Комбинированное применение препаратов Энерион (сальбутиамин) и Сиалис (тадалафил) в терапии больных с эректильной дисфункцией

Д.Ю. Пушкарь, С.О. Юдовский
Кафедра урологии МГМСУ, Москва

Введение Копулятивные нарушения у мужчин, в т. ч. эректильные, являются сегодня актуальной проблемой урологии. Согласно результатам обширных исследований, около 52 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет имеют нарушения эрекции различной степени выраженности [1]. При этом в самой молодой группе - 40 лет - у 5 % мужчин отмечается выраженная, а у 17% - умеренная эректильная дисфункция (ЭД) [2].

Одной из основных причин столь бурного роста числа больных с эректильными расстройствами является рост интенсивности повседневных нагрузок, связанный с ускорением ритма жизни, увеличением объема используемой информации, необходимостью быстрой адаптации к постоянно меняющимся профессиональным условиям. Это нередко требует от индивидуума предельного психического напряжения, что приводит к срыву восстановительных механизмов и развитию патологических процессов сначала в нервной, а затем и в других системах организма. Увеличение числа случаев раннего развития гипертонической болезни, коронарной недостаточности, сахарного диабета, атеросклероза и ряда других заболеваний можно рассматривать как следующий закономерный этап указанного процесса, отражающегося в итоге на половой функции. Достижения последних лет в лечении ЭД, выразившиеся в создании новых эффективных препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), принимаемых перорально, вернули к половой жизни многих мужчин, которым прежде медицина не могла помочь. Вместе с тем эффективность монотерапии имеющимися на рынке препаратами указанной группы, по результатам обобщенных исследований, не превышает 70 % [3]. Среди причин неудач можно выделить выраженные органические изменения в системах, ответственных за возникновение эрекции, а также наличие серьезных психологических расстройств.

Современные методы диагностики эректильных нарушений обнаруживают органические нарушения различной степени выраженности примерно в 80 % всех случаев ЭД; остальные 20 % приходятся на пациентов, ЭД у которых обусловлена преимущественно психологическими проблемами. По данным некоторых авторов, использование ингибиторов ФДЭ-5 при ЭД психогенной природы эффективно примерно в 8 % случаев [2]. Причина недостаточной эффективности у остальных больных кроется в механизме действия препаратов этой группы. Как известно, эти лекарства способны потенцировать релаксирующее действие NO на гладкомышечные клетки трабекулярной ткани. Однако пусковым моментом для высвобождения NO из нервных окончаний являются импульсы, поступающие из центральной нервной системы. Их интенсивность зависит от реакции пациента на сексуальный раздражитель, т. е. выраженности полового влечения или либидо. При резком снижении либидо монотерапия ингибиторами ФДЭ-5 малоэффективна из-за отсутствия субстрата для их действия. Если психологические факторы, обусловливающие ЭД, не связаны со снижением либидо (ситуационные, поведенческие), мы вправе ожидать хорошего эффекта от применения указанных препаратов. К сожалению, число расстройств, ослабляющих половое влечение, увеличивается в настоящее время столь стремительно, что пришлось ввести для них термин - "расстройства со сниженным сексуальным желанием" (Hypoactive Sexual Desire Disorder [HSDD]) [4].

Согласно проведенным исследованиям, в общей популяции 14-17 % мужчин в возрасте от 1 до 59 лет отмечают выраженное снижение интереса к сексу. Среди психологических факторов этого явления наиболее распространенным является астения. По мнению некоторых авторов, астения (греч. asthenia - бессилие, слабость) - это "бич" современного общества. Ее можно охарактеризовать как психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью гиперстезией, нарушением сна. Астения является полиморфным синдромом. Помимо усталости, отсутствия мотиваций, в т. ч. сексуальных, ее характеризует снижение аппетита, памяти, внимания, физической выносливости. Среди функциональных причин астении выделяют психические заболевания (депрессия) и, что наиболее важно, реактивные состояния (переутомление, стресс, состояние после инфаркта, алкогольная абстиненция и др.). Важную роль в развитии астении играют также нарушения биологических ритмов, которые возникают при быстрой смене часовых поясов, при работе в разные смены, у пожилых людей. Принято считать, что в основе астении лежит нарушение регуляции использования энергетических ресурсов организма, приводящее к сбою восстановительных процессов. Большое значение в развитии астенического синдрома принадлежит функции ретикулярной активирующей системы (РАС) [5]. Эта система вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. В отличие от усталости, которая является физиологическим процессом и исчезает после периода отдыха, астения - процесс патологический, хронический и плохо обратимый. Присущие ей симптомы не проходят после отдыха и требуют специфической терапии. Основная цель лечения - восстановление функции РАС.

Сегодня единственным препаратом для лечения астении с научно доказанными механизмом действия и клинической эффективностью является Энерион (сальбутиамин; Servier-EGIS). Энерион - синтетическое соединение, близкое по строению к тиамину. Благодаря модификации структуры молекулы он обладает высокой липофильностью и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Различные гистохимические исследования показали, что Энерион избирательно накапливается в РАС. Он интенсивно связывается с нейронами ретикулярной формации, регулирующими бодрствование; клетками гиппокампа, контролирующими реактивное и аффективное поведение; клетками Пуркинье коры головного мозга, образующими интегративный слой и участвующими в регуляции мотиваций и мышечного тонуса. Достоверно усиливая плотность M1- и М2-холинорецепторов в различных структурах головного мозга (полосатое тело, n. accumbens, черная субстанция, бледный шар, обонятельная луковица, аммониев рог, префронтальная кора, сенсорная и моторная кора, переднелатеральный таламус и др.), Энерион оказывает на РАС прохолинергичекое действие. В эксперименте доказана способность этого препарата потенцировать центральную серотонинергическую активность и нормализовать циркадную систему [6-8]. Указанные свойства Энериона обусловили наш интерес к изучению возможности его совместного применения с ингибиторами ФДЭ-5 у больных с ЭД психогенной этиологии.

В качестве ингибитора ФДЭ-5 был выбран тадалафил (Сиалис), поскольку его длительное действие, по мнению ряда авторов, способствует устранению у пациента излишнего напряжения, связанного с временным ограничением. Это особенно важно, когда речь идет о психогенных расстройствах.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 59 мужчин в возрасте 25-49 лет, страдающих ЭД психогенного генеза. Расстройство эрекции у них было легкой и умеренной степени (степень нарушения эрекции определялась суммой набранных пациентом баллов по 6 вопросам анкеты Международного индекса эректильной функции - IIEF). Обязательными критериями включения были: клинически доказанная ЭД психогенной этиологии, протекающая со снижением полового влечения; наличие постоянной половой партнерши; возможность следовать протоколу исследования. Критерии исключения: явные органические факторы копулятивной дисфункции, в т. ч. ЭД; психические заболеваниями; наличие любых острых заболеваний (на момент включения в исследование); прием других препаратов, влияющих на половую функцию; участие в программах психотерапии; наличие дефектов половых органов, препятствующих нормальной половой жизни. С целью выявления возможных органических факторов развития ЭД тщательно изучался анамнез пациента, применялись специальные методы исследования, в частности триплексная ультразвуковая допплерография сосудов полового члена с фармакотестом, изучение ночной пенильной тумесценции (Rigiscan), кавернозография. По показаниям определяли гормональный профиль, изучали общий неврологический статус, проводили консультацию психиатра. Для сравнения эффекта различных терапевтических схем пациенты были разделены на 3 примерно однородные по своему составу (возраст, соотношение степени выраженности ЭД и т. д.) группы. Первая группа (15 человек) - мужчины, принимавшие Сиалис в дозе 20 мг в день предполагаемой сексуальной активности. Вторая группа (10 человек) - пациенты, которым был назначен Энерион в дозе 200 мг (2 таблетки в сутки) в качестве монотерапии. Третья группа (34 пациента) - больные, которым проводилась комбинированная терапия (Энерион 200 мг/сут + Сиалис 20 мг - перед половым актом).

Терапия проводилась во всех группах в течение 6 месяцев. Для базовой оценки состояния копулятивной функции и эффективности лечения применялись следующие инструменты: Международный индекс эректильной функции (IIEF), а также вопрос об общей эффективности лечения (GAQ). Результаты лечения оценивали в конце каждого месяца. Изучали следующие переменные: динамику изменений средних показателей IIEF для каждого домена (эрекция, оргазм, половое влечение, удовлетворение половым актом и общее удовлетворение); процент пациентов, положительно ответивших на GAQ. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием вариантного анализа (ANOVA), а также теста множественных интервалов (MRT). Расчеты проводили в программе Statgraphics 5.0 Plus.

Результаты исследования

Основными жалобами пациентов были снижение полового влечения и качества эрекции, укорочение длительности полового акта, притупление чувства оргазма. У 23 больных (39 %) ЭД имела легкую степень выраженности, у 36 (61 %) - умеренную. Около 85 % пациентов указывали на наличие хронического переутомления и/или выраженных повседневных стрессов, связанных с профессиональной деятельностью или бытом, и не исключали их связь с имеющимися половыми нарушениями. Остальные 15 % мужчин затруднялись предположить причину беспокоящих их симптомов. Степень снижения полового влечения колебалась от умеренно выраженного до полного отсутствия интереса к сексу. В последнем случае отсутствие интереса к сексу часто сочеталось с общей апатией. Результаты, полученные в процессе терапии, представлены в таблице и на рисунке.

Рисунок. Динамика показателей IIEF в трех группах больных

Таблица. Результаты лечения

Группа	Домен IIEF	Макс.-мин.	Базовое значение	Месяцы		GAQ полож,, %	1 месяц наблю­дения
				1	6
I	EF	1-80	12,1 ±3,2	15,2±1,1	18,4 ±2,2	26,7	13,2 ±2,2
	OF	0-10	5,3 ±2,3	5,5±1,5	6,0 ±1,2		5,5 ±1,5
	SO	2-10	3,2 ±1,4	4,2 ± 2,1	4,712,7		4,2 ±2,1
	IS	0-15	7,4 ±2,3	7,5 ± 1 .7	7,2 ±1,2		7,8±1,7
	OS	2-10	5,2±15	5,5 ±1,9	6,3 ±2,1		5,5±1,9
II	EF	1-30	11,1 ±2,2	13,5 ±3,2	17,1 ± 3,2	60	15,1 ± 1,4
	OF	0-10	4,3 ±2,1	6.5 ±2,1	3,3±1,1		8,1 ± 1,5
	SD	2-10	3,4±1,6	4,4 ± 1,8	8,4 ± 0,3		8,0 ± 0,5
	IS	0-15	6,2 ±2,6	8.2 ±1,3	10,2±1,2		9,2 ±1,8
	OS	2-10	4,2 ±1,2	6,2 ± 0,2	8,2 ± 0,7		7,2 ± 0,5
III	EF	1-30	10,1 ±3,7	23,3 ± 0,7	26,2 ±0,3	82,3	26,3 ± 0,3
	OF	0-10	5,9 ±1,8	7,9 ± 1,8	8,0 ± 0,8		7,8 ±0,6
	SD	2-10	2,8 ±1,2	8,8 ±0,2	9, 4 ± 0,2		8,5 ± 0,3
	IS	0-15	6,9 ±1,9	12,3±2,5	13,1±2,5		12,1±2,3
	OS	2-10	5,9 ±1,6	8.9 ±0,6	9,2 ±0,3		9,4 ±0,4

* P<0,01.
Примечание. EF - эректильная функция. OF - оргазм, SD- половое влечение, IS - удовлетворение половым актом, OS - общее удовлетворение половой функцией.

Как следует из приведенных данных, в 1 группе пациентов (монотерапия тадалафилом) отмечалось умеренное улучшение эректильной функции. Вместе с тем показатели по другим компонентам половой функции, включая половое влечение и общее удовлетворение половой жизнью, оставались низкими. В беседе пациенты указывали, что, несмотря на улучшение качества эрекции, частота половых сношений оставалась практически на прежнем уровне из-за нежелания иметь сексуальные контакты. Большой процент половых актов заканчивался дс наступления оргазма по причине утомления. Через 1 месяц после отмены лечения у большинства больных все показатели вернулись к базовому уровню.

Во второй группе (монотерапия сальбутиамином) отмечалось заметное усиление полового влечения, отразившееся на всех показателях в целом. Эффект терапии становился заметным примерно к концу 2 месяца лечения. Больные отмечали учащение половых контактов, улучшение эрекции, усиление ощущения оргазма. Вместе с тем восстановление качества эрекции до уровня перед началом половых расстройств отмечалось в среднем только к концу 3 месяца. При этом около 40 % пациентов так и не достигли желаемого качества эрекции к концу курса терапии. После отмены препарата у 70% больных достигнутый эффект сохранялся на прежнем уровне. В 3 группе пациентов мы отметили положительные изменения во всех сферах половой функции, которые у 65% мужчин наступили уже к концу 1 месяца терапии. Значительно усиливалось либидо, что наряду с быстро улучшающимся качеством эрекции приводило к значительному учащению половых контактов. Оценка качества половых сношений и общее удовлетворение половой жизнью в этой группе больных были самыми высокими. Через 1 месяц после окончания курса терапии достигнутое улучшение половой функции сохранялось на прежнем уровне. Мы не отметили ни одного случая побочных эффектов от указанной терапии, которые заставили бы прервать курс лечения. Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что несмотря на качественный скачок в терапии ЭД, связанный с появлением ингибиторов ФДЭ-5, существует целый ряд больных, для которых монотерапия указанными лекарствами остается недостаточно эффективной. Так, при психогенных формах половых расстройств, когда снижено либидо, качество половой жизни пациента не ограничивается качеством эрекции. В этих случаях требуется комплексный подход к лечению, направленный на устранение основной причины половых расстройств. Как следует из полученных нами результатов, препарат Энерион благодаря своим уникальным свойствам и минимуму побочных эффектов способен положительно влиять на все стороны половой функции у пациентов с ЭД психогенного генеза. Это позволяет рекомендовать его для сочетанной терапии с ингибиторами ФДЭ-5 с целью достижения наилучшего результата лечения.

Литература

1. Feldman НА, Goldstein I, Hatzichriston DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61.
2. Nieschlag E, Behre HM. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. 2000, p. 194.
3. Porst H. Phospodiesterase Type-5 Inhibitors: A Critical Comparative Analysis. EAU Update Series 2004;2:2.
4. Segraves KB, Segraves RT. Hypoactive sexual desire disorder: prevalence and comorbidity in 906 subjects. J Sex Marital Ther 1991;17:55-58.
5. Feuerstein С Neurophysiological data concerning fatigue. Role of activator reticular formation. Entretiens de Bichat 1992, p. 11-19.
6. Waynberg 1991;222(Suppl.):4-12.
7. Du Boistesselin R. Gaz Med 1988;95(suppl.-3): 21-24.
8. Feuerstein C. Entretiens de Bichat 1992;(hors serie):l 1-19.