцетама положительно влияет на нарушения когнитивных и вегетативных функций.
4. Большие дозы Луцетама не вызывают побочных эффектов и осложнений.

Список литературы Вы можете найти на сайте www.rmj