Опубликовано в журнале:
Хирургия 3, 2006

Эффективность лечения Галидором пациентов с хронической ишемией нижних конечностей

Член-корр. РАМН А.В. Гавриленко, к.м.н. О.А. Омаржанов

Efficacy of Halidor treatment for chronic ischemia of the lower extremities

A.V. Gavrilenko, O.A. Omarzhanov

Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН (дир. — акад. Б.А. Константинов), Москва

Наиболее частой причиной смерти является поражение сердечно-сосудистой системы. Так, одними из наиболее частых заболеваний в развитых странах являются нарушения кровообращения в нижних конечностях и головном мозге. Частота и распространенность этих заболеваний постоянно возрастают [1, 3].

Часто атеросклеротический процесс в сосудах не вызывает симптомы до того момента, когда патология в артериальных сосудах уже трудноустранима или становится необратимой. В связи с этим необходим такой вид лечения, который устранял или хотя бы уменьшал риск вредных воздействий и тем самым замедлял прогрессирование сосудистых изменений.

Поэтому современная ангиология не прекращает поиск лекарственных препаратов, обладающих хотя бы одним из следующих фармакодинамических эффектов: влияние на двигательную реакцию сосудов, воздействие на улучшение реологических свойств крови, способность улучшать метаболизм клеток.

Все эти три эффекта имеются у препарата бенциклан гидрофумарат (Галидор, «Эгис», Венгрия), который относительно быстро помогает больным, страдающим окклюзирующими поражениями церебральных и периферических сосудов, а при регулярном приеме оптимальных доз ослабляет симптомы, мешающие нормальной жизни больных.

Химические свойства препарата обусловлены фармакологически эффективным ингредиентом Галидора — N-[3-(бензил-циклогелтил-окси)-пропил]-N,N-диметил-аммония гидрофумарат. В результате клинических исследований его фармакологических и фармакодинамических свойств были выявлены следующие эффекты [5-8]:

1. расслабление гладких мышц (проявляет антагонистические кальцию и серотонину свойства);
2. активация клеточного метаболизма и утилизация глюкозы;
3. угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов;
4. увеличение объемного кровотока (уменьшение ишемии в постстенотических областях распределения кровотока в головном мозге и конечностях) без «обкрадывания»;
5. улучшает реологию крови — увеличивает эластичность эритроцитов, повышает скорость прохождения эритроцитов через капиллярную систему, обладает выраженным мембраностабилизирующим эффектом; оказывает влияние на тромбоциты (угнетает агрегацию тромбоцитов в большей степени, чем ацетилсалициловая кислота, in vitro).

Эти свойства делают применение Галидора привлекательным для сосудистых хирургов.

Было проведено многоцентровое исследование влияния Галидора на состояние клинического статуса и показателей гемодинамики при хирургическом и консервативном лечении артериальной патологии нижних конечностей. В исследование вошел 531 пациент (435 мужчин и 96 женщин) в возрасте 59,5±8,8 года.

Чаще всего причиной ишемии нижних конечностей был облитерирующий атеросклероз (рис. 1) — 310 (58,4%) наблюдений, реже атеросклероз в сочетании с диабетом — 149 (28,0%) и облитерирующий эндартериит — 72 (13,6%) наблюдения.

Клинически выраженность хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) определяли по классификации Фонтейна-Покровского [1]. Наибольшее число больных — 301 (56,7%) поступили в стадии IIа; 118 (22,3%) — в IV стадии (трофические расстройства), 77 (14,5%) — в стадии IIб и 35 (6,5%) пациентов в стадии III. В среднем длительность анамнеза ХИНК составила 5,7 года.

Всем пациентам с момента госпитализации проводили комплексную консервативную терапию, направленную на улучшение реологии и микроциркуляции в нижних конечностях.

Рис. 1. Распределение пациентов по этиологии.

Рис. 2. Распределение пациентов по стадии ХИНК.

Всех исследуемых пациентов разделили на 2 группы (см. табл.): хирургическое (92 пациента) и консервативное лечение (439), а каждую группу в свою очередь на 2 подгруппы: А — с применением Галидора и Б — без Галидора.

Распределение пациентов по степени ХИНК

Стадия ХИНК	Консервативное лечение		Хирургическое лечение		Всего
	А (n =249)	Б (n=190)	А (n=42)	Б (n=50)
IIа	175	126	-	-	301
II6	16	17	20	24	77
III	3	1	12	19	35
IV	55	46	10	7	118
	439		92		531

Галидор применяли для снятия спастического компонента с целью раскрытия дистального русла, особенно у пациентов с дистальным типом поражения.

Схема применения выглядела следующим образом: в предоперационном периоде применяли 2 ампулы Галидора на 100,0 мл физраствора 2 раза в сутки внутривенно струйно. В день операции в отделении реанимации при стабильной гемодинамике (отсутствие склонности к гипотензии) Галидор вводили по вышеуказанной схеме. Все пациенты на протяжении 2 мес после выписки из стационара продолжали принимать препарат, но уже в таблетированной форме: 1 таблетка (100 мг) 2 раза в сутки [4].

У пациентов с консервативным лечением длительность госпитализации составила в среднем 14,7 сут, в группе с оперативным лечением — 18,7 сут (дооперационный период составил в среднем 6,2 сут).

В госпитальном периоде у 29 пациентов наблюдали следующие побочные эффекты: у 11 — в виде аллергической реакции по типу крапивницы, у 6 — непереносимость препарата, у 13 возник флебит на месте инъекций. Эти пациенты были исключены из исследования.

В группе хирургического лечения преобладали бедренно-подколенные шунтирования (БПШ) — у 39 (42,4%) пациентов, бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ) — у 18 (19,5%), аорто-бедренное шунтирование (АБШ) — у 10 (10,9%), бедренно-тибиальное шунтирование (БТШ) — у 6 (6,5%), артериализация поверхностного венозного кровотока (АПВК) — у 2 (2,2%), поясничная симпатэктомия (ПСЭ) выполнена у 17 (18,5%) пациентов (рис. 3).

Таким образом, по хирургическому лечению были созданы относительно однородные группы; в большинстве случаев было выполнено БПШ.

Всем пациентам на до- и послеоперационном этапе оценивали динамику допплерографического лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), динамику дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) изучали в группе с консервативным лечением.

Оценка динамики средних значений ЛПИ в группе консервативного лечения представлена на рис. 4.

Более значительный рост отмечен в группах с хирургическим лечением (рис. 5).

Рис. 3. Виды хирургических вмешательств.

Рис. 4. Динамика ЛПИ в группах с консервативным лечением.

Рис. 5. Динамика ДПИ в группах с хирургическим лечением.

Таким образом, в группе с консервативным лечением показатель ЛПИ в подгруппе А увеличился на 0,05 на 7-е сутки и на 0,13 при выписке по сравнению с ЛПИ до лечения (p<0,1). В подгруппе Б показатель ЛПИ вырос на 0,04, а к моменту выписки рост ЛПИ составил 0,06 (р>0,2).

У больных с хирургическим лечением в подгруппе А прирост ЛПИ к 3-м суткам после операции составил 0,45, а к моменту — выписки 0,48 по сравнению с данными до операции (p<0,05). В подгруппе Б прирост ЛПИ к 3-м суткам составил 0,39, а к моменту выписки снизился по сравнению с данными ЛПИ на 3-й сутки - 0,35 (p<0,05).

Оценка динамики ДБХ в группах консервативного лечения представлена на рис. 6.

Рис. 6. Динамика ДБХ в группах с консервативным лечением.

В группе с консервативным лечением показатель ДБХ в подгруппе А увеличился на 60 м на 7-е сутки и на 350 м при выписке (p<0,1). В подгруппе Б показатель ДБХ вырос на 30 м, а к моменту выписки рост ДБХ составил 230 м (р>0,2).

Очевидно, что рост ДБХ после хирургических вмешательств выше, чем при консервативном лечении, рост этого показателя составил в среднем 183 м. Сравнение результатов хирургического лечения в двух подгруппах у этих пациентов показало более высокие значения ДБХ (p<0,1) в группе А.

При проведении статистического анализа (t-критерий Стьюдента) межгрупповая разница значений ЛПИ в группах с консервативным лечением недостоверна (р>0,1), тогда как в группах с хирургическим лечением разница была достоверна (p<0,05). Также отмечена статистически достоверная межгрупповая разница увеличения ДБХ в группе с консервативным лечением (p<0,05).

Изучение изменения реологии крови выявил следующие изменения:

1. уменьшение ПТИ в среднем на 8,1;
2. увеличение ВСК в среднем на 1'30";
3. увеличение АЧТВ в среднем на 8,6;
4. увеличение MHO в среднем на 0,14;
5. показатели фибриногена менялись несущественно.

Полученные выше данные, на наш взгляд, связаны со способностью Галидора уменьшать общее периферическое сопротивление средних и мелких артерий [6], с улучшением реологии крови [5,8] и утилизацией глюкозы [7], что в конечном итоге приводит к увеличению скоростных характеристик движения крови и росту перфузии тканей в условиях ишемии. Препарат может применяться в практике сосудистых хирургов и ангиологов как самостоятельно, так и в качестве комбинированной терапии с препаратами, улучшающими микроциркуляцию и реологию крови.

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудакова Р. Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации (1996-1997 гг.). М 1998; 34.
2. Покровский А В. Клиническая ангиология. М: Медицина 1979:328.
3. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М: Медицина 1997; 160.
4. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А. Галидор в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации для сосудистых хирургов и ангиологов. М: Система 2005; 24.
5. Hess H., Wagner G. Untersuchung über den Einfluβ von Fludilat auf die Blutviskositat. Therapiewoche 1974; 24: 2898-2900.
6. Schmidt E., Bruch P., Wolter I. Die Beenflussung der Molililat menschlicher Gefaβe druch Bencyclan. Therapiewoche 1980; 30:4730—4736.
7. Spaan G., Hild R. Veranderung einger Stoffwechselparametr in der ischamischen Extremilat durch Fludilat. Therapiewoche 1974; 24: 2833-2834.
8. Volker D. Orale Therapie mil Bencyclan. Veranderungen der Flie Bei-genschaften des Blules und der sponlanen Thrombozitenaggregation unter oraler Therapie mit Bencyclan. ZFA 1979; 55: 182—198.