Бактериальный вагиноз: особенности этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики.

Сидорова И. С., Унанян А. Л., Кадырова А.Э.
(зав.кафедрой акушерства и гинекологии №1 ЛФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сидорова И.С.)

Согласно общепризнанному определению бактериальный вагиноз (БВ) это дисбиоз влагалища, сопровождающийся высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Prevotella/Porphyromonas spp., Bacteroids spp., Peptostreptococcu s spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [1,2,5,6,7,9]. Необходимо отметить, что термин "гарднереллез" не приемлем для обозначения "бактериального вагиноза", так как Gardnerella vaginalis и в норме (около 60%) может присутствовать в определенном количестве во влагалищном содержимом. И лишь при определенных условиях Gardnerella vaginalis способны приобретать и проявлять патогенные свойства вместе с другими возбудителями характерными для БВ.

БВ (28-35%) наряду с вагинальным кандидозом (18-25%) и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis (7-25%) относится к тройке лидеров инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы. В репродуктивном возрасте БВ встречается у 21-64% женщин [11,15,17]. БВ - клинический синдром, не сопровождающийся явлениями выраженного воспаления и лейкоцитарной реакции. БВ не относят к группе заболеваний, передающихся половым путем.

Предрасполагающими факторами нарушения биоценоза влагалища являются: неврно-психическое перенапряжение; чрезмерное использование средств личной гигиены и многократные спринцевания; средства внутриматочной контрацепции; высокий инфекционный индекс; дисгормональные заболевания; частый прием антибиотиков; использование гормональной терапии; состояния при после лучевой и химиотерапии в связи со злокачественной патологией. При указанных факторах происходит уменьшение количества молочно-кислых палочек, снижение содержания молочной кислоты и увеличение pН, что стимулирует рост числа анаэробных микроорганизмов [8,10]. Инкубационный период БВ может продолжаться до двух недель.

Следует выделить два варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с выраженной клинической картиной [1,5]. Необходимо отметить, что в более 50% случаев диагностированного БВ отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и патологические выделения из половых путей. Клинические симптомы БВ характеризуются следующим образом: длительные, обильные, жидкие, молочного или серовато-белого цвета гомогенные выделения, преимущественно с неприятным "рыбным" запахом. Нередко больные отмечают указанные симптомы после смены полового партнера. Клиническая картина БВ может длиться годами, а при прогрессировании патологического процесса выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, тягучими и липкими, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по стенкам влагалища [12,13].

Диагностика БВ не представляет трудностей. Необходимо тщательно собрать анамнез с оценкой продолжительности и выраженности клинических симптомов.

При осмотре пациентки и исследовании с помощью зеркал обращают внимание на состояние преддверия и слизистой оболочки влагалища, оценивают количество, цвет, консистенцию и запах отделяемого. Для изолированного БВ отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища не характерны.

pH влагалищного отделяемого у женщин репродуктивного возраста в норме менее 4,5, при БВ данный показатель значительно увеличивается и оказывается пределах 5,0-6,0.

Характерный для БВ "рыбный" запах выявляется с помощью аминового теста с 10% раствором КОН. Следует отметить, что и в норме во время менструации или полового контакта (pH спермы около 7) происходит увеличение pH влагалищного содержимого и аминовый тест сопровождается появлением "рыбного" запаха.

Материалом для лабораторного исследования является отделяемое сводов и стенок влагалища. Наиболее характерным специфичным диагностическим критерием БВ является наличие в отделяемом из влагалища "ключевых" клеток, выявляемых при микроскопическом исследовании. Ключевые клетки представляют собой зрелые клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них хаотично и в большом количестве микроорганизмами. Имеет место полиморфизм адгезированных бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм. Практически у всех женщин, у которых выявляются "ключевые" клетки, имеет место БВ. Однако следует остерегаться гипердиагностики БВ, вследствие получения ложноположительного результата, так как часто "ложноключевые" клетки это эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобациллами. Для дифференциальной диагностики целесообразно осуществлять микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, тогда "ключевые" клетки легко отличить от "ложноключевых".

Итак, диагностика БВ основана на выявлении; гомогенного сероватого отделяемого из влагалища; pH влагалищного содержимого более 4,5; положительного аминового теста; "ключевых" клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого, и вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

Микроскопический анализ влагалищного секрета является методом окончательной диагностики [1]. У здоровых женщин микроскопическая картина влажного препарата мазка отделяемого из влагалища характеризуется следующей картиной: эпителиальные клетки преобладают над лейкоцитами; молочно-кислые палочки преобладают над другими микроорганизмами; "ключевые" клетки, T. vaginalis, Candida и Mobiluncus, отсутствуют. Для БВ характерна общая массивная микробная обсемененность. Среди микробов преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы. Лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единицами (не более 5 в поле зрения). У женщин с БВ (при отсутствии цервицита или вагинита) микроскопическая картина влагалищного отделяемого представлена эпителиальными клетками, которые не являются "ключевыми" и преобладают над лейкоцитами. При этом отмечается обилие мелкой коккобациллярной флоры с тенденцией скапливаться около клеток зрелого плоского эпителия, а также адгезироваться на поверхности эпителиальных клеток. Патогенные микроорганизмы при БВ существенно преобладают над молочно-кислыми палочками, характерны "ключевые" клетки.

Во влагалищном отделяемом при БВ отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, однако в цервикальном канале может наблюдаться лейкоцитоз. Если выявлено преобладание лейкоцитов во влагалище, то, скорее всего, может иметь место присоединение инфекции, передаваемой половым путем (ИППП).

Так при выявлении во влагалищном отделяемом T. Vaginalis, до 86% наблюдений имеет место также и БВ. При остром течении хламидийной инфекции гарднереллы в мазках встречаются редко и в небольших количествах. По мере редукции хламидий, более чем в 90% случаев отмечается выраженное увеличение количества гарднерелл [14].

Многими исследователями отмечены частое сочетание папиломовирусной инфекции (ПВИ) и БВ. Было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности, 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4].

В связи широком распространении при БВ ПВИ, особого внимания заслуживает сочетание БВ с патологическими изменениями шейки матки (цервицит, псевдоэрозия и диспластические процессы и др.), при этом течение БВ носит рецидивирующий характер.

В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и рака шейки матки [3,14,16]. Авторами было обследовано 128 женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения из половых путей. Впервые выявленный БВ отмечен у 59,4% женщин (1 группа), рецидивирующий БВ в течение 2-х и более лет выявлен у 40,6% женщин (2 группа). Анализ состояния шейки матки показал, что в 1-й группе пациенток с БВ нормальная зона трасформации (НЗТ) выявлена у 64,3%, тогда как во 2-й группе - у 29,3% женщин; эктопия шейки матки с НЗТ выявлена у 21,4% в 1-й группе и у 31,7% во 2-й группе; атипическая зона трасформации (АЗТ) - у 7,1% и 19,5% соответственно; лейкоплакия шейки матки - у 7,1%; цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN I-II) выявлена у 14,6% во 2-й группе пациенток. На основании проведенных исследований авторы предполагают, что длительно текущий и с частыми рецидивами БВ может приводить к развитию дистрофических и неопластических процессов шейки матки.

Таким образом, пациентки с БВ входят в группу повышенного риска развития патологических процессов шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременного прерывания беременности, а также несвоевременного излития околоплодных вод, возникновения хориоамнионита, послеородового и послеоперационного эндометрита. Высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище пациенток, страдающих БВ, является фактором риска восходящей инфекции - проникновения бактерий в более высокие отделы мочеполовой системы.

В подавляющем большинстве наблюдений правильно и полно собранный анамнез, внимательное объективное исследование и использование доступных лабораторных тестов позволяют поставить точный диагноз и начать своевременное лечение.

Лечение женщин с БВ направленно на восстановление у них нормального микробиоценоза влагалища. При этом следует помнить, что нередко у таких больных одновременно могут иметь место и другие заболевания урогенитального тракта (вагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и др.). До окончания лечения и контрольного наблюдения целесообразно использовать барьерные методы контрацепции.

В настоящее время с целью терапии БВ предлагается широкий ряд медикаментозных средств.

При лечении БВ из-за меньшей вероятности развития побочных реакций и наибольшей местной концентрации действующих веществ целесообразно предпочтение отдавать влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии.

В настоящее время в лечении БВ широко используется препарат Далацин в виде вагинальных суппозиториев. Действующее вещество клиндамицин - антибиотик группы линкозамидов для местного применения. Механизм действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50S-субъединицей рибосом. Оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов - бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Разовую дозу (1 суппозиторий примерно 100 мг клиндамицина) вводят во влагалище перед сном в течение 3 дней подряд.

Высокий уровень эффективности в терапии БВ выявлен при использовании 0,75% метронидазолового геля, используемого интравагинально в течение 2 недель.

В случаях сочетания БВ с вагинальным кандидозом или трихомониазом целесообразно применение вагинальных суппозиториев Нео-Пенотран, содержащий 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Метронидазол является противомикробным и противопротозойным средством и оказывает эффективное воздействие на Gardnerella vaginaiis и анаэробные бактерии, включая анаэробный стрептококк и Trichomonas vaginalis. Миконазола нитрат имеет широкий спектр активности и особенно эффективен в отношении патогенных грибов, прежде всего в отношении Candida albicans. Кроме того, миконазола нитрат эффективен против грамположительных бактерий. Способ и длительность применения: 1 вагинальный суппозиторий на ночь в течение 14 дней.

В качестве иммунокорригирующей терапии в рамках лечения БВ целесообразно использовать суппозитории для вагинального применения Генферон - в состав препарата входит рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2b, вырабатываемый штаммом бактерии Escherichia coli, в которую методами генной инженерии введен ген интерферона альфа-2b человека.

Обоснованным является назначение десенсибилизирующих препаратов: кларитин 10 мг 1 раз в день, супрастин по 25 мг 2-3 раза в день и др.

Критериями эффективности проведенной терапии БВ является исчезновение негативных субъективных проявлений заболевания и нормализация лабораторных показателей. Контрольное клинико-лабораторное исследование следует проводить через неделю после завершения терапии и повторно через 1,5 мес.

Но, нередко, несмотря на проводимое лечение, отмечаются рецидивы заболевания, возникающие в различные сроки после лечения. В первую очередь это связано с тем, что используемые антибактериальные препараты, уничтожая условно-патогенные микроорганизмы, не способствуют созданию условий для достаточно быстрого восстановления лактобактерий [9, 10].

В связи с чем, целесообразно назначение биопрепаратов, нормализующих микробиоценоз влагалища, в частности лактобактерин, бифидин - их вводят интравагинально по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12-часовыми интервалами, в течение 7-10 дней. Перед употреблением препараты разводят в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы. Ацилакт в свечах назначают интравагинально 2 раза в день в течение 7-10 дней. При выявлении кандидоза следует сначала провести его лечение, и только после этого назначить вышеупомянутые биопрепараты.

Для восстановления нормального биоценоза влагалища успешно используется препарат Гинофлор Э с уникальным двойным механизмом действия. Препарат содержит 100 млн. жизнеспособных лактобактерий для восстановления микрофлоры влагалища и микродозу эстриола для создания условий для жизнедеятельности лактобактерий. Гинофлор Э эффективно восстанавливает биоценоз влагалища после лечения влагалищных инфекций антибиотиками или антисептиками, снижает вероятность возникновения рецидива вагинальных инфекций, обладает хорошей переносимостью, продолжительности лечения составляет 6-12 дней.

В связи с необходимостью проведения профилактики рецидивирования БВ и коррекции дисбиоза влагалища заслуживает внимания применение Гинофита - изделия медицинского назначения для интимной гигиены.

Гинофит представляет собой водорастворимый вагинальный гель, содержащий молочную кислоту и гликоген, что способствует снижению и поддержанию уровня рН слизистой половых органов на физиологическом уровне, обеспечивая тем самым благоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища. Гель помещен в микроспринцовки - полиэтиленовые тюбики с наконечником - аппликатором и отламывающейся пломбой. Форма и размеры микроспринцовки обеспечивают безопасное и удобное введение увлажняющего геля в нижние отделы влагалища.

Состояния, при котором оправдано применение Гинофита с профилактической целью являются:

недостаточное соблюдение правил интимной гигиены, частая смена половых партнеров, использование влагалищных тампонов, частые нерациональные спринцевания;

инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;

заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся дисбактериозом;

прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, гормоны, цитостатики, контрацептивы);

снижение местного иммунитета после перенесенных острых респираторно-вирусных заболеваний, при стрессе, переутомлении;

нарушение гормонального фона в период климакса, естественной и искусственной менопаузы.

И в заключение следует отметить, что наиболее эффективным методом предупреждения БВ является своевременное выявление и устранение факторов риска, способствующих заболеванию. Отсутствие БВ является одним из критериев адекватного функционирования женского организма в целом, отражая надежность биологических систем, обеспечивающих женское здоровье.

Список литературы
1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. Акуш и гин 2005; 3: 10-13.
2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Ст-Петербург: Нева-Люкс 2001; 364.
3. Минкина Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-медиа, 2001.
4. Назаренко З.Н. Активность ферментов и их роль при ПВИ нижнего отдела генитального тракта. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 2000
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. Рус мед журн. 2002; 10: 18: 79-81.
6. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом. Гинекология 2006; 8: 1: 14-16.
7. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция. Гинекология 2002; 4: 3: 126-130.
8. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищных инфекций. Гинекология 2005; 7: 2: 115-118.
9. Сидорова И.С., Боровка Е. Прогнозирование осложнений беременности в I триместре у женщин с дисбиозом половых путей. Врач 2005; 6: 32-34.
10. Antonio M.A., Rabe L.K., Hillier S.L. Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased risk of bacterial vaginosis. J Infect Dis 2005; 192: 3: 394-398.
11. Aroutcheva A.A., Simoes J.A., Behbakht K. et al. Gardnerella vaginalis isolated from patients with bacterial vaginosis and from pacients with healthy vaginal ecosystems. Clin Inf Dis 2001; 33: 1022-1037.
12. Bradshaw C.S., Morton A.N., Garland S.M. et al. Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis. Obstet Gynec 2005; 106: 1: 105-114.
13. Chiaffarino F., Parazzini F., De Besi P. et al. Risk factors for bacterial vaginosis. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 2004; 117: 2: 222-226.
14. Larsson PG. et al. Acta Obstet Gin Scand 2000 May; 79 (5): 390-6.
15. Luni Y., Munim S., Qureshi R. et al. Frequency and diagnosis of bacterial vaginosis. J Coll Physicians Surg Pak 2005; 15: 5: 270-272.
16. Porozanova V, Bozanova S. Akush Ginekol (Sofia). 2000; 39 (2): 34-5.
17. Wolrath H., Stahlbom B., Hallen A. et al. Trimethylamine and trimethylamine oxide levels in normal women and women with bacterial vaginosis reflect a local metabolism in vaginal secretion as compared to urine. APMIS 2005; 113: 8: 513-516.