Опубликовано в журнале В мире лекарств 1999; 3:

Грандаксин в лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой

Б.Г. Гольдин, И.В. Савицкая
Клиника Института физиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск)

В течение последних десятилетий бронхиальная астма - одно из наиболее изучаемых, наиболее распространенных, и вместе с тем - одно из наиболее непонятных патологических состояний, "заболевание, которое легко распознать, но которому трудно дать определение". Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительного вклада психоэмоциональных процессов в возникновение, развитие, течение и эффективное восприятие (copliance) лечения заболевания. Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы бронхиальной астмы варьируют от категорического утверждения до столь же категорического отрицания [1,4]. В значительной степени это связано с отсутствием общепризнанной классификации психосоматических заболеваний, а также с трудностями ретроспективной оценки вклада стрессирующих ситуаций и интрапсихологических конфликтов в момент дебюта заболевания, когда психолог (психотерапевт) в диагностическом и лечебном процессе участия, как правило, не принимает. Тем не менее, общепризнано, что психологические факторы являются одним из компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие и течение бронхиальной астмы. Многочисленные данные свидетельствуют о тесной заинтересованности ЦНС в реализации бронхиальной обструкции, начиная с классического примера с искусственной розой и заканчивая высоко достоверными исследованиями с привлечением психофизиологических методик. Вопрос о взаимосвязи психологических факторов/нарушений и бронхиальной астмы может рассматриваться в нескольких аспектах:

1. Некоторые психологические (эмоциональные) нарушения могут быть конкурентными по отношению к этому заболеванию, затрудняя диагностику и приводя к полипрагмазии. В частности, панические расстройства (panic disorders) среди астматиков наблюдаются с частотой от 6 до 24%, зачастую маскируя респираторные симптомы или, наоборот, принимаются врачами за истинные приступы удушья или признаки передозировки р2-агонистов. Вместе с тем доказано, что панические расстройства не связаны в своем развитии с бронхиальной астмой и интенсивность тревожной чувствительности не коррелирует с функциональными показателями внешнего дыхания [6,11].
2. Несмотря на то, что многие попытки решить проблему "специфичности" личностных черт и эмоционального реагирования по отношению к отдельным заболеваниям не увенчались успехом и при всех заболеваниях, традиционно относимых к психосоматическим, выявлялся весь спектр личностных нарушений, многие авторы приходят к мнению, что уровень тревоги при бронхиальной астме значительно повышен [3,7]. Авторы отмечают, что пациенты не имеют специфического типа личности, но невротический и психосоматический контекст общий. Ожидание приступа и непредсказуемость состояния создают тревогу. Больные астмой демонстрируют высокий уровень негативных эмоций, и обострения заболевания нередко связаны с периодами повышенной эмоциональности, при этом причинно-следственная связь может быть двусторонней. Представляет интерес отсутствие корреляций между объективными (ФВД, ПФМ) показателями и уровнем личностной и ситуационной тревоги, а также уровнем внушаемости (гипнабельности) больных. Вместе с тем показано, что восприятие степени бронхиальной обструкции и необходимости приема бронходилататора пациентами с высокими показателями тревоги, как правило, гипертрофированно, что приводит к значительно большему количеству потребляемых медикаментов, большему количеству дней нетрудоспособности и сниженной активности. Рядом авторов [9] установлено, что пациенты в оценке симптомов, предъявляемых врачу, полагаются на свои когнитивные схемы, связанные с ощущением дискомфорта, а не со степенью бронхиальной обструкции. Суммируя все вышесказанное, можно констатировать, что значительный удельный вес тревожных расстройств среди больных бронхиальной астмой затрудняет объективную оценку симптомов в катамнезе, приводя к завышению степени тяжести болезни, необоснованно объемной терапии, что в свою очередь усиливает тревожный фон настроения пациента, формируя своего рода "порочный круг".
3. Особый интерес представляет роль депрессивных расстройств при бронхиальной астме. С одной стороны, высокие показатели по шкале депрессии, аналогично тревожным расстройствам, коррелируют с субъективной оценкой тяжести болезни и симптомов, с другой - депрессивные нарушения значительно снижают восприятие и качество лечения за счет того, что пациенты не соблюдают режим приема лекарственных препаратов, используя в среднем от 50 до 70% рекомендуемых доз с необоснованными перерывами. В этом отношении депрессивные субъекты отличаются от пациентов с высоким уровнем тревоги, так как по шкале тревоги значительной разницы между пациентами, аккуратно и неаккуратно принимающими медикаменты, обнаружено не было.
4. Для практического врача наибольший интерес в патогенезе симптомов бронхиальной астмы представляют так называемые "психогенные", или эмоциональные, триггеры приступов удушья, несмотря на значительные трудности в их выявлении. В работе Schmidt S.M. etal. [10] было показано, что у детей с эндогенной формой астмы эмоциональные триггеры являются преобладающими, и в условиях пребывания ребенка вне родительского окружения значительное количество симптомов, вероятно, обусловленных внутрисемейными конфликтами, редуцируется. В связи с этим резонно предположить, что среди случаев "успешной элиминации бытовых аллергенов" при смене места жительства значительное количество положительных результатов обусловлено не эли минацией аллергенов, а изменением эмоционального фона. Фармакологическое лечение, продолжая оставаться основным видом терапии бронхиальной астмы, оказывается часто недостаточным. Важным дополнением к базисной медикаментозной терапии являются реабилитационные программы с биопсихосоциальной ориентацией, которые включают обучающие мероприятия, дыхательные тренинги, лечебную физкультуру, психотерапевтическую помощь. Наибольшее распространение в настоящее время получили лечебно-образовательные программы, так называемые "Астма-школы" [4]. Стандартные (общепринятые) образовательные программы включают информацию о патофизиологии бронхиальной астмы; обоснование необходимости длительного применения базисной патогенетической терапии; прививание навыков пользования ингалятором, спейсером, пикфлоуметром; проведение обучения купированию приступа астмы; прививание навыков самоконтроля, самопомощи, самомассажа; ЛФК; составление индивидуального плана по контролю астмы. Психотерапевтическое консультирование призвано сформировать у пациента мотивацию для участия в лечебно-реабилитационной программе, выявить психологические особенности личности для проведения персонально ориентированной терапии и коррекции, создать атмосферу психологической поддержки, предполагающую престижность улучшения соматического состояния. Эффективность индивидуальной и/или групповой психотерапии у больных бронхиальной астмой не вызывает сомнения и составляет от 50 до 70%. Однако у ряда пациентов отсутствие медикаментозной коррекции не позволяет улучшить психическое состояние пациента, что часто ведет к более торпидному течению соматического заболевания. При выборе психофармакологического средства у больных бронхиальной астмой необходимо учитывать определенные критерии. В этой связи большой интерес представляет возможность применения Грандаксина (тофизопама), выпускаемого фирмой "Эгис", у данной категории больных [5]. Грандаксин хорошо зарекомендовал себя как анксиолитик и психовегетативный регулятор при самых различных состояниях: сосудистой дистонии, ишемической болезни сердца, патологии желудочно-кишечного тракта (в т.ч. при язвенной болезни), климактерическом синдроме, алкоголизме, расстройствах адаптации и т.д. При этом принципиально важным является отсутствие у данного препарата выраженного седативного и миорелаксирующего, а также кардиотоксического действия, что имеет особое значение для пациентов с бронхиальной астмой [2]. В доступной литературе данных о применении Грандаксина в комплексном лечении больных бронхиальной астмой мы не встретили.

Целью исследования являлось изучение возможностей применения Грандаксина в лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой. Исследовались больные, проходившие лечение в клинике Института физиологии СО РАМН г. Новосибирска по лечебно-образовательной программе, включающей психотерапевтическую коррекцию. Всего прошли обучение 96 пациентов. На первом этапе исследования при помощи клинического обследования были отобраны 23 человека (24%), состояние которых соответствовало критериям тревожных расстройств по МКБ-10. Это были 18 женщин и 5 мужчин в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст- 41,7 года). Длительность основного заболевания (бронхиальная астма) составляла от 0,5 до 14 лет (в среднем - 5,4 года).

Атопическая бронхиальная астма диагностирована у 2 человек (9%); инфекционно-зависимая - у 2 (9%); смешанного генеза - у 19 (82%); легкое персистирующее течение отмечалось у 3 больных (13%); средней степени тяжести - у 20 (87%) (классификация, принятая в рамках Глобальной Инициативы по Астме, 1992, консенсус по бронхиальной астме, 1996). Сопутствующая патология выявлена у 21 пациента (91%); в том числе хронический обструктивный бронхит-у 21 (91%); патология сердечно-сосудистой системы - у 15 (61 %); в том числе синдром артериальной гипертензии - у 11 пациентов (47%); заболевания желудочно-кишечного тракта - у 8 человек (35%). Базисную патогенетическую терапию получали все пациенты: 3 больных - "мембраностабилизаторы", 20 - ингаляционные глюкокортикоиды, "по требованию" все больные применяли (&946;₂-агонисты короткого действия. По показаниям назначались гипотензивные препараты, медикаменты симптоматического действия. Пациентам проводили клиническое обследование - сбор анамнеза, объективный осмотр, общеклинические анализы, биохимические анализы, применяли функциональные методы (спирография, пикфлоуметрия, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца), а также психологическое тестирование - анкету "Asthma Symptoms Checklist" (ASC), шкалу Гамильтона для оценки тревоги (HARS), тест Спилбергера.

Исследование, проведенное перед началом применения Грандаксина, выявило доминирование в данной группе больных различных проявлений тревоги: беспокойство, страх, раздражительность, чувство неспособности справляться или находиться в текущей ситуации, нарушения сна (показатель тревоги по шкале Гамильтона составлял в среднем 20,4; реактивной тревоги по тесту Спилбергера - 48; личностной тревоги - 58).

Грандаксин назначали в дозе 150 мг/сутки в течение 4 недель. Обследование проводилось до лечения, через 2 и через 4 недели после лечения. Результаты исследования представлены в таблице. Через 2 недели лечения Грандаксином выявлялась тенденция к снижению по всем тестируемым параметрам (показатели реактивной тревоги по Спилбергеру, общей тревоги по шкале Гамильтона, а также редукция отдельных симптомов по анкете ASC). К окончанию курса (через 4 недели лечения) статистически значимая положительная динамика отмечалась практически по всем показателям (см. таблицу).

Таблица. Динамика балльной оценки клинических проявлений у больных бронхиальной астмой при лечении Грандаксином

Показатели	До лечения	После лечения
Учащенное дыхание	3,7	2,1*
Чувство одиночества	3,6	2,4*
Беспокойство	4,8	2,3*
Затруднение дыхания	5,0	4,1*
Ощущение нехватки воздуха	4,7	3,6*
Гипервентиляция	3,8	3,0*
Утомляемость	4,1	2,7*
Раздражительность	4,4	3,1*
Паника, страх	4,8	2,8*
Сумма баллов	42,8	27,9*

Примечание: * - достоверные отличия показателей (р<0,05)

Суммарная балльная оценка по анкете ASC уменьшилась на 36%. Особенно выраженный эффект регистрировался по таким симптомам, как ощущение беспокойства, страха, раздражительность, паника во время приступа бронхиальной астмы, чувство одиночества, утомляемость (снижение средних показателей на 40-70%). Менее выраженная, но, тем не менее, достоверная положительная динамика отмечалась по респираторным симптомам (редукция на 20-30%). Что касается психологических показателей, то к окончанию лечения показатель общей тревоги (HARS) снизился на 33% и составил 12,9. Результаты лечения оценивали как хорошие (уменьшение суммы баллов по анкете ASC на 30% и более) - у 11 (48%) пациентов; удовлетворительные (уменьшение суммы баллов по анкете ASC на 10-30%) - у 11 человек (48%) и без эффекта (уменьшение суммы баллов по анкете ASC менее 10%) - у 1 больной (4%). Нами не наблюдалось каких-либо побочных эффектов при применении Грандаксина за весь курс лечения, больные хорошо переносили прием препарата.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о несомненной высокой эффективности Грандаксина при лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой. Он может быть рекомендован к более широкому применению у данной категории пациентов.

Литература
1. Березин Ф.Б., Куликова Е.М., Шаталов Н.Н., Чарова Н.А. Психосоматические корреляции при бронхиальной астме. Жур. Невропат, психиатрии, 1997; 97 (4), 35-38.
2. Вейн A.M., Артеменко А.Р., Окнин В.Ю. Эффективность Грандаксина в коррекции психовегетативных нарушений. Тер. Архив, 1997.
3. Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. и др. Диагностика и лечение психопатологических расстройств у больных с бронхиальной астмой. Клин. Мед., 1997. N9, с. 16-19.
4. Пульмонология, приложение, 1996. Бронхиальная Астма. Глобальная стратегия. 165 с.
5. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М, Медицина. 1988,254 с.
6. Can R.E. Panic disorder and asthma: causes, effects and research implications. J/Psychosom Res.,1998,44 (l); 43-52.
7. Haida M, Ito K, Miyamoto T. Psychological profiles of patients with bronchial asthma. First report: analysis according to the difference in severity of asthma. Arerugi, 1995,44 (I), 16-25.
8. Ono Y, Kondo T, Hirokawa Y. et al. Efficacy and assessment of patient education as related to morbidity from asthma. Nihon Kyobu Shikkan gakkai zasshi. 1995,33(3), 293-299.
9. Rocco Pi, Barboni E, Balestrieri M. Psychiatric symptoms and psychological profile of patients with near fatal asthma: absence of positive findings. Psychother Psychosom 1998, 67 (2), 105-108.
10. Schmidt S.M., Balike E.H., Nuske F. et al. Effect of ambulatory sports therapy on bronchial asthma in children. Pneumologie, 1997,51 (8)ю, 835-841.
11. Van Peski-Oosterbaan A.S., Spinhoven P., Van der Does A.J. et al .Is there aspecific relationship between astsma and panic disorder? Behav Res Ther, 1996,34(4), 333-340.