Опубликовано в журнале, Новые лекарственные средства, 2001

Применение Грандаксина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у подростков

Ю.Д. Кропотов, Л.С. Чутко, В.А. Гринь-Яценко, Е.А. Яковенко, Т.И. Анисимова
Институт мозга человека Российской Академии Наук, Санкт-Петербург

Введение

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) является частой причиной обращения к неврологу. Ранее данное заболевание называли минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Дети и подростки, страдающие СНВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью. Данное заболевание составляет большую социальную проблему, так как встречается у 5-30% детей и подростков в общей популяции [1,6,8,10].

В этиопатогенезе СНВГ играют роль генетические и социальные факторы, при этом большинство исследователей выделяют ведущую роль органического повреждения головного мозга в перинатальном периоде, например гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных [11]. Эмоциональная депривация, неблагоприятные отношения в семье также вносят вклад в развитие и закрепление СНВГ [13].

Появление основных жалоб при СНВГ относится к младшему школьному возрасту. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Эмоциональное развитие детей с СНВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой [7,13]. В более старшем возрасте у детей, и в особенности у подростков с СНВГ часто отмечаются тревожно-депрессивные расстройства [16,17].

Среди лекарственных форм при лечении СНВГ чаще всего используются психостимуляторы: амфетамины, метилфенидат и пемолин [5,7,15]. Использование психостимуляторов позволяет достичь высоких результатов в 50-80% случаев. Однако при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессоница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли [5,15]. Данные препараты не разрешены в Российской Федерации. В нашей стране для лечения расстройств внимания применяют церебролизин, пирацетам, инстенон [1,3]. Однако данные препараты не воздействуют на импульсивность и тревожно-депрессивные расстройства. Таким образом, разработка новых средств терапии СНВГ является важной медико-социальной проблемой. В клинической психофармакологии широкое применение нашел препарат Грандаксин, производимый венгерской фирмой "Эгис". Грандаксин представляет собой атипичное производное бензодиазепинов и обладает селективным анксиолитическим (при отсутствии седативного), вегетокорректирующим, психостимулирующим эффектами [2].

Целью данного исследования являлось изучение препарата Грандаксин в лечении СНВГ у подростков.

Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 36 подростков с СНВГ в возрасте от 14 до 17 лет. Постановка диагноза СНВГ осуществлялась на основании критериев DSM-IV [10]. Оценка степени тяжести заболевания производилась с помощью шкалы SNAP-1V [18]. Показатели SNAP-IV отражены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели SNAP-IV до лечения

Показатель	М±m	Возрастная норма
Невнимание	2,7+0,4	1,82
Гиперактивность	2,4+0,34	1,59
Импульсивность	2,2+0,32	1,52

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме и с использованием методики оценки тонкой моторики - тестов на диспраксию-дисгнозию [9]. У 29 пациентов (80,6%) из исследуемой группы наблюдалась неврологическая микросимптоматика в виде дискоординации движений, недостаточности тонкой моторики. У 20 подростков отмечались головные боли (55,6%). В 17 случаях такие боли имели диффузный характер. Пациенты описывали их как ноющие, давящие, сжимающие, возникающие чаще в вечернее время, после занятий в школе. У 3 подростков отмечались приступы односторонних цефалгий, локализующихся в лобных или височных областях, сопровождающихся тошнотой, рвотой, светобоязнью. Боль в таких случаях носила острый пульсирующий характер. В соответствии с классификацией международного сообщества по изучению головной боли (H1S-1988), такие боли были определены как мигренозные [14]. Оценка цефалгий производилась с помощью Визуальной аналоговой шкалы [12]. Нейрофизиологическое обследование включало в себя электроэнцефалографическое исследование, выполняемое с помощью компьютерного 24-канального электроэнцефалографа "Телепат-104"; исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р 300). Психологическое исследование включало в себя тест TOVA (the Test of Variables of Attention), отражающий уровни невнимательности и импульсивности и шкалу самооценки Ch.D. Spilberger, Ю.Л. Ханина, применяемую для оценки уровня тревожности. При электроэнцефалографическом исследовании обнаружены различные отклонения от возрастной нормы: увеличение спектра мощности альфа- и тета-колебаний в лобных областях, уменьшение представленности бета-активности в передних отделах коры головного мозга. При исследовании когнитивных вызванных потенциалов у большинства пациентов обнаружено уменьшение амплитуды волны Р 300 вплоть до полной ее редукции. По данным TOVA, у всех пациентов выявлено в разной степени выраженное увеличение показателя невнимательности и импульсивности по сравнению с нормой. Результаты психологического исследования, проведенного с помощью шкалы самооценки Ch.D. Spilberger, Ю.Л. Ханина показывают повышение уровня тревожности (46 и более баллов) у 30 пациентов из наблюдаемой группы (83,1%).

Для лечения пациентов использовался Грандаксин в дозе 50 мг по 1 таблетке 2 раза в течение 30 дней.

Результаты исследований
После курса клиническое улучшение наступило у 23 подростков, что составляет 63,9% от всех получавших лечение пациентов. В беседах с родителями отмечаются улучшение поведения, внимания, памяти. Изменение показателей SNAP-IV после лечения отражено в таблице 2.

Таблица 2. Изменение показателей SNAP-IV после лечения

Показатель	Динамика	М±m
Невнимание	Уменьшение	-0,87+0,34
Гиперактивность	Уменьшение	-1,22+0,46
Импульсивность	Уменьшение	-1,46+0,34

Особого внимания заслуживает уменьшение частоты и интенсивности цефалгий у 16 из 20 детей (80%), предъявлявших жалобы на головные боли.

Повторное психологическое исследование, проведенное с помощью теста TOVA, выявило статистически достоверное повышение показателей внимания, снижение времени реакции, снижение импульсивности и гиперактивности (70%). Результаты контрольного психологического исследования, проведенного с помощью шкалы самооценки Ch.D. Spilberger, Ю.Л. Ханина, показывают значительное снижение уровня тревожности (в среднем до 28-30 баллов) у 19 пациентов из 30 подростков с исходно повышенным уровнем (63,3%). В качестве побочного эффекта можно отметить возникновение трудностей при засыпании, отмеченное в трех случаях при приеме препарата в вечернее время.

Сравнительный анализ результатов ЭЭГ показал, что положительная динамика в виде уменьшения мощности низкочастотных колебаний при одновременном увеличении мощности в диапазоне высоких частот отмечается у 15 пациентов (41,7%). Результаты лечения оценивались с помощью критерия Пирсона и оказались достоверными (Р<0,05).

Таблица 3. Показатели SNAP-IV до лечения

Показатель	До лечения	Возрастная норма
Невнимание	2,44	0,9-1,69
Гиперактивность	1,68	0,48-1,09
Импульсивность	2,03	0,68-1,39

Пример 1.
Пациент Р. 14 лет. Жалобы: невнимательность, неусидчивость, гиперактивность, импульсивность.

При неврологическом обследовании выявляется микросимптоматика в виде дискоординации движений, недостаточности тонкой моторики. При электроэнцефалографическом исследовании обнаружены увеличение спектра мощности тета-колебаний в лобных областях, проявление дисфункции неспецифических срединных образований. При исследовании когнитивных вызванных потенциалов обнаружено уменьшение амплитуды волны Р 300. По данным TOVA, выявлено и выраженное увеличение показателей невнимательности, импульсивности, времени реакции. Результаты психологического исследования, проведенного с помощью шкалы самооценки Ch.D.Spilberger, Ю.Л. Ханина, показывают повышение уровня тревожности (49 баллов).

Для лечения пациента использовался Грандаксин в дозе 50 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней.

После курса наблюдаются выраженные положительные изменения клинического состояния. Пациент стал спокойнее и внимательнее; улучшились поведение и успеваемость.

Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV показывает значительное снижение показателей импульсивности (1,4), чуть менее значительное снижение показателей гиперактивности (1,2), повышение показателей внимания (1,1). Повторное психологическое исследование, проведенное с помощью теста TOVA, выявило выраженное снижение импульсивности в 2 раза, повышение показателей внимательности в 1,4 раза. При неврологическом осмотре в динамике отмечается уменьшение диспраксии, улучшение мелкой моторики. При сравнительном анализе результатов ЭЭГ наблюдается положительная динамика в виде уменьшения мощности низкочастотных колебаний в передних областях мозга.

Обсуждение полученных результатов
Эффективность использования Грандаксина в лечении СНВГ примерно равна результатам применения психостимуляторов. При этом отсутствуют побочные эффекты психостимулирующих средств. Очень важно то, что под действием Грандаксина происходит выраженное снижение импульсивности и тревожности. Привлекает внимание факт значительного снижения частоты и интенсивности головных болей. Целесообразен прием препарата в утренние и дневные часы. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности Грандаксина в терапии СНВГ и позволяют рекомендовать препарат при лечении данного заболевания у подростков.

Литература
1. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей: (обзор). Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 1993;3:74-90.
2. Вейн A.M., Поморцева И.В. Особенности фармакологии Грандаксина. Опыт применения Грандаксина при расстройствах психической адаптации и перманентных вегетативных нарушениях. Грандаксин. Многогранность клинического применения. Материалы научно-практической конференции. СПб., 2000:1-6.
3. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии. Инстенон: Опыт клинического применения. СПб. 1999:91-97.
4. Тржесоглава 3. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте.М.: Медицина, 1986.194 с.
5. Уэндер П., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера.М., 1998:222-236.
6. August G.J., Braswell L, Thuras P. Diagnostic stability of ADHD in a community sample of school-aged children screened for disruptive behavior. J. Abnorm. Child-Psychol. 1998;26(5):345-3567
7. Barkley R.A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. N.Y, 1990.
8. Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective. J. Clin. Psychiatry. 1998;59(7):4-16.
9. Dencla M.B. Revised neurological examination for subtle signs//Psychopfarm. Bull. 1985;21:773-789.
10. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Am. Psych. Assoc. - 4th ed. - Washington, 1994.
11. Hill A, Wolpe J.J. Ischemic and Haemorrhagic Lesions of NewbonV/Reimondi A.J, Choux M, Di Rosso C. Cerebrovascular Diseases in Children. - Stuttgart-N.Y.: Springer Verlag., 1992. - P.206-215.
11. Melzak R, Torgerson W. Of the Language of pain//Anesthesiology. 1971.34. p.50-59.
12. Lovell R, ReissA. Dual diagnoses: Psychiatric disorders in developmental disabilities. Pediatr. Clin. North. Am. 1993;40(3):579-92.
13. Olesen J. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facian pain. Cephalgia. 1988;7:1988.
14. Pliszka S.R. The use of psychostimulants in the pediatric patient. Pediatr. Clin. North. Am. 1998;45(5):1085-1098.
15. Rostain A.L. Attention deficit disorders in children and adolescents. Pediatr. Clin. North. Am. 1991 ;38(3):607-635.
16. Shervette R.E, Xenakis S.N, Richters J. Anxiety and depressive disorders in attention deficit disorder with hyperactivity: new findings. Am. J. Psychiatry 1993;150(8)1203-1029.
17. Swanson J.M. School-based assesments and.interventions for ADD students. - Irvine: K.C. Publishing, 1992:184.