Опубликовано в журнале:
Клиническая геронтология. - 2006.- №11 .- С. 35-39.

Эффективность препарата стимулотон у пациентов пожилого возраста с коморбидной депрессией на фоне сердечно-сосудистой патологии

О.А. Шангина, В.И. Костин
Кемеровская государственная медицинская академия
Городская клиническая больница №3, г. Кемерово, Россия.

Представлены данные по эффективности комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами различных поколений у лиц старше 65 лет с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией. Обследовано 102 пациента со стабильной стенокардией и коморбидной депрессией. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1 группы (n=33) получали комбинированную терапию амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут с амитриптилином в дозе 25 мг/сут. Пациенты 2 группы (n=38) принимали комбинированную терапию амлодипином 2,5-5 мг в сутки с препаратом стимулотон в дозе 50мг в сутки. Контрольную группу составили 31 пациента с коморбидными расстройствами, которые получали монотерапию амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут. Выявлено, что на фоне комбинированной терапии с антидепрессантам и показатели качества жизни пожилых пациентов и тревожно-депрессивной симтоматики достоверно лучше относительно пациентов, находящихся на монотерапии амлодипином. Исследуемый препарат стимулотон не вызывает у лиц пожилого возраста гипотонии, ортостатического коллапса, нарушений ритма, отличается от амитриптилина лучшей переносимостью. Таким образом, стимулотон может быть рекомендован для терапии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств в геронтологии.
Ключевые слова: пожилой возраст, качество жизни, депрессия, стенокардия.
Key words: middle age, quality of life, depression, stenocardia.

Человек здоров тогда, когда психическое и соматическое находится в полной гармонии. Депрессия в переводе с латинского языка означает подавление, угнетение. Основным симптомом депрессии является снижение настроения, сопровождающееся утратой прежних интересов, энергии, пониженной самооценки, чувством вины или идеями самоуничижения, пессимизмом в отношении будущего, нарушениями сна, снижением аппетита, потерей веса, суицидальными мыслями. Актуальность распознавания и лечения депрессий связано с их высокой распространенностью и тяжелыми последствиями для общества [1].

По расчетам ВОЗ, депрессией страдают более 110 млн. человек в мире, и частота ее встречаемости в населении находится в пределах 5-6%. Риск заболевания депрессией в течение жизни у женщин составляет 18-25%, а у мужчин - 7-12% [2]. По прогнозам, количество психических заболеваний будет увеличиваться, и к 2020 году их доля достигнет почти 50%, что превосходит прогнозируемое увеличение сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый пятый в общей популяции переносит депрессивное состояние хотя бы один раз в жизни [3].

В 2002-2003 годах в России проведена клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общего профиля «КОМПАС». Анализ продемонстрировал, что 45,9% от общего числа пациентов страдали депрессивными расстройствами, из них 22,6% имели легкую, а 23,3% - умеренную или тяжелую степень заболевания. В 1,5 раза чаще депрессивные расстройства выявлялись у женщин, чем среди мужчин. Распространенность депрессии увеличивалась с возрастом, в 1,2 раза на каждые 10 лет жизни [4]. Депрессивные расстройства наблюдались более чем у половины пациентов с хроническими заболеваниями, от 53% у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до 67% пациентов с болезнью Паркинсона. Более чем у половины пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями также выявлялась депрессия. Причем самый высокий показатель был отмечен при хронической сердечной недостаточности - 61%, при инсульте - 59%, стенокардии - 57%, аритмии - 55%, после инфаркта миокарда - 54%, при артериальной гипертензии - 52%. Необходимость лечения неглубоких депрессий в кардиологии обусловлена с одной стороны их большой распространённостью, с другой - часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Вместе с тем по данным программы «КОМПАС», психотропную терапию в течение года до включения в исследование получали 53,4% пациентов. Чаще всего это были препараты растительного происхождения (40,9%), транквилизаторы (22,6%), и очень редко антидепрессанты (5,2%) и нейролептики (1,4%) [5].

Эти данные свидетельствуют о возможной диагностической недооценке депрессий в общесоматической сети, и, учитывая преимущественное использование пациентами препаратов растительного происхождения, практическое отсутствие патогенетической антидепрессивной терапии. В настоящее время существует огромный выбор различных антидепрессантов, их спектр неуклонно расширяется.

Цель исследования: Изучить влияние амитриптилина и сертралина (стимулотона) на психоэмоциональный статус, качество жизни и клинико-функциональные показатели пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующими депрессивными расстройствами в комбинации с амлодипином.

Материалы и методы исследования: Обследовано 102 пациента со стабильной стенокардией ФК I-III. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1 группы (n=33) получали комбинированную терапию амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут с амитриптилином в дозе 25 мг/сут. Пациенты 2 группы (n=38) принимали комбинированную терапию амлодипином 2,5-5 мг в сутки с препаратом стимулотон в дозе 50 мг в сутки. Контрольную группу составили 31 пациента, которые принимали амлодипин в дозе 2,5-5 мг/сут. Для первичного скринига депрессии и тревоги и наблюдения в динамике применялась госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety end Depression Seale - HADS), опросник депрессии Бека (Bech Depression Inventory - BDI). Уровень тревоги исследовали по шкале личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) Спилбергера - Ханина. Анкетирование пациентов проводилось до начала терапии, на 21 день от начала приема препаратов, через 3 и 6 месяцев от начала лечения. На каждом этапе оценивали клинико-функциональное состояние и психоэмоциональный статус пациентов. Для оценки сократительной функции миокарда, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовалась методика ЭХО-КС. Исследование выполнялось на аппарате «Алока 1200» (Япония). Для проведения суточного ЭКГ-мониторирования использовали аппарат «Кардиотехника - 4000» (АО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). Оценку качества жизни (КЖ) проводили при помощи методики Nottingham Health Profile (NHP) (Wikland I., 1994). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Microsoft Exel 2000 и с использованием программного пакета медицинской статистики «Biostat». Применяли стандартные методы статистической обработки, включая корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена), а также вычисление парного критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий внутри группы. Достоверность межгрупповых различий оценивали путем дисперсионного анализа и критерию множественных сравнений Даннета. Во всех случаях уровень значимости ρ принимали менее 0,05. Сравнение групп по клиническим признакам производили с помощью критерия χ2. Значения представлены как среднее ± ошибка средней.

Результаты и обсуждение: На этапе включения не было выявлено достоверных различий между группами по возрасту, полу, клиническим данным.

Через 6 месяцев терапии во всех группах отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии в неделю, а также количества потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю. Так в контрольной группе количество приступов стенокардии в неделю статистически значимо уменьшилось на 35%, в первой группе - на 38%, во второй группе - на 40%. Количество потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю снизилось достоверно во всех исследуемых группах, как на фоне монотерапии амлодипином, так и на фоне комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами. В контрольной группе данный показатель статистически значимо уменьшился на 32%, в первой группе - на 28%, во второй - на 34%.

На фоне терапии через 6 месяцев во всех группах по данным суточного ЭКГ мониторирования отмечено статистически значимое урежение эпизодов депрессии сегмента ST, уменьшение его длительности и снижения максимальной амплитуды ST. Так в контрольной группе достоверно уменьшилось число эпизодов депрессии сегмента ST на 69%, а в первой и во второй группах - на 71%. Длительность депрессии сегмента ST достоверно снизилась в контрольной группе и в первой группах на 62%, во второй группе - на 66%. Амплитуда максимальной депрессии сегмента ST во всех группах уменьшилась достоверно на 56-58%. Таким образом, при применении комбинированной терапии амлодипина и антидепрессантов отмечена некоторая тенденция к улучшению показателей суточного ЭКГ мониторирования относительно контрольной группы.

Во всех группах отмечено достоверное снижение систолического, диастолического и пульсового АД, в то же время ЧСС, ФВ и ММЛЖ не претерпели статистически значимых изменений. Следует отметить, что при проведении исследования не было зарегистрировано ни одного случая артериальной гипотонии и ортостатического коллапса. В контрольной группе уровень систолического давления достоверно снизился с 158,9±6,0 до 131,4± 1,4 мм.рт.ст.; в первой группе - с 155,9±8,5 до 130,9±1,6 мм.рт.ст.; во второй группе- с 152,3±4,9 до 129,3±1,8 мм.рт.ст. Уровень диастолического давления статистически значимо уменьшился в группе контроля с 83,2±2,3 до 73,6±1,6мм.рт.ст.; в первой группе - с 82,7±3,3 до 76,4± 1,5мм.рт.ст; во второй группе - с 81,9±до 74,4±1,3 мм.рт.ст. Пульсовое артериальное давление достоверно уменьшилось в контрольной группе с 75,8±5,7 мм.рт.ст. до 57,7±1,7 мм.рт.ст.; в первой группе - с 73,2±5,1 до 54,5±2,1мм.рт.ст.; в группе со стимулотоном - с 82,5±5,6 до 54,4±1,3 мм.рт.ст.

Исходно не было выявлено достоверных различий между группами по показателям депрессии и тревоги. В контрольной группе через 21 день лечения амлодипином отмечено достоверное снижение показателей депрессии по HADS и BDI на 15,4%±3,4% и 13,5%±2,4% (р<0,05). В группах с антидепрессантами на фоне лечения наблюдалось достоверно более значимое снижение уровня депрессии. Так, средний суммарный балл депрессии HADS по сравнению с исходным уменьшился на 21-й день терапии в 1, 2 группах на 40,4%±13,2%; 34,4%±11,8% соответственно (р<0,002). Далее антидепрессивная активность препаратов нарастала и к 6 месяцу лечения суммарный балл депрессии по HADS составил в 1 группе - 7,9±0,5, во 2 группе - 7,6±0,3 (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика среднего балла депрессии по шкале HADS.
Примечание. * - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.

Средний балл депрессии BDI на 21-й день лечения относительно исходного уменьшился в 1, 2 группах на 43,3%±9,9%, 30,1%±8,5% соответственно (р<0,001), что можно расценить как умеренный антидепрессивный эффект. К 6 месяцу терапии средний балл депрессии в группах с антидепрессантами значимо отличался от контрольной. При этом достоверных различий между группами антидепрессантов не отмечено (табл.1).

Таблица 1. Динамика среднего балла по шкале BDI

	Средний балл депрессии по шкале BDI
	Исходно	Через 21 день	Через 3 месяца	Через 6 месяцев
Контрольная группа, (n=31)	28,4±1,9	24,4±1,1*	24,4±1,1*	24,4±1,1*
1 группа, (n=33)	29,5±1,5	17,0±1,7*	16,6±1,6*#	16,6±1,6*#
2 группа, (n=38)	29,1±1,5	20,3±1,0*	19,6±0,9*#	19,6±0,9*#

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.
# - р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

В контрольной и во 2 группах выявлено достоверное снижение уровня личностной тревожности по сравнению с исходным. Во 2 группе произошло достоверно более значимое по сравнению с контрольной снижение уровня личностной тревожности - на 11,4%±2,5% (табл.2). Статистически значимое снижение показателей ситуативной тревожности и среднего суммарного балла тревоги по HADS отмечено только во 2 группе на 13,3%±3,4% и 19,3%±4,5% соответственно (табл. 3). Во 2 группе достоверно уменьшился средний балл тревоги по HADS (табл.3).

Таблица 2. Динамика среднего балла по шкале Спилбергера - Ханина

	СТ				ЛТ
	Исходно	Через 21 день	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Исходно	Через 21 день	Через 3 месяца	Через 6 месяцев
Контрольная группа (n=31)	42,4±3,1	42,3±3,5	42,1±3,7	41,0±3,0	44,9±3,2	40,9±3,1	40,6±3,4	40,4±2,9*
1 группа (n=33)	48,5±4,4	47,5±4,2	47,0±4,8	44,9±4,4	45,8±4,2	45,7±4,7	45,8±4,1	45,9±4,0
2 группа (n=38)	40,7±3,4	35,7±3,0*	34,9±3,2*	34,9±3,2*#	37,4±3,2	33,6±2,6*	33,4±2,9*	33,1±2,9*#

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.
#- р<0,05 по сравнению с показателями контрольной и 1 группами.

Таблица 3. Динамика тревоги по HADS

	Средний балл тревоги по HADS
	Исходно	Через 21 день	Через 3 месяца	Через 6 месяцев
Контрольная группа, (n=31)	8,5±0,7	8,1±0,6	8,1±0,6	8,1±0,5
1 группа, (n=33)	8,6±1,2	8,6±1,0	8,7±0,7	8,6±1,3
2 группа, (n=38)	9,0±0,7	7,4±0,4*	7,0±0,6*	7,1±0,4*

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о сопоставимой антидепрессивной активности классического трициклического антидепрессанта амитриптилина и современного антидепрессанта стимулотона. Аналогичные данные были получены в исследованиях Н. Loo et al., 1988 и G. Invernizzi et al., 1994. Авторами получена достоверная редукция симптомов депрессии, начиная с 7 дня лечения. При этом достоверных различий между группами не отмечалось [6,7]. В исследованиях J. Furedi et al. 2000, проводилось сравнение стимулотона с тианептином, при этом также получены данные о сравнимой эффективности обоих препаратов [7].

Показателем эффективности терапии пожилых пациентов является их качество жизни. На рисунке 2 показано статистически значимое улучшение уровня качества жизни пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией на фоне комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами относительно пациентов контрольной группы. В таких подшкалах как энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция статистически значимые улучшения достигнуты у пожилых пациентов, принимавших на ряду с амлодипином антидепрессанты. Кроме того, прослеживается четкая тенденция к большему улучшению уровня качества жизни среди пожилых пациентов на фоне применения стимулотона относительно пациентов, принимавших амитриптилин. Данных факт не вызывает удивления, поскольку применение амитриптилина довольно часто сопровождается побочными реакциями. В нашем исследовании самой частой явилась сухость во рту, которая встречалась у 50% опрошенных лиц, однако не потребовала отмены препарата. Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако, обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения [9,10]. К ним относится селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралин (стимулотон), применяемый в исследовании. Таким образом, препарат стимулотон может быть рекомендован к применению в геронтологии.

Рисунок 2. Динамика показателей качества жизни по NHP через 6 месяцев лечения (в % от исходного уровня).
Примечание: 1 - Энергичность, 2 - Боль, 3 - Эмоции, 4 - Сон, 5 - Социальная изоляция, 6 - Физическая активность. Уменьшение показателя соответствует лучшему качеству жизни.
* - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05).

Выводы:

1. Комбинированная терапия у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией амлодипином и антидепрессантами является более эффективной в плане редукции депрессивной симтоматики и улучшения качества жизни пациентов.
2. Препарат стимулотон по антидепрессивной активности сопоставим с амитриптилином при терапии коморбидных расстройств у лиц пожилого возраста.
3. Стимулотон не вызывает гипотонии, ортостатических коллапсов, не влияет на частоту сердечных сокращений
4. Препарат стимулотон отличает достоверно лучшая переносимость относительно амитриптилина при применении в геронтологической практике.

Литература

1. Семке В. Я. Сиб. вестник Психиатрии и наркологии 2003;2:8:9-13.
2. Аведисова А. С. Депрессия и тревога (диагностика и лечение) М, 2000:52.
3. MuldoonM. Arch. Intern. Mod. 1995; 16:615-620.
4. Оганов Р.Г. Депрессия в общей практике: проблемы и решения.- М., 2004:1-3.
5. Смулевич А. Б. Депрессия в общей практике: проблемы и решения.М.,2004:3-5
6. Invernizzi G. Neuropsyhobiology. 1994;30:85-93.
7. Loo H. Neuropsyhobiologyl988;19:79-85
8. Furedi J. Neuropsyhopharmecologia Hungarica. 2000;II/4:171-177.
9. Ustun T.B. Amer. Heart J. 1995;3:483-490.
10. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов медицине Москва;1995:568.