1 / 2001
Фармакоэпидемиологическое исследование
приверженности врачей к назначению
гипотензивных лекарственных средств
О.А.Захаревич, М.В.Леонова
Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва
Фармакоэпидемиология (или эпидемиология
лекарств) - новая область исследования,
родившаяся на стыке эпидемиологии и клинической
фармакологии. Целью фармакоэпидемиологии
является не только изучение потребления
различных лекарственных препаратов, но также
изучение вовлеченности больных в различные
лечебные программы, характера используемых
лекарственных препаратов, их доз и режимов
назначения, целевых результатов фармакотерапии
[1].
Фармакоэпидемиологические исследования могут
иметь дизайн эпидемиологических исследований
(когортные исследования) или контролируемых
клинических исследований [1].
Методы проведения фармакоэпидемиологических
исследований имеют некоторые отличия от
эпидемиологических и клинических исследований.
Так, Фармакоэпидемиологические исследования
гипотензивных препаратов (ГП) могут проводиться
в трех направлениях: опрос врачей, опрос
пациентов с артериальной гипертонией (АГ),
изучение рынка ГП. Все эти направления
взаимосвязаны между собой. При этом первые два,
изучающие приверженность врачей и пациентов к
использованию ГП, являются первичными; от них
зависит потребление ГП на фармацевтическом
рынке в конечном итоге. Вместе с тем, рынок ГП
должен находиться в соответствии с
потребностями врачей и пациентов и, в тоже время,
несмотря на его изобилие, предоставлять именно
те препараты и их лекарственные формы, которые
рекомендуются международными стандартами по
лечению АГ.
В отличие от изучения фармацевтического рынка,
опрос больных позволяет установить не только
характер терапии (какие ГП использует больные, их
дозы и режим приема), но также вовлеченности
пациентов в лечение, их комплаентность к терапии,
ее адекватность (достижение целевого уровня АД) и
переносимость [2].
Опрос врачей позволяет оценить их
приверженность к назначению современных ГП в
соответствии с рекомендациями по фармакотерапии
АГ, знания в области клинической фармакологии ГП
и их квалификацию в целом. По-видимому, именно эти
данные являются отправной точкой в рациональной
фармакотерапии АГ, от которой зависят и
результаты лечения больных и потребление ГП на
рынке.
Все эти направления в исследовании
фармакоэпидемиологии ГП являются регулируемыми.
Изменению приверженности врачей и пациентов
могут способствовать внедрение различных
образовательных программ (семинары, конференции
и т.п. для врачей, школы для больных с АГ).
Таким образом, для АГ, рациональная
фармакотерапия которой представляет проблему
для нашей страны, динамичные
Фармакоэпидемиологические исследования имеют
важное значение и могут способствовать
последующим фармакоэкономическим
исследованиям.
Для решения данной проблемы было проведено
предварительное Фармакоэпидемиологическое
исследование (фармакоэпидемиологический срез)
ГП.
Материалы и методы.
С этой целью были анкетированы 110 врачей
терапевтов и кардиологов Москвы и Московской
области, а также слушателей ФУВ кафедры
клинической фармакологии РГМУ. Среди них 80
человек из Москвы, остальные из Московской
области и других прилежащих областей. Врачи
стационаров составили 68 человек, амбулаторного
звена -42 человека; по специальности 74
врача-терапевта и 36 врачей-кардиологов. Стаж
работы менее 5 лет имели 38 врачей, от 5 до 20 лет - 57
врачей, более 20 лет -15 врачей.
Анкета включала в себя 10 вопросов, в том числе
перечисление групп ГП и конкретных препаратов,
которые врачи чаще всего назначают больным с АГ,
используемых доз и режимов назначения ГП
(монотерапии и комбинированной терапии).
Врачей также просили отметить, используют ли они
интересующие нас некоторые современные ГП для
лечения пациентов с АГ.
Исследование проводилось в течение 2000 г.
Результаты.
При оценке приверженности врачей к назначению
разных ГП оказалось, что наибольшее предпочтение
из всех групп ГП отдается ингибиторам АПФ (35%) и
(b-адреноблокаторам (29%). Антагонисты кальция (15%) и
диуретики (15%) занимают третью позицию по
приверженности врачей (рис. 1). Наименьшую
приверженность среди врачей имеют новый класс ГП
— блокаторы рецепторов AT 11(1%). Препараты
центрального механизма действия сохраняют 5%
приверженности врачей.
Из группы ингибиторов АПФ наибольшая
приверженность врачей отмечена к назначению
эналаприла (50%) и каптоприла (25%); приверженность к
другим ГП этой группы (периндоприлу, фозиноприлу,
лизинопри-лу, рамиприлу, трандолаприлу)
составила от 1 до 15% (рис. 2)
Среди ГП группы b-адреноблокаторов наибольшую
приверженность врачи показали к назначению
атенолола (50%) и пропранолола короткого действия
(32%); новые b-адреноблокаторы имели невысокую
приверженность (метопролол - 8%, бетаксолол - 8%,
карведилол - 2%) (рис. 3)
Среди группы антагонистов кальция наибольшей
приверженностью к назначению отличались 3 ГП:
нифедипин короткого действия - 30%, верапамил
короткого действия - 25% и амлодипин - 23%;
пролонгированные формы нифедипина пользовались
предпочтением только у 8% опрошенных врачей, и
доля предпочтений пролонгированных
антагонистов кальция составила 45%.
Анализ приверженности врачей к назначению ГП из
группы диуретиков выявил, что 30% врачей
предпочитают использовать фуросемид; доля
гипотиазида составила 32% и нового
тиазидоподобного диуретика индапамида - 23%. Кроме
того, 5% врачей продолжают отдавать предпочтение
использованию верошпирона с гипотензивной целью
(рис. 5).
Среди приверженности врачей к назначению
некоторых современных ГП оказалось, что атенолол
и эналаприл используют при назначении все
опрошенные врачи. Нифедипин SR назначают 72 из
опрошенных, амлодипин - 67, дилтиазем SR- 41,
индапамид - 38, пропранолол SR - 32 врача. Реже других
врачи назначают периндоприл - 31 человек,
метопролол - 20, рамиприл - 12, лозартан -11 и
моэксиприл - всего 2 человека (рис. 6).
По данным опроса врачей относительно
используемых доз ГП атенолол наиболее часто
назначается в дозе 50 мг (60%), реже - 25 мг (24%) и 100 мг
назначают 16% опрошенных врачей. Метопролол: 82%
врачей отдают предпочтение дозе 50 мг и 18% - дозе 100
мг.
При назначении амлодипина большинство
опрошенных врачей используют дозу 5 мг (62%) и 10 мг
(28%); дилтиазема - 120 мг (46%), 90 мг (29%) и 180 мг назначают
25% опрошенных врачей.
При опросе о назначаемых дозах эналаприла 51 %
опрошенных врачей ответили, что они назначают
его в дозе 20 мг, 41 % врачей — в дозе 10 мг, 7% врачей —
в дозе 40 мг и 1% врачей — в дозе 5 мг . Рамиприл 21%
врачей назначают в дозе 1,25 мг; 50% - в дозе 2,5 мг и 29% -
в дозе 5 мг; моэксиприл 50% врачей назначают в дозе
15 мг и 50% - в дозе 7,5 мг.; периндоприл 74% врача
назначают в дозе 2 мг и 26% - 4 мг.
Лозартан 39% назначают в дозе 50мг и 61%-в дозе 25 мг.
Изучение частоты использования монотерапии или
комбинированной терапии показало, что
подавляющее большинство врачей (87,3%) монотерапию
назначают в случае мягкой гипертонии, без
поражения органов мишеней АГ. 61% из опрошенных
врачей назначают монотерапию преимущественно
молодым пациентам, 39% - пожилым (рис. 7).
Рис 7. Приверженность врачей к назначению
монотерапии и комбинированной терапии больным
АГ
Комбинированную терапию назначают 100% врачей при
тяжелой гипертонии, с органными нарушениями, из
которых 77% врачей ответили, что в основном это
пожилые люди, а 23% врача - молодые.
При умеренной гипертонии монотерапию назначают
42% из опрошенных врачей и 24,5% ответили, что в
основном пациенты получают комбинированную
терапию.
Обсуждение.
Первые разрозненные эпидемиологические данные о
ГП были получены в 90-е годы XX века, но носили
хаотичный, несистематизированный характер.
Однако все они свидетельствовали о высокой
частоте применения ГП центрального механизма
действия (клофелин и резерпин) - до 40% (табл. 1).
Недостатком этих данных является то, что они не
дают полного представления, насколько
рационально ГП назначаются больным с АГ (какие
ГП, в каких дозах, в каком режиме).
Наше исследование, проводимое спустя 3 года,
свидетельствует о положительных тенденциях в
фармако-терапии АГ. Так, доля препаратов
центрального механизма действия составила всего
5% по опросу врачей Московского региона, в
подавляющем большинстве приверженность врачей
направлена на 4 группы ГП: ингибиторы АПФ,
b-блокаторы, антагонисты кальция и диуретики.
Близкие результаты показало
фармако-эпидемиологическое исследование в
Саратовской области (1999), где приверженность
врачей к назначению препаратов центрального
механизма действия составила 14% [3]. Вместе с тем,
имеется и некоторое непонимание врачей в
использовании конкретных препаратов и их
лекарственных форм у больных с АГ. Так, не
оправдано применение ГП с короткой
продолжительностью действия (нифедипина,
верапамила, дилтиазема, пропранолола,
каптоприла), так как для длительного лечения
больных с АГ необходимо обеспечивать стабильный
гипотензивный эффект в течение 24 часов с
минимальной кратностью дозирования (1-2 раза в
сутки) [4). Среди диуретиков необходимыми
фармакокинетическими и фармакодинамическими
характеристиками обладают только тиазидные
(гидрохлортиазид) и тиазидоподобные
(хлорталидон, индапамид) препараты; фуросемид и
спироналоктон не могут быть препаратами выбора
для длительной фармакотерапии АГ. Вместе с тем,
прослеживается и другая крайность - очень
высокая, наибольшая по сравнению с другими
группами ГП, приверженность врачей к назначению
ингибиторов АПФ. Безусловно, что ингибиторы АПФ
обладают множеством важных дополнительных
фармакодинамических, органопротективных,
метаболических эффектов среди всех ГП, но
существенно отличаются и более высокой
стоимостью. Поэтому при выборе ингибиторов АПФ
необходимо взвешивать их преимущества у
отдельных категорий больных с АГ (сопутствующий
сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда и
др.) с ожидаемой экономической эффективностью.
Таблица 1. Частота назначения разных групп
ГП по Московскому региону (%)
Гипотензивные
препараты
| Юренев А. П.,
1993
| Юренев А.П.,
1993
| Лазебник Л. Б.,
1993
|
Препараты центрального
механизма действия
| 60
| 16
| 40
|
| b-блокаторы
| 7
| 21
| 9
|
| Ингибиторы АПФ
| 5
| 21
| 24
|
| Антагонисты кальция
| 16
| 26
| 17
|
| Диуретики
| 5
| 0
| 8
|
Анализ приверженности врачей к дозам ГП
показал положительную тенденцию к назначению ГП
в малых и умеренных дозах, что согласуется с
современными рекомендациями по лечению АГ [4].
С помощью опроса врачей были получены данные о
месте комбинированной терапии у больных с АГ.
Так, врачи предпочитают назначать
комбинированную терапию больным с более высоким
уровнем АД, с наличием поражения органов-мишеней
и пожилым лицам. Это вполне оправдано с позиции
рациональной фармакотерапии АГ [5].
Полиэтиологичность и гетерогенность пусковых
патогенетических механизмов АГ создал условия к
тому, что препарат, воздействующий на один
механизм, может вызвать дисбаланс в других
системах организма, участвующих в регуляции АД,
модифицируя результирующий гипотензивный
эффект. Кроме того, прогрессирование заболевания
и вовлечение органов-мишеней может также быть
результатом включения новых патогенетических
механизмов. В этих условиях для эффективного
контроля АД и предупреждения осложнений
требуется комбинация двух ГП. Комбинированная
терапия АГ имеет преимущества и в лучшей
переносимости больными, благодаря возможности
уменьшения доз ГП [6].
В тоже время в нашем исследовании не было
возможности получить более уточненные данные о
характере комбинированной терапии
(фиксированные или свободные комбинации ГП,
комбинации двух или более ГП, дозы комбинируемых
ГП), что предстоит сделать в дальнейшем. Эти
вопросы будут включены в анкету для опроса
врачей.
Таким образом, проведенный
фармакоэпидемиологический анализ ГП позволил
оценить исходный уровень подготовки врачей к
внедрению современных международных
рекомендаций по фармакотерапии АГ и определить
пути повышения эффективности лечения больных с
АГ. Методом контроля могут служить ежегодные
фармакоэпидемиологические исследования,
охватывающие не только Московский регион, но всю
страну.
ЛИТЕРАТУРА
1. McMahon A.D., McDonald T.M. Design issues for drug epidemiology// Br.J.Clin.Pharmacol.
- 2000, v.50, - p. 419-425.
2. Gasse C., Stieber J., Doring A. Et al. Population trends in antihypertensive drag use:
results from the MONICA Ausburg project 1984 to 1995 (pharmacoepidemiology report)//
J.Clin.Epidemiol. - 1999, v. 52, № 7, - p. 695-703.
3. Шварц Ю.Г., Наумова Е.А. Амбулаторное лечение
артериальной гипертонии. Мнения врачей,
назначения и реальное потребление
антигипертензивных препаратов. Клиническая
фармакология и терапия, 2000, 4, 19-21.
4. Профилактика, диагностика и лечение первичной
артериальной гипертонии в Российской Федерации
(ДАТ 1). Клиническая фармакология и терапия, 2000, 9,
5-29.
5. Ambrosioni E. Pharmacoeconomics of hypertension management: the place of combination
therapy.// Pharmacoeconomics,- 2001, v.19, № 4, - p. 337-347.
6. Kaplan N.M. Low dose combinations in the treatment of hypertension: theory and
practice.// J.Hum.Hypertens., -1999, v.13,-p.707-710.
