Эффективность Стимулотона в терапии посттравматических головных болей

Дюкова Г.М., Обухова А.В., Григорашвили И.И.

Наиболее частой жалобой больных после травмы головы, как в остром, так и в отдаленном периоде является головная боль, которая обозначается как посттравматическая головная боль (ПТГБ). Нередко именно головные боли становятся причиной инвалидизации этих больных в течение длительного времени.

Согласно Международной классификации головных болей (16), посттравматические головные боли подразделяются на острые и хронические. Посттравматические головные боли считаются острыми, если возникают в пределах 7 дней после травмы и длятся в пределах 3 месяцев. Для хронических посттравматических ГБ (ХПТГБ) так же характерно возникновение в первые 7 дней, но их продолжительность составляет более 3 месяцев после ЧМТ.

По данным различных авторов через 6 месяцев после травмы жалобы на головную боль предъявляют от 20 до 80% больных (3,11,12). ХПТГБ рассматривают как часть посткоммоционного синдрома (ПКС), включающего в себя так же жалобы на быструю утомляемость, нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности, нарушение сна, головокружение, раздражительность, тревожность, депрессию и вегетативные расстройства.

Хотя в современных классификациях посттравматические головные боли, как острые, так и хронические, расположены в рубрике вторичных головных болей (16), тем не менее, до сих пор дискуссионным является вопрос о роли травмы в патогенезе боли.

Патофизиологические механизмы

ХПТГБ не совсем ясны. Если в остром периоде ЧМТ головная боль может быть связана с морфологическим повреждением тканей, то её наличие в отдаленном периоде после травмы является предметом дискуссий. Известно, что ХПТГБ наиболее часто возникают после лёгкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ), при том, что после тяжелой ЧМТ и травмы средней степени тяжести они наблюдаются значительно реже (9,12). В отдаленном периоде, пациентов перенесших тяжелую ЧМТ чаще беспокоят стойкие двигательные, когнитивные или другие нарушения, и реже возникают жалобы на хроническую ГБ По данным Walker с соавт. (17), изучавших ГБ после средней и тяжелой травмы, острая посттравматическая ГБ не коррелировала ни с серьезностью травмы, ни с демографическими, ни с эмоциональными факторами. Анализ этих же больных через 6 и 12 месяцев показал, что ГБ продолжала беспокоить тех пациентов, у которых обнаружены более высокие уровни тревоги и депрессии по сравнению с больными с ЧМТ, но без головной боли. Отсутствие корреляций между тяжестью травмы и интенсивностью и длительностью цефалги-ческого синдрома указывает на то, что головная боль напрямую не связана со структурным поражением мозга после травмы.

ХПТГБ представляет собой собирательный термин, объединяющий в себе различные клинические формы головной боли: преобладающей является хроническая посттравматическая ГБН, существенно реже представлена посттравматическая мигрень и цервикогенная головная боль, а так же сочетание вышеназванных типов ГБ. Большинство авторов (6,13) сходятся во мнении, ХПТГБ в подавляющем большинстве по клиническим характеристикам и механизмам развития сходны с первичными формами головных болей.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости Стимулотона (сертралина) при лечении хронической посттравматической ГБ, возникшей как после легкой, так и после ЧМТ средней степени тяжести.

Материалы и методы

В исследование вошли 23 пациента с хроническими посттравматическими ГБ. Диагноз ХПТГБ ставился на основании Международных критериев ГБ 2004 года (головная боль возникшая в течении 7 дней после травмы и длящаяся более 3 месяцев) (16).

При обследовании использовали клинико-неврологический метод, включавший сбор детального анамнеза с особым акцентом на типе травмы, ее психосоциальных аспектах, сопутствующих повреждениях, клинической картине острого периода, тактике ведения, а так же её последствиях. В период исследования больные вели дневники головной боли. При анализе головной боли отмечался ее характер, интенсивность, локализация, время возникновения, факторы, провоцирующие и облегчающие ГБ, сопровождающие симптомы и количество употребляемых анальгетических препаратов.

Субъективная степень выраженности головной боли оценивалась с помощью Визуальной Аналоговой Шкала (ВАШ), влияние боли на качество жизни оценивалось с помощью "Комплексного болевого опросника" (КБО) и опросника Качества жизни (КЖ). Также применялся болевой опросник Мак-Гилла и тест "стратегии преодоления боли". Исследование эмоциональной сферы осуществлялось с помощью теста Бэка для определения уровня депрессии и теста Спилбергера для определения уровня реактивной и личностной тревоги.

Пациентам назначался Стимулотон в виде монотерапии, однократно, утром, в дозе 50 мг (одна таблетка). Длительность терапии составила 2 месяца. Исследование проводилось на фоне, и после проведения фармакотерапии.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0 for Windows. Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона-Манна-Уитни, Фишера.

Результаты исследования

Исследованная группа состояла из 23 пациентов с хроническими головными болями, впервые возникшими или существенно усилившимися непосредственно после ЧМТ. Средний возраст больных составил 32,8±13,1 года. В группе незначительно преобладали женщины (57% в сравнении с 43% мужчин)

На основании анамнеза и данных медицинской документации были получены сведения об остром периоде травмы. Среди видов травмы по одной трети пришлись на ДТП, бытовую травму и избиения. Алкогольное опьянение в момент получения травмы было у 2-х (9%) человек. У 5 (22%) пациентов были повторные травмы. Необходимо отметить, что непосредственно после травмы 7 (30%) человек отмечали выраженную социальную дезадаптацию (уход с работы, академический отпуск и пр.)

В соответствии с критериями тяжести ЧМТ вся группа больных была разделена на 2 подгруппы: 14 (61%) человек перенесли легкую ЧМТ и 9 (39%) пациентов ЧМТ была средней и тяжелой степени (2). У всех пациентов 2-ой подгруппы на КТ определялся ушиб средней степени, помимо этого у 4-х пациентов диагностировали травматическое субарахноидальное кровоизлияние и у 2-х субдуральную гематому.

Период с момента травмы до исследования составил в среднем 2,37 года, (мин - 4 мес, макс - 5,8 лет). До ЧМТ 15 из 23 пациентов т.е. (65%) отмечали редкие ГБ по типу ГБН, а 8 человек вообще не страдали ГБ.

На момент обследования у одной пациентки была выявлена асимметрия лица и положительный симптом ресниц слева, в остальном очаговых неврологических симптомов у пациентов выявлено не было.

Помимо жалоб на головную боль пациенты обеих групп так же предъявляли жалобы на головокружение — 13 человек (57%), нарушения памяти 14 человек (61%), эмоциональные нарушения (плаксивость, раздражительность, агрессивность) - 10 человек (43%), повышенную утомляемость и нарушения внимания 7 человек (30%), 5 (22%) человек указывали на нарушения сна, у 3-х наблюдались панические атаки (13%). Достоверных различий по эти сопутствующим симптомам в выделенных подгруппах не выявлено.

При анализе дневников самоконтроля головной боли были получены следующие данные:

Частота приступов ГБ в среднем по группе составила 19,3 дней в месяц. Средняя длительность болевого эпизода в день 11,3 часов, выявлена тенденция к более частым ГБ у тех больных, которые до травмы имели эпизодические ГБ, Интенсивность боли по ВАШ в среднем 5,6 баллов. По локализации ГБ распределились следующим образом: 43% отмечали боли в лобной области, 52% в затылочной, 43% в теменной, 57% в височной. Корреляций между локализацией и латерализацией ГБ и местом приложения травматического агента выявлено не было. Но характеру ГБ чаще была давящая, тупая, сжимающая, ноющая.

Более половины пациентов (56%) отмечали избыточное употребление анальгетических препаратов, в среднем 37,8 таблеток обезболивающих препаратов в месяц.

Таким образом, основной жалобой пациентов являлась головная боль, умеренной интенсивности, имеющая двухстороннюю локализацию, носящая в основном давящий, сжимающий и монотонный характер. Подобный характер ГБ согласно Международной классификации ГБ соответствует головным болям напряжения (ГБН).

На момент обследования не выявлено достоверных различий по характеру цефалгического синдрома между пациентами, перенесшими легкую травму и ЧМТ средней степени тяжести, однако во второй группе отмечено некоторое преобладание частоты ГБ и большая социальная дезадаптация.

Результаты лечения

Из 23 больных, которым проводилась терапия Стимулотоном, 15 (65%) пациентов не отмечали никаких побочных явлений, у 3-х (13%) в первые дни приема препарата наблюдалась тошнота, у 5 (21%) в начале приема препарата — сонливость. Указанные побочные явления быстро проходили и ни в одном случае не послужили поводом для отмены препарата. Таким образом, все 23 пациента закончили 2-х месячный курс лечения.

Из пролеченных больных полный регресс болевого синдрома наблюдался у 7 (30%) пациентов, 14 пациентов (61 %) отметили улучшение в виде уменьшения частоты, продолжительности и интенсивности ГБ и 2 (9%) пациентов не обнаружили положительного эффекта от приема препарата (один из них призывного возраста, у другой в последующем развились функционально-неврологические нарушения, и в обоих случаях нельзя исключить рентные установки). (Рис №1).

Эффективность терапии стимулотоном у больных с посттравматическими ГБ

В целом по группе после терапии головная боль уменьшилась на 68%.

До терапии ГБ возникали с частотой 19,3 дней в мес, после терапии 5,4 дней в мес. (р<0,0005). При этом, чем чаще возникали ГБ до лечения, тем больше снижалась их частота после.

Интенсивность ГБ по ВАШ снизилась с 5,6 баллов до 2,8 баллов. (р<0,0005). У пациентов, злоупотребляющих анальгетиками, удалось добиться значительного снижения количества употребляемых препаратов с 37,8 таблеток до 8,5 таблеток в месяц (р<0,005).

Динамика показателей комплексного болевого опросника после терапии Стимулотоном показана в таблице №1.

Таблица №1. Динамика показателей комплексного болевого опросника после терапии Стимулотоном

Клинические характеристики	До лечения	После лечения
Интенсивность боли	2,88*	1,47*
Влияние боли на жизнь	2,73*	1,89*
Самоконтроль	3,95	3,98
Степень страдания от боли	2,80"	2,12"
Поддержка значимого человека	4,12	4,07

* - р<0,005; " - р<0,05

Как показывают результаты КБО на фоне терапии достоверно снизилась интенсивность боли (р<0,005), уменьшилось влияние боли на жизнь (р<0,005), а так же степень страдания от боли (р<0,05). По таким показателям как самоконтроль и поддержка значимого человека достоверных отличий до и после лечения не выявлено.

Таблица №2. Показатели реактивной и личностной тревожности, депрессивных проявлений и качества жизни до и после терапии Стимулотоном

	До лечения	После лечения
Депрессия	13,55*	6,88*
Реактивная тревога	43,4	39,3
Личностная тревога	44,3"	38,2"
Качество жизни	35,2*	20*

* - р<0,005; " - р<0,05

При психометрическом исследовании были получены достоверные результаты, свидетельствующие о значительном снижении уровня депрессии, уменьшения проявлений личностной тревоги, а так же об улучшении показателя качества жизни.

Динамика показателей опросника Мак-Гилла после терапии Стимулотоном показана в таблице № 3.

Таблица №3. Динамика показателей опросника Мак-Гилла после терапии Стимулотоном

Шкалы опросника		До лечения	После лечения
Индекс числа выделенных дискрипторов	Сенсорный	6,17±4,15*	2,55+1,38*
	Аффективный	4,39±1,54*	2,28±1,23*
Ранговый индекс боли	Сенсорный	13,77±11,2*	4,39±3,3*
	Аффективный	7,6±3,7*	3,05±2,1*
	Эвалюативный	3,39±1,09*	1,88±0,47*

* - р<0,005

Опросник Мак-Гилла позволил уточнить характеристику боли, выделить в структуре болевого ощущения сенсорные и аффективные компоненты. Из таблицы видно, что на фоне терапии отмечено не только достоверное снижение интенсивности боли, но так же достоверно уменьшился эмоциональный и аффективный компонент болевого синдрома.

При изучении данных полученных с помощью анкеты преодоления боли, выяснено, что до лечения в эмоциональной сфере преобладало ощущение подавленности, разбитости, раздражительности и нерешительности. В когнитивной сфере катастрофизирование и ощущение беспомощности. В поведенческой сфере ограничение социальной и физической активности, невербально-моторное выражение, стремление к социальной поддержке. Вышеуказанное данные свидетельствует об использовании пассивных стратегий преодоления боли, что подтверждает значительную степень дезадаптационных нарушений у наших пациентов.

После проведенного лечения в комплексе эмоционально-поведенческих реакций достоверно снизилось использование пассивных стратегий (р<0,005) однако более частое использование активных стратегий не было выявлено. Нам кажется, что данный факт связан с тем, что с одной стороны обучение использованию активным стратегиям занимает гораздо больший промежуток времени, чем длилось исследование и требует психотерапевтического воздействия, с другой, в большом проценте случаев болевой синдром разрешился и, следовательно, не требовалось использование стратегий преодоления боли.

Обсуждение

Краеугольным камнем изучения посттравматических ГБ является роль травмы, как физического воздействия на мозг, в развитии последующих нарушений. Многие исследователи отмечают, что интенсивность посттравматической хронической головной боли (ГБ) не коррелирует с тяжестью травмы и даже отмечены в ряде случаев обратные соотношения: чем легче черепно-мозговая травма (ЧМТ), тем более упорный хронический болевой синдром может сформироваться после нее. (8,9,15)

Для выявления роли травматического воздействия Haas D.C. исследовал пациентов после различных физических травм (но не имеющих травмы головы). Было показано, что после физической травмы ГБ возникают через такой же промежуток времени и имеют те же характеристики, как ГБ, возникающие после ЧМТ. У большинства пациентов развилась ГБН (75%), у 15% наблюдалась мигрень. Исходя из полного подобия ГБ как с, так и без непосредственной травмы головы авторы подтверждает отсутствие связи ГБ со структурным поражением мозга. (8)

Lyczak P. с соавт. исследуя мозговую перфузию у пациентов с хронической посттравматической ГБ, спустя 6-18 месяцев после умеренной и тяжелой ЧМТ не обнаружил корреляций между выявленными нарушениями мозговой перфузии и характеристиками ГБ (интенсивность, локализацией и т.д.) (10)

Большинство исследователей сходятся во мнении, что травма является неспецифическим биопсихосоциальным фактором, способствующим как возникновению ГБ впервые, так и трансформации ранее существующих ГБ. У наших пациентов наблюдались как впервые возникшие ГБ, так и хронические ГБН трансформированные из эпизодических. Основной формой ГБ у больных была хроническая ГБН, что соответствует данным литературы по представленности видов ГБ после травмы (8,9,11). Известно, что хроническая боль в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического воздействия. Течение хронического болевого синдрома определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов а так же прошлым "болевым опытом" пациента (3,9,15). У наших больных с ПТГБ периферическое воздействие могло играть роль запускающего фактора, возможно определяя локализацию боли.

В проведенной работе было получено, что ГБ после ЛЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести имеют сходный характер и одинаково хорошо откликаются на проводимую терапию антидепрессантами. В литературе имеются данные о положительном эффекте когнитивно-поведенческой терапии при ХПТГБ после легкой травмы и травмы средней степени тяжести (7). В качестве трансформирующего фактора травма может играть роль в формировании хронических ежедневных головных болей (ХЕГБ). ХЕГБ это гетерогенная группа заболеваний, включающая различные формы головной боли возникающие ежедневно или практически ежедневно. В большинстве случаев это трансформированная мигрень и хроническая головная боль напряжения и небольшой процент составляют другие редкие ГБ. Основным объединяющим их фактором является тот факт, что изначально разные ГБ под влиянием таких факторов (стресс, тревожно-депрессивные расстройства, злоупотребление анальгетиками и т.д.) преобразовываются в ХЕГБ. 8 (35%) пациентов нашей группы попадают в категорию ХЕГБ. Причем, только один из этих пациентов не страдал ГБ до травмы, у 7-х наблюдались эпизодические ГБН. Таким образом, можно предположить что у этих пациентов травма явилась трансформирующим фактором, ведущим к ХЕГБ. Однако трудно выделить какой фактор был приоритетным и что именно привело к хронизации болевого синдрома -личностные особенности пациента (склонность к соматизации, депрессивные расстройства), стрессовая ситуация связанная с социальными последствиями травмы (увольнение с работы и т.д.) или злоупотребление анальгетиками в остром периоде и вследствие этого нарушение соотношения ноци- и антиноцицептивных систем. Лечение ХЕГБ требует комплексного подхода включающего как немедикаментозные методы — БОС, психотерапия и пр., так и фармакотерапию в которой ведущее место отводится антидепрессантам (4). В связи со сходными патофизиологическими механизмами развития посттравматических ГБ и первичных ГБ подходы к их лечению так же сходны (6,9,13). Поскольку речь идет о хронических ГБ, то современный подход к терапии хронических болевых синдромов предусматривает назначение антидепрессантов и психотерапии (1,5,7,14). Противоболевой эффект антидепрессантов связан с одной стороны с уменьшением депрессии, с другой, с их возможностью потенциировать действие экзогенных и эндогенных аналгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов. Известно, что тесная связь депрессии и хронической боли обусловлена общими биохимическими механизмами. В основе хронических алгических синдромов и депрессивных проявлений лежит функциональная недостаточность моноаминергических механизмов, особенно серотонинергических. Непосредственно аналгетические свойства антидепрессантов связаны с их способностью стимулировать серотонинергические антиноцицептивные системы (1). Исходя из этого, патогенетически оправданным при терапии хронической посттравматической головной боли является применение антидепрессантов, в частности, ингибиторов обратного захвата серотонина.

Несмотря на частое указание исследователей на то что посттравматические ГБ лечатся аналогично первичным ГБ, при анализе медицинской литературы за последние 10 лет (Medline) нам не встретились работы по лечению хронических ГБ именно после травмы с помощью анти депрессантов.

Как уже говорилось, мы наблюдали больных спустя более 2-х лет после травмы. Пациенты и ранее обращались к врачам по поводу цефалгического синдрома, но до настоящего исследования никто из них не получал антидепрессанты. Анализ проводимого ранее лечения показал что в основном пациенты получали ноотропную терапию (ноотропил, аминолон, глицин, энцефабол, глицин), сосудистые препараты (кавинтон, трентал), диуретические препараты (диакарб, маннитол). Со слов пациентов вышеуказанная терапия приносила лишь незначительное временное улучшение.

После 2-х месячного курса терапии Стимулотоном у 30% пациентов наблюдался полный регресс болевого синдрома, 60% отметили улучшение в виде уменьшения частоты, продолжительности и интенсивности ГБ. Побочные эффекты при приеме препарата были минимальны и не потребовали отмены препараты. Результаты терапии свидетельствуют о достоверном снижении частоты и интенсивности ГБ, снижении уровня депрессии и улучшении качества жизни. На фоне лечения удалось значительно снизить количество употребляемых анальгетиков.

Важным является тот факт, что эффективность препарата была равной как у пациентов, перенесших легкую ЧМТ, так и у пациентов, имевших в анамнезе ЧМТ средней степени тяжести.

В заключении следует отметить, что препарат удобен в применении (однократный прием), хорошо переносится больными и может быть рекомендован в терапии хронических посттравматических ГБ.