Опубликовано в журнале Лечебное дело 2007; 3

Современные аспекты противотревожной терапии в комплексном лечении гестоза

Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, А.В. Степанян, Д.Н. Алиева
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета с курсом ФУВ РГМУ

Изменения в нервной системе при беременности
Нервная система беременной женщины воспринимает многочисленные импульсы, поступающие от плода. Матка содержит большое количество разнообразных рецепторов: хемо-, баро-, механо-, осморецепторов и др. Воздействие растущего плодного яйца на эти рецепторы приводит к изменениям в деятельности центральной и автономной нервной системы матери, направленным на обеспечение правильного развития будущего ребенка.

Значительные изменения во время беременности претерпевают функции центральной нервной системы (ЦНС). С момента возникновения беременности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импульсов, что вызывает появление в коре большого мозга местного очага повышенной возбудимости - гестационной доминанты. Вокруг гестационной доминанты по физиологическим законам индукции создается поле торможения нервных процессов. Клинически это проявляется несколько заторможенным состоянием беременной, преобладанием у нее интересов, непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка. В то же время другие интересы отходят на второй план. При возникновении стрессовых ситуаций в ЦНС у беременной наряду с гестационной доминантой могут возникать и другие очаги стойких возбуждений. Это в значительной степени ослабляет действие гестационной доминанты и нередко сопровождается патологическим течением беременности. Именно исходя из этого всем беременным необходимо создавать условия психического покоя.

На протяжении беременности состояние ЦНС изменяется. До 3-4-го месяца беременности возбудимость коры большого мозга в целом снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности.

Во время физиологически протекающей беременности изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие вегетативные расстройства. Эти нарушения характерны для раннего периода беременности, а затем постепенно исчезают.

Описанные симптомы еще ярче проявляются у женщин, у которых беременность протекает с осложнениями, особенно с гестозом. Чаще всего по мере нарастания симптомов гестоза женщины начинают испытывать чувство тревоги, проблемы со сном, депрессию. У них может ухудшиться настроение, возникнуть чувство безрадостности, тоски и безысходности. Нередки состояния, сопровождающиеся раздражительностью, вспыльчивостью и даже эпизодами агрессии.

Помимо тревоги у беременной женщины может наблюдаться снижение настроения, которое вызывается не только гормональными изменениями, но и психологическими преобразованиями. В этом состоянии она негативно воспринимает себя, ситуацию, в которой находится, и не видит перспектив в будущем. Такое депрессивное расстройство следует отличать от незначительных кратковременных перепадов настроения и относиться к нему серьезно.

Если обычно тревога возникает как временная ситуационная реакция на повседневные стрессы, то наличие тревожного расстройства можно предполагать в тех случаях, когда тревога становится столь сильной и частой, что лишает человека способности к нормальной жизнедеятельности. Наиболее распространенными тревожными расстройствами являются адаптивное расстройство с тревожным настроением и генерализованное тревожное расстройство. При адаптивном расстройстве чрезмерная тревога или иные эмоциональные реакции развиваются в сочетании с трудностями приспособления к конкретной стрессовой ситуации. При генерализованном тревожном расстройстве чрезмерная тревога сохраняется постоянно и направлена на множество жизненных обстоятельств. Чрезмерное беспокойство, напряженность и страх, испытываемые при тревожных расстройствах, могут сопровождаться и соматическими недомоганиями.

Лечение тревожных расстройств у беременных
Транквилизаторы (применяются также термины "атарактики", "анксиолитики") изменяют активность нейронов лимбической системы и коры головного мозга. Для классических транквилизаторов характерны три эффекта:

анксиолитический (противотревожный) - на уровне лимбической системы;

седативный (гипноседативный) - на уровне рострального отдела ретикулярной формации;

снижение мышечного тонуса - на уровне спинного мозга.

При лечении тревожных расстройств у беременных, а также при лечении пациенток с гестозом, традиционно назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда. При этом, учитывая необходимость сохранить качество жизни и социальную активность беременной, следует подбирать препараты с выраженным анксиолитическим эффектом и наименьшими побочными действиями.

Бензодиазепиновые транквилизаторы влияют на бензодиазепиновые рецепторы, которые сконцентрированы в коре и в лимбической системе. В состав рецепторного комплекса входят рецептор γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), собственно бензодиазепиновый рецептор и хлоридный канал. После активации бензодиазепинового рецептора происходит увеличение связывания ГАМК, вследствие чего чаще открывается хлоридный канал и хлор поступает в клетку, приводя к ее деполяризации.

Большинство транквилизаторов благодаря отсутствию неблагоприятных влияний на деятельность основных систем организма и взаимодействий с соматотропными препаратами могут с успехом применяться в терапии психосоматических расстройств. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности - сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устраняются путем перераспределения или снижения суточной дозы. Препараты этого класса вызывают и положительные соматотропные эффекты: производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию за счет прямого антихолинергического, а также центрального седативного и вегетостабилизирующего действия.

Транквилизаторы показаны при широком спектре психосоматических расстройств. Среди них - органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна.

При значительной выраженности вегетативных явлений начинать психофармакотерапию следует с Грандаксина (тофизопама). Тофизопам является атипичным производным бензодиазепина. Он усиливает тормозное влияние ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. Грандаксин обладает анксиолитическим эффектом, умеренной стимулирующей активностью, улучшает психомоторную и интеллектуальную функции. Препарат разрешен к применению во II и III триместре беременности, не обладает тератогенным действием.

Распределение беременных в группах по исходному уровню тревожности

Уровень тревожности	Группа Грандаксина, %	Группа сравнения,%
Низкий	37	34
Средний	9	16
Высокий	54	50

Грандаксин отличается наименьшей поведенческой токсичностью при достаточно эффективном вегетостабилизирующем действии и обладает рядом атипичных свойств: не оказывает седативного, миорелаксирующего, противосудорожного действия; практически не потенцирует действие алкоголя; не нарушает внимания; не обладает кардиотоксическим влиянием (напротив, показано его благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде). Данные особенности Грандаксина предопределяют его широкое применение для амбулаторной коррекции психосоматических расстройств. Суточные дозы Грандаксина составляют 25-100 мг в 2-3 приема.

В экспериментальных исследованиях сравнивалось влияние бензодиазепинов (диазепама, феназепама, тофизопама) на сократительную деятельность беременной матки. Установлено, что бензодиазепины в терапевтических дозах угнетают биоэлектрическую активность миометрия посредством снижения амплитуды (на 49%) и частоты (на 29%) маточных сокращений. Наиболее выраженный эффект на маточную активность оказывает Грандаксин, а диазепам уменьшает, кроме того, и базальный (основной) тонус матки.

При патологическом прелиминарном периоде и при предоставлении медикаментозного сна-отдыха в начале родов применение бензодиазепинов является эффективным методом, особенно в сочетании с анальгетиками и спазмолитиками. По клиническим данным и результатам кардиотокографии, применение бензодиазепинов приводит к снижению возбудимости, нормализации тонуса и сократительной активности матки у беременных; создает оптимальную биологическую готовность к родам и спонтанному развитию родовой деятельности; улучшает психоэмоциональное состояние и восстанавливает нарушенный ритм сна и бодрствования у подавляющего большинства женщин.

Терапия транквилизаторами приводит к достоверному уменьшению частоты аномалий родовой деятельности (первичной и вторичной слабости, дискоординации родовой деятельности). Наиболее выраженным эффектом на дискоординированные маточные сокращения обладает Грандаксин. Отмечено значительное снижение частоты асфиксии и нарушения мозгового кровообращения l-lI степени у новорожденных, матери которых получали Грандаксин с целью лечения патологического прелиминарного периода.

Материал и методы
Нами были обследованы 23 пациентки с гестозом - нефропатией I степени - и 18 пациенток с гестозом - нефропатией II степени. Диагноз был подтвержден с помощью инструментальных и лабораторных методов: стандартного клинико-лабораторного обследования, суточного мониторирования артериального давления (АД) и определения типа гемодинамики.

У всех пациенток при помощи шкалы Спилбергера определяли уровень тревожности. Эта шкала является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки: информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует мало времени, а сама процедура оценки очень проста и может проводиться в любых ситуациях как в стационаре, так и амбулаторно. Данная анкета состоит из двух частей, служащих для определения ситуационной (реактивной) тревожности (в данный момент) и личностной тревожности (в обычном состоянии). Каждая часть состоит из 20 утверждений, которые сопровождаются четырьмя возможными вариантами ответов. Ответы преобразовываются в баллы, сумма которых указывает на низкую, среднюю или высокую тревожность.

Пациенткам по показаниям назначалась терапия: гипотензивная, антиоксидантная, антиагрегантная, метаболическая. В зависимости от назначенного транквилизатора беременных разделили на две группы: в I группу вошли 24 пациентки, которым в состав комплексной терапии был включен Грандаксин (100 мг дважды в сутки в первой половине дня), во II группу-24 женщины, которые получали традиционные транквилизаторы бензодиазепинового ряда (нозепам или феназепам). Достоверных различий между группами по степени тяжести гестоза или исходному уровню тревожности (таблица) не было.

Контроль эффективности лечения гестоза проводили через 10 дней и через 21 день. Уровень тревоги при помощи шкалы Спилбергера повторно оценивался через 21 день терапии.

Результаты и обсуждение
У 85% пациенток, получавших Грандаксин, отмечалось снижение уровня тревоги до низкого; у 10% уровень тревоги отмечался на среднем уровне, и только у 5% он оставался высоким (рис. 1).

Рис. 1. Доля беременных с низким уровнем тревожности

В группе сравнения после лечения у 56% пациенток отмечался низкий уровень тревожности, у 12% - средний, а у 32% - высокий. Кроме того, при приеме Грандаксина гораздо реже встречались жалобы на вялость, слабость, сонливость, чем при использовании других транквилизаторов.

Эффективность гипотензивной терапии при гестозе оценивалась по данным суточного мониторирования АД. В группе Грандаксина эффект от проводимой гипотензивной терапии был более выражен. Если исходно среднее систолическое АД не отличалось между группами, то через 10 дней оно оказалось меньше в группе Грандаксина на 11 мм рт.ст., а через 21 день различие между группами составило 17 мм рт.ст. (рис. 2).

Рис. 2. Динамика систолического АД в группах по результатам суточного мониторирования

Основываясь на полученных результатах, можно заключить, что применение Грандаксина у пациенток с гестозом является оправданным, так как этот препарат снижает частоту тревожных и депрессивных расстройств, нормализует состояние вегетативной нервной системы и способствует повышению эффективности гипотензивной терапии. Принадлежность Грандаксина к так называемым "дневным" транквилизаторам, его стимулирующий эффект положительно сказываются на качестве жизни беременной женщины и улучшают ее эмоциональное состояние.

Литература
1. Акушерство / Под ред. Савельевой Г.М. М, 2000. С. 22-68.
2. Кабаев Р.С, Абрамченко В.В, Куличкин Ю.В. и др. Оценка эффективности производных бензодиазепинового ряда (диазепама, Грандаксина) при предоставлении медикаментозного сна-отдыха и регуляции родовой деятельности //Журнал акушерства и женских болезней. 2002. Вып. 1. С. 12-16.
3. Макаров О.В, Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М, 2000. С. 87-90.
4. Шарпов И.М. Клиническая фармакология. М, 2001. С. 27-59.