ЛИВ.52^®В КУРСЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ

---

| |

Опубликовано в журнале, Probe, Vol XXVII, No 4, July-Sept. 1988, pp. 261-265.

Токсическое действие рифампицина и гепатопротективный эффект ЛИВ.52.

Rifampicin toxity and LIV.52.

100 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких были поделены на 2 группы по 50 человек в каждой. Пациенты группы 1 получали Стрептомицин, Изониазид, Этамбутол и Рифампицин ежедневно курсом 30 дней, тогда как пациенты группы 2 в комплексе с вышеперечисленными препаратами получали Лив.52 в течении 1 месяца. У всех пациентов еженедельно в течение месяца регистрировались показатели функционального состояния.

Пациенты группы 2, находившиеся на Лив.52 терапии прибавляли в весе лучше, чем пациенты контрольной группы. Гастроинтестинальные проявления и признаки лекарственного гепатита у пациентов группы 2 были минимальными по сравнению с пациентами контрольной группы. Уровень Рифампицина плазмы в обеих группах был одинаковым.

Добавление в стандартную схему лечения Рифампицином препарата Лив.52 способствовало снижению проявлений побочных эффектов, вызываемых Рифампицином.

Введение.
Гепатиты являются наиболее часто встречающимися побочными эффектами при комбинированном лечении изониазидом и рифампицином. Различные исследователи отмечают, что рифампицин - терапия вызывает лекарственные гепатиты у 2%-13% пациентов ( Decrosiz et.al.,1971, Lal et al., 1971, Purohit et al.,1983). В 1983г Purohit et al. наблюдал повышение уровня аминотрансферазы АЛТ при 3 недельном курсе рифампицин-терапии. В 1986 Purohit et al., опубликовали наблюдения, что добавление в схему рифампицин-терапии Витамина С снижает вероятность развития рифампицин-индуцированного гепатита.

Prasad etal., (1976) сообщили, что во время изучения действия препарата Лив.52 на дегенеративные и фиброзные изменения, вызываемые воздействием четыреххлористого углерода (ССL4), было выявлено, что препарат стимулировал регенерацию эндоплазматического ретикулума, митохондрий и частично гранул гликогена.

Цели и задачи
Целью данного исследования было подтвердить:
1. Влияние применения препарата Лив.52 на снижение риска развития лекарственного гепатита у пациентов, принимающих изониазид и рифампицин.
2. Оказывает ли влияние на уровень рифампицина плазмы включение в схему лечения препарата Лив.52.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 100 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких, обратившиеся в Клинику болезней легких, в Джапуре. В исследовании не принимали участия пациенты с заболеваниями сердца, почек, печени и алкоголизмом в анамнезе. Все пациенты были поделены на две группы по 50 человек в каждой. В схему обследования всех пациентов входили такие рутинные методы, как рентген грудной клетки, клинический анализ крови и мочи.

Уровень рифампицина крови исследовался по методу Sunahara-Hakagug трижды в течение курса терапии (вначале, на 15-й и 30-й дни). Особое внимание уделялось динамическому контролю за общим состоянием пациентов, изменением веса и проявлению каких-либо побочных реакций на противотуберкулезную терапию.

В ходе противотуберкулезной терапии у пациентов отмечалось развитие желтухи, потеря аппетита, появление тошноты, рвоты, недомогания. Эти симптомы были расценены как клинические проявления лекарственного гепатита, для подтверждения данного предположения были произведены биохимические исследования крови. В случае, когда выявленная клиническая симптоматика сочеталась с изменениями биохимических показателей крови, диагноз гепатита считался подтвержденным, что служило показанием к отмене противотуберкулезных препаратов. Гепатит расценивался как тяжелый, если уровень АЛТ превышал 125 единиц.

Уровень АлАТ и АсАТ определялся в начале терапии, а затем на 15-е и 30-е сутки.
Исследование носило рандомизированный характер. Все пациенты были поделены на 2 равные группы:
Группа 1 (50 пациентов) получала противотуберкулезную терапия по схеме SIER ( Стрептомицин 0.75 г в/м, Изониазид таб. 300мг/в день, Этамбутол таб. 20 мг/кг в день, Рифампицин 10-12 мг\кг в день в течение 30 дней).
Группа 2 ( 50 пациентов) в комплексе со схемой SIER получала препарат Лив.52 по 2 таблетки 2 раза в день в течении 30 дней.

Наблюдения.
В исследовании принимали участие 68 мужчин и 32 женщины. Средний возраст пациентов составлял 31.3 года (+-6.7) в Группе 1 (Контрольная группа), и 35.4 года (+-5.7) в группе 2 (Лив.52) (Р<0.05).
В Таблице 1 показаны начальный и последующие уровни рифампицина в плазме в обеих группах. Отмечается некоторое падение уровня рифампицина в процессе терапии, однако эти изменения незначительны и не являются статистически достоверными. Если сравнивать уровни рифампицина в контрольной группе и группе Лив.52, они оказываются практически одинаковыми. По-видимому, включение в схему лечения препарата Лив.52 не оказывает существенного влияния на метаболизм рифампицина.

Таблица 1.Начальный и последующие уровни рифампицина в плазме через 2 часа после введения рифампицина (г/мл)

Время наблюдения	Группа 1 (контроль)	Группа 2 (Лив.52)
1 день	8.5+-4.2	9.01+-5.3
15 сутки	7.6+-4.9	7.4+-4.7
30 сутки	7.1+-5.1	7.9+-4.5
Р<0.05

Таблица 2 показывает уровень АЛТ в процессе 30-дневной терапии. Через15 дней рифампицин терапии в Контрольной группе у 7 пациентов отмечалось повышение уровня АЛТ, из которых у 3 пациентов биохимические показатели были характерными для гепатита, тогда как у 4 пациентов показатели были неспецифичны для гепатита.

Таблица 2Уровень аланинаминотрансфераз (АЛТ) в начале и в течение терапии

Уровень АЛТ	Группа 1 (Контроль)			Группа 2 (Лив.52)
	Вначале терапии N=50	Через 15 суток N=50	Через 30 суток N=50	Вначале терапии N=50	Через 15 суток N=50	Через 30 суток N=50
40	50	43	45	50	49	50
41-59	-	4	2	-	1	-
>60	-	3	3	-	-	-

Показатели АЛТ превышали норму в группе Лив.52 у одного пациента (2%) , но отмена рифампицин терапии в данном случае не потребовалась.

При анализе уровня АЛТ плазмы через 30 суток от начала противотуберкулезной рифампицин-терапии, в контрольной группе у 5 пациентов из 50 (10%) отмечалось повышение уровня АЛТ, тогда как в группе Лив.52 у 50 пациентов (100%) показатели АЛТ не превышали нормы.

Таблица 3 показывает прибавку в весе в течении месячного курса терапии.

Таблица 3. Показатели прибавки веса у пациентов за месяц

Прибавка веса	Группа 1 (контроль)	Группа 2 (Лив.52)
Нет прибавки	2	-
2-4 кг	36	9
4-6 кг	10	34
6-8 кг	1	3
Более 8 кг	1	4

В контрольной группе 1 большинство пациентов (72%) 36 из 50 прибавили в весе более 2 кг, тогда как в Группе 2 Лив.52 большинство пациентов (68%) - 34 из 50 имели прибавку в весе более 2 кг за месяц. Два пациента из контрольной группы 1 не имели прибавки в весе, тогда как в группе 2 (Группа Лив.52) большая или меньшая прибавка в весе была у всех пациентов.

Таблица 4 показывает что в Группе 1 (Контроль) анорексия и тошнота наблюдались у 12 и 11 пациентов соответственно, тогда как в Группе 2 (Лив.52) анорексия отмечалась лишь у 2 пациентов, а тошнота у 1 пациента. В группе 2 Лив.52 такие симптомы как желтуха, рвота, абдоминальные боли не отмечались, тогда как в контрольной группе данные симптомы присутствовали у 3 (6%), 9 (18%), и 1 (2%) соответственно.

Таблица 4. Клинические симптомы сочетающиеся с гепатитом.

Симптом	Группа 1 (Контроль)	Группа 2 (Лив.52)
Желтуха	3	-
Тошнота	11	1
Рвота	9	-
Анорексия	12	2
Абдоминальные боли	1	-

Примечание: Несколько пациентов контрольной группы имели более одного симптома одновременно

Обсуждение.
Первоначально (при первом исследовании) и в последующем ( на пятнадцатые и тридцатые сутки) уровень рифампицина плазмы оставался одинаковым в обеих группах. Так как наблюдалось падение уровня рифампицина плазмы у всех пациентов, разница между первоначальным и последующим уровнем рифампицина был статистически достоверным. Данное падение плазменного рифампицина в процессе Рифампицин терапии туберкулеза в обеих группах обусловлено микросомальными сдвигами, вызванными рифампицином. ( Робеорт О'Рейли (1975), Buffington et al., (1976) и Skolnick et al., (1976) ) и оказывается, что введение Лив.52 не оказывает влияния на данный аспект метаболизма Рифампицина.

Уровень АЛТ был повышен у 7 (14%) пациентов Группы 1 (Контроль), в отличие от Группы 2 (Лив.52), где уровень АЛТ был повышен лишь у 1(2%) пациента. Как и почему уровень АЛТ был в пределе нормального требует дальнейшего изучения.

Лив.52 используется в случае анорексии (Saxena., 1971) с прекрасными результатами. В нашем исследовании в 4% случаев в группе 2 (Лив.52), тогда как в группе 1 контроля анорексия наблюдалась в 24% случаев. Аналогично высокий процент (19%) нарушений со стороны гастроинтестенальной системы при рифампицин терапии отмечалось Gupta et. Al. Большая прибавка в весе, отмечавшаяся в группе 2 (Лив.52) также обусловлена повышением аппетита, вызванным Лив.52.

Многие авторы (Lal et. Al., 1973 и Purohit et al., 1985) отмечали, что лекарственные гепатиты, индуцированные рифампицином, возникают в 2% - 13% случаев. В нашем исследовании мы наблюдали развитие гепатита у 8 % пациентов контрольной группы 1. Отсутствие случаев желтухи в группе 2 (Лив.52), показывают, что Лив.52 защищает печень от токсического действия, вызванного рифампицином и предупреждает развитие гепатита. Механизм этого действия еще предстоит уточнить. Так как количество побочных эффектов, вызванных рифампицин-терапией, было значительно выше в группе1 (Контроль), чем в группе 2 (Лив.52), мы можем утверждать, что переносимость Рифампицина значительно улучшается при применении препарата Лив.52.

| |