Опубликовано в журнале, Российский психиатрический журнал, 1998;4:7-10

О выборе психотропных препаратов для лечения расстройств адаптации у вынужденных переселенцев

Ю.А. Александровский, А.С. Аведисова, М.С. Павлова
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Современное состояние миграционных процессов в Российской Федерации уникально по сравнению с другими странами. Являясь правопреемником СССР, Россия, не имея для этого реальных экономических возможностей, обязана принимать всех бывших советских граждан, желающих иметь российское подданство. Для сравнения: в экономически благополучной Франции лишь 20% мигрантов из развивающихся стран получают статус переселенца, дающий определенные социальные и экономические льготы. После распада СССР более 25 млн русских оказались национальным меньшинством в бывших его республиках. Отсутствие или несовершенство национального законодательства в области защиты основных прав и свобод граждан, создающие возможность дискриминации по признаку национальности, вероисповедания, языка, способствуют увеличивающемуся год от года процессу вынужденной миграции на территории государств - бывших республик СССР. В период с 1992 по 1996 г., согласно официальной статистике Федеральной миграционной службы России, по разным причинам (угроза жизни, национальная дискриминация, политические и, особенно в последние годы, экономические причины) в Россию из различных регионов постсоветского пространства переселились более 3 млн человек, нуждающихся в полноценном жилье, новых рабочих местах, социальных льготах и др.

Психические травмы и психическое перенапряжение, связанные с вынужденной сменой места жительства, экономические трудности, неустроенность в течение длительного времени на новом месте, неопределенность будущего в подавляющем большинстве случаев ведут к развитию невротических расстройств различного уровня и социальной дезадаптации [5].

Однако при существующем уровне оказания медицинской помощи населению в тех регионах России, где сосредоточена основная масса мигрантов, психические нарушения у этой части населения практически не дифференцируются. Больные с невротическими, психосоматическими проявлениями обращаются в основном в общесоматическую медицинскую сеть, где психиатрическая помощь оказывается им в недостаточном объеме. В этих условиях диагностика преобладающих синдромов в общей структуре пограничных психических расстройств (ППР) у вынужденных переселенцев и выбор адекватной терапии становятся особенно актуальными.

Как показывают последние исследования заболеваемости психическими расстройствами у беженцев и вынужденных переселенцев, наиболее распространенными неспецифическими нарушениями являются тревожные расстройства. По данным А.И. Былим [5], среди обследованных им беженцев тревога выявлялась в 82,7% случаев. Результаты проведенного в 1995-1996 гг. медико-психологического исследования среди вынужденных мигрантов в Грузии показали, что тревожные нарушения, занимая первое место в общей структуре психопатологических синдромов, выявляются у 73% обследованных. Кроме того, при тревожных расстройствах наблюдается высокая коморбидность как с другими психическими (астенические и аффективные расстройства выявлены в 68 и 57% случаев, соответственно), так и соматоформными нарушениями (50%) [10].

Основная терапевтическая тактика лечения тревожных расстройств по-прежнему заключается в назначении различных производных бензодиазепина [3]. Выявленные корреляции между нормализацией вегативного статуса и последующей редукцией "стержневой" невротической симптоматики подтверждают закономерную патогенетическую связь расстройств вегетативной регуляции и невротических нарушений "пограничного" уровня, а вегетостабилизирующее действие транквилизаторов в значительной степени предопределяет выраженность их стрессопротективного эффекта [4].

Появившаяся в последние годы возможность выбора определенного анксиолитика из широкого спектра подобных препаратов приводит к необходимости определения более точного места каждого из них в ряду других бензодиазепинов, установления особенностей его клинического действия, преимущественного влияния на определенную психопатологическую симптоматику. Круг анксиолитиков, применение которых целесообразно в амбулаторных условиях у больных с тревожными расстройствами, сужается из-за необходимости проведения терапии лекарственными препаратами, обладающими наибольшей степенью безопасности. Это особенно актуально, когда речь идет о расстройствах адаптации, которые являются одними из самых распространенных психопатологических нарушений (по данным зарубежных авторов - от 5 до 20%) [14, 16].

Расстройства адаптации описывались ранее в рамках так называемых предболезненных состояний, донозологических расстройств, состояний психической дезадаптации и др., изучение которых достаточно широко представлено в современной научной отечественной литературе [3,8,11,12]. Например, приводимые Г.И. Новиковым описания предболезненных расстройств как "выявляющийся в результате длительного психотравмирующего воздействия и соответствующих переживаний акцентированный уровень обратимых тревожных психических и других отклонений с определяющей в нем ролью эмоционального регистра на фоне снижения адаптационно-компенсаторного резерва организма и устойчивости его к дополнительным патогенным воздействиям" во многом совпадают с определением и критериями диагностики расстройства адаптации по МКБ-10. Также он подчеркивает, что таким состоянием нередко сопутствуют соматовегетативные расстройства: нарушения сна, проявления сосудистой дистонии, головные боли и др.

Несмотря на то, что расстройства адаптации в принципе относятся к состояниям с благоприятным прогнозом и успешно поддаются психотерапевтическому воздействию [15,16], риск развития более сложных психопатологических расстройств (например, генерализованных тревожных расстройств, патологических развитий личности и др.) при длительно действующих и неразрешимых в настоящее время стрессовых ситуациях достаточно высок [5]. Это требует проведения психофармакотерапии с использованием транквилизаторов, в наибольшей степени соответствующих критерию безопасности.

Одним из таких препаратов является антисиолитик Грандаксин (тофизопам), выпускаемый фирмой "Эгис". Грандаксин широко применяется во всем мире уже более 20 лет и хорошо известен в нашей стране. Препарат зарекомендовал себя как анксиолитик, применение которого не сопровождается выраженным седативным и миорелаксирующим действием [6,13]. Грандаксин также хорошо известен как психовегетативный регулятор [6,13]. Он традиционно применяется при клинически выраженных проявлениях тревоги в рамках хорошо изученных психогенных психических заболеваний, психопатий, патохарактерологических развитий личности. Имеются данные о применении Грандаксина при климактерическом синдроме [13], алкоголизме, других расстройствах, сопровождающихся тревогой, эмоциональным напряжением, нерезко выраженными депрессивными расстройствами, вегетативными дисфункциями, апатией, пониженной активностью [6,13]. Однако не существует целенаправленных исследований об анксиолитической и вегетотропной активности препарата при расстройствах психической адаптации (МКБ-10: F-43.2) [14]. Связано это, в известной мере, с тем, что такие нарушения в свете новой классификации психических расстройств МКБ-10 практически не изучались в нашей стране.

В этой связи нами было проведено исследование эффективности и переносимости Грандаксина у больных с расстройствами адаптации.

Исследовались больные с расстройством адаптации (F43.2), со смешанным тревожно-депрессивным расстройством (F41.2), другим смешанным тревожным расстройством (F41.3). Диагностика проводилась в соответствии с критериями МКБ-10, которые предполагают наличие в анамнезе четко идентифицируемого стрессового фактора и в клинической картине - вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств. Больные отбирались в период с июля по октябрь 1997 г. при обследовании группы беженцев израйонов военных действий в Чечне и вынужденных переселенцев из бывших республик СССР в Центре временного размещения (ЦБР) "Серебряники" в Тверской области и медицинском центре "Ватутинки" Московской области.

Следует подчеркнуть, что этот контингент представляет собой особую модель для изучения психогенных расстройств. Здесь действует не один выраженный стрессовый фактор, а множество взаимообусловленных стрессовых ситуаций, главной особенностью которых является их неразрешимость в обозримом будущем. Достаточно сказать о полной социальной, информационной и территориальной изоляции беженцев из Чечни, проживающих в ЦВР "Серебряники", с негативным отношением к ним со стороны коренных жителей, о практически полной безработице лиц трудоспособного возраста, о нищенском пособии и отсутствии элементарных жилищных и санитарных условий. Большинство мигрантов из стран бывшего СССР проживают семьями в общежитиях, не имеют работы, с трудом интегрируются в новых экономических и культуральных условиях.

первом этапе исследования был проведен скрининг с использованием Общего опросника здоровья (GHQ) 120 беженцев. Результаты показали, что 58% обследованных попадают под категорию "случай", т.е. имеют те или иные психиатрические проблемы. Эти данные примерно на 20% превышают аналогичный показатель у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС [16], и у людей, чья профессиональная деятельность связана с хронической стрессовой ситуацией (работники службы РОИ) [16].

В результате дальнейшего клинического обследования были отобраны 32 человека, состояние которых соответствовало критериям расстройств адаптации по МКБ-10.

Обследованный контингент был разделен на 2 группы по принципу преобладания в клинической картине тревожных или тревожно-депрессивных расстройств.

1-ю группу составили 18 человек, расстройства адаптации у которых определялись тревогой (показатель тревоги по шкале Шихана до лечения составлял в среднем 47 баллов), беспокойством, опасениями, ощущением неспособности справляться или находиться в текущей ситуации, выраженными соматовегетативными нарушениями (более 25 баллов во всех случаях по шкале вегетативных изменений, норма - менее 15).

2-ю группу составили 14 человек, состояние которых определялось опасениями за свое будущее, нарушениями сна с тревожными мыслями, навязчивым "прокручиванием" психотравмирующих событий, чувством безысходности, подавленным настроением, снижением мотивации, пассивностью (общая оценка по шкале депрессии Гамильтона 15,2 балла), вегетативными нарушениями (более 25 баллов во всех случаях по опроснику на выявление признаков вегетативных изменений, норма - менее 15).

На втором этапе исследования проводилась оценка эффективности и переносимости Грандаксина у пациентов с расстройствами адаптации. Препарат назначался по 50 мг дважды в день в виде монотерапии.

Результаты исследования показали высокую эффективность Грандаксина при расстройствах адаптации с тревожной симптоматикой и вегетативными расстройствами. Так, проявления тревоги в 1-й группе уменьшились в конце курса на 50% (общая оценка по шкале Шихана после лечения - 23 балла). Причем если показатель психической тревоги редуцировался на 37%, то показатель соматической тревоги уменьшился в конце лечения на 56%.

Во 2-й группе общий показатель по шкале Гамильтона составил до лечения 15,3, что соответствует легкой степени депрессивных расстройств. Общий средний показатель в результате лечения уменьшился на 54%, т.е. у всех больных отмечалась высокая эффективность терапии. При оценке редукции отдельных блоков симптомов (по субшкалам шкалы Гамильтона) наилучшие результаты достигнуты в лечении нарушений сна (на 59%) и особенно соматической тревоги (на 75%). В меньшей степени подвергались терапевтической редукции ретардация (на 23%), когнитивные расстройства (на 39%) и психическая тревога (на 37%).

Учитывая наилучшие результаты при терапии Грандаксином симптомов соматической тревоги, более подробного анализа требовала оценка динамики вегетативных расстройств (табл. 1).

Таблица 1. Частота (%) встречаемости соматовегетативных проявлений в обеих группах

Группа симптомов	До лечения	После лечения
Расстройства сердечно-сосудистой системы	81	56
Головные боли	68	36
Расстройства желудочно-кишечного тракта	81	31
Расстройства дыхания	75	28
Вазомоторные реакции	100	55
Утомляемость	62	25
Нарушения сна	56	43

Приведенные данные свидетельствуют о разнообразии соматовегетативных расстройств с преобладанием вазомоторных реакций.

Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись ощущением сердцебиения, "замирания", "остановки сердца" и др. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта включали склонность к запорам, поносам, боли, вздутию живота и др. Расстройства дыхания проявлялись чувством нехватки воздуха, учащенным дыханием при волнении, а вазомоторные реакции - ощущением жара в теле, повышенной потливостью или ознобом, ощущениями онемения, покраснения и др.

Положительная динамика вегетативных нарушений при терапии Грандаксином находилась у 55% больных обеих групп. Причем наилучшие результаты были достигнуты при лечении желудочно-кишечных расстройств, расстройств дыхания и сердечно-сосудистых нарушений (соответственно, на 62, 62 и 54%). В меньшей степени редукции подвергались вазомоторные реакции (на 50%) и головные боли (на 50%) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика вегетативных расстройств при терапии Грандаксином в абсолютных показателях

Группа симптомов	До лечения	После лечения
Расстройства сердечно-сосудистой системы	5	2,1
Головные боли	6,4	3,2
Расстройства желудочно-кишечного тракта	5,3	2
Расстройства дыхания	4,8	1,6
Вазомоторные реакции	5,6	2,8

Особо следует отметить хорошую переносимость препарата: ни у одного больного по шкале побочных эффектов не возникали явления, которые затрудняли бы или снижали его каждодневное функционирование. Лишь у 5 больных отмечалась незначительная сонливость, которая расценивалась ими не как нежелательный эффект терапии, а как благоприятное действие препарата.

В более общем виде результаты терапии могут быть представлены изменениями показателей шкалы общего клинического впечатления. Так, если до лечения состояние 24% больных расценивалось как легкое, 76% - как состояние средней тяжести, то после лечения эти показатели составили 18 и 47%, соответственно, а в 35% случаев было до стигнуто выздоровление.

Таким образом, проведенное изучение Грандаксина при расстройствах адаптации позволяет отнести его к ряду основных, так называемых "препаратов для популяции". Их применение сводит к минимуму риск развития нежелательных явлений, поэтому их можно амбулаторно назначать широкому кругу людей с тревожными невыраженными расстройствами, находящихся в хронической стрессовой ситуации, для предотвращения развития у них более тяжелых психопатологических нарушений. Препарат можно рекомендовать врачам общего профиля для применения в комплексной программе терапии и реабилитации беженцев и вынужденных переселенцев, имеющих расстройства адаптации с тревожной симптоматикой, в центрах медико-психологической реабилитации.

Литература
1. Аведисова А.С. и др. Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний: Материалы конф. Томск, 1996:27-28.
2. Александровский Ю.А. Клиническая фармакология транквилизаторов. М, 1973.
3. Александровский Ю.А. и др.Журн. невропатол. и психиатр. 1989;5:111-117.
4. Бенькович Б.И. Актуальные вопросы пограничной психиатрии. М, 1991:25.
5. Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их терапевтическая коррекция (на примере беженцев Северного Кавказа): Автореф. дис.... канд. мед. наук. М, 1997.
6. Варади Г. и др. Венгер. фармакотер. 1975;4:12-17.
7. Международная классификация болезней-10. СПб., 1994:141-147.
8. Новиков Г.И. Актуальные вопросы пограничной психиатрии. М, 1991:78-84.
9. Румянцева Г.М. и др. Соц. и клин, психиатр. 1994;4(4):31-37.
10. Сарджвеладзе Н. Опыт психо-социальной реабилитации беженцев. Отчет. Тбилиси, 1996:13.
11. Семичов СБ. Предболезненные психические расстройства. Л, 1987.
12. Семке В.Я, Савиных А.Б.Журн. невропатол. и психиатр. 1989;11:78-84.
13. Чиллаг М.С. и др. Венгер. фармакотер. 1975;4:12-18.
14. Aoki Т., Hosaka Т., Ishida A. Gen. Hosp. Psychiat 1995;17(6):440-443.
15. Jackson G., Rosser R. // Recent Advances in Clinical Psychiatry. N.Y., 1994:172-175.
16. Winner J.A., Pollock G.H. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 3-d Ed. N.Y., 1994;2:1813-1815.