Опубликовано в журнале:
»» №4 1999 Основы

Составные элементы современной профилактики туберкулеза

Профессор Н.А. Браженко, заведующий кафедрой туберкулеза Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Туберкулез является инфекционным заболеванием. В его возникновении, развитии т рапространении прослеживаются все три звена сложной эпидемиологической цепи: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив. На четком представлении о всех звеньях эпидемиологического процесса и должна строиться современная профилактика туберкулеза.

В последние годы в России продолжается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, которое началось с 1990-1991 гг. В 1991 г. заболеваемость туберкулезом имела наиболее низкое значение - 34,0 на 100 тыс. населения. В 1995 г. она возросла до 57,4, а в 1997 г. - до 73,9. Смертность от туберкулеза за эти годы также увеличилась в 2 раза - с 8,0 до 16,7 на 100 тыс. населения, что является наиболее высоким показателем в Европе. Такая отрицательная динамика эпидемиологических показателей обусловлена не только особенностями инфекционного процесса, но и глубокими социальными изменениями, происшедшими в нашей стране. В этой неблагополучной эпидемиолого-социальной обстановке главным является снижение материального уровня жизни и ухудшение противотуберкулезной помощи населению в связи с продолжающимся принципом остаточного финансирования здравоохранения и разрушением сложившейся материально-технической базы противотуберкулезной службы.

Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу основана на анализе основных показателей: риска инфицирования, инфицированности, заболеваемости, болезненности, смертности и летальности. Достоверность регистрируемых показателей существенным образом зависит от уровня организации противотуберкулезной работы.

Источником заболевания являются больной туберкулезом человек или животное (чаще крупный рогатый скот). Наибольшую опасность из них представляют те, которые выделяют в окружающую среду возбудителей - микобактерии туберкулеза, называвшиеся ранее бациллами Коха. Заражение (инфицирование) чаще приводит к развитию первичного специфического процесса - туберкулезной интоксикации у детей и подростков, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и тех локальных поражений легких и плевры, которые имеют черты первичного процесса (диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез легких, выпотный туберкулезный плеврит). При этом у больных часто выявляются такие черты первичного туберкулеза, как "вираж" туберкулиновой пробы, склонность к гематогенной диссеминации процесса, поражение лимфатической системы, серозных оболочек (плевра, перикард, брюшина, мозговые оболочки у основания ствола мозга), а также параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема, гастрит, гепатит, миокардит). Не менее важное значение в возникновении заболевания имеет повторное заражение ранее инфицированного туберкулезом и экзацербация (эндогенная реактивация) процесса из лимфатических узлов у перенесших в прошлом первичный туберкулез и излеченных клинически или спонтанно. В последнем случае микобактерии туберкулеза оказываются замурованными в инкапсулированных или кальцинированных лимфатических узлах. При неполноценном питании, плохих условиях жизни, обусловливающих снижение активности иммунной системы организма, создаются условия для выхода микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов, распространения их гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем и развития вторичного туберкулезного процесса не только в легких, но и в других органах.

Понятие "источник заболевания" должно быть дополнено представлением о резервуаре туберкулезной инфекции. Резервуар инфекции - это все впервые заболевшие туберкулезом, ранее выявленные больные-хроники, а также инфицированные туберкулезом. Резервуар туберкулеза должен быть максимально точно определен в каждом районе, городе, регионе. Одной из ведущих задач в комплексе противотуберкулезных мероприятий является ограничение и значительное уменьшение резервуара инфекции.

Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными: аэрозольный или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный и реже внутриутробный (от больной туберкулезом матери плоду через плаценту). Наиболее частым является аэрозольный путь, на его долю приходится 95% всех случаев инфицирования туберкулезом. При этом возбудители заболевания передаются от больных к здоровым с капельками мокроты при кашле, чихании, разговоре. Поскольку микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легко переносят низкие температуры вплоть до -273°С, выдерживают кипячение в течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больным. Алиментарное заражение туберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражаться и грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду.

Третье звено эпидемической цепи - восприимчивый коллектив - может оказать наиболее существенное влияние на распространение туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету. Последний достигается иммунизацией вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Следует, однако, помнить, что, согласно исследованиям, проведенным под руководством ВОЗ, противотуберкулезный иммунитет в ряде случаев может быть "пробит", особенно при массивном повторном инфицировании.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что любoe заболевание легче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: "Фунт профилактики стоит пуда лечения".

Среди населения должны быть выделены и учтены группы повышенного риска заболевания туберкулезом. В широкой лечебной сети к этим группам относят лиц, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, пневмокониозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом и токсикоманиями, людей с заболеваниями, требующими терапии большими дозами гормональных препаратов и др. Это верно. Но есть среди групп риска лица, которые требуют самого пристального, первоочередного внимания врачей-терапевтов и фтизиатров. Это практически здоровые люди, которые в прошлом болели и лечились от туберкулеза, контактные по туберкулезу, рентгеноположительные (у них на флюорограммах определяются остаточные посттуберкулезные изменения) и гиперректоры на 2 ТЕ по пробе Манту (реагирующие на туберкулин инфильтратом 21 мм и более или папулой меньшего размера, но с лимфангитом, региональным лимфаденитом, везикулами).

В.В. Рыбалко (1984) провел моделирование заболеваемости туберкулезом в армейских коллективах, основанное на наблюдении за большим контингентом военнослужащих срочной службы (около 100000 чел.). Среди молодого пополнения названные четыре группы, составляя только 6%, "поставляют" около 40% всех заболевших туберкулезом. Их заболеваемость в 10 раз превышает таковую среди военнослужащих, не входящих в указанные группы риска.

Параллельными исследованиями по ретроспективному определению групп риска среди более 20000 больных активным туберкулезом (Н.А. Браженко, 1986) установлено, что около 50% из них должны были наблюдаться, но не наблюдались в указанных четырех группах риска, никакой профилактической работы с ними не проводилось. Если бы вместо распыления значительных сил и средств медицинской службы на проведение противотуберкулезных мероприятий среди всех здоровых внимание врачей было сконцентрировано только на этих группах, то при меньших затратах можно было существенно снизить заболеваемость. Действительно, "Мал золотник, да дорог".

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования. Последние должны проводиться с максимально возможным полным охватом населения. Но важно не только это. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. В деле профилактики туберкулеза флюорография важна не только в плане выявления новых случаев заболевания туберкулезом. В лучшие времена, когда показатель охвата населения флюорографией был высоким, до 70-80% больных выявлялись именно этим методом. Но в флюорографии заложены большие дополнительные резервы для профилактики туберкулеза, которые используются не в полной мере. Речь идет о лицах, у которых при флюорографии выявляются остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) в легких, внутригрудных лимфатических узлах и плевре. Недостаточный учет и анализ этой группы обследованных и отсутствие в ряде случаев четкого разграничения малых и больших ОТИ снижает эффективность противотуберкулезных мероприятий.

По нашим данным, при проведении флюорографии с повторным чтением кадров следует выделять две группы лиц с ОТИ: малыми (очаги Гона, единичные кальцинаты в корнях, небольшие плевральные наложения и плевральные спайки) и большими (фиброзные изменения в корнях и на верхушках легких, плотные очаговые тени в легких, плевральные шварты и запаянность плевральных синусов). Выявление рентгеноположительных лиц и работа с ними является именно тем методом, который должен способствовать снижению заболеваемости при минимальных финансовых затратах. Анализ флюорограмм и параллельный учет заболеваемости в коллективах позволили нам определить, что все рентгеноположительные (с малыми и большими ОТИ) заболевали туберкулезом легких в 58,6 раза чаще, чем ретнгеноотрицательные, а лица с большими ОТИ - в 220 раз чаще. В наших наблюдениях удельный вес рентгеноположительных лиц в возрасте до 20 лет составил около 4%, а в возрасте до 60 лет - около 13%, большие и малые ОТИ определялись в 1% и 5% случаев соответственно. Концентрация внимания на лицах с рентгенологически определяемыми остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза важна и является существенным, недостаточно используемым резервом в снижении заболеваемости.

Существенную роль в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий в современных условиях играет и туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ прежде всего детям и подросткам, а также некоторым группам населения в возрасте до 30 лет.

Туберкулинодиагностика, проводимая ежегодно, позволяет определить один из важнейших эпидпоказателей - риск инфицирования туберкулезом. Зная его, можно прогнозировать заболеваемость в районе, городе, регионе. Однако полноценный анализ результатов туберкулино-диагностики организаторами фтизиатрической службы не проводится. А напрасно. Дело в том, что пик туберкулиновых реакций с инфильтратами 5-9 мм, по нашим многочисленным наблюдениям, в 90% случаев свидетельствует о хорошей эпидситуации по туберкулезу и отражает полноценность проводимых противотуберкулезных мероприятий. Сдвиг пика влево - свидетельство наличия большого числа неинфицированных, недостатков в проведении вакцинации БЦЖ, угрозы групповых заболеваний и эпид-вспышек туберкулеза, сдвиг вправо - показатель большого числа инфицированных туберкулезом и необходимости уделять внимание проведению химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами, в том числе потенцированной иммуностимуляторами.

Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Анализ результатов туберкулинодиагностики, проведенный в больших коллективах с одновременным учетом уровней заболеваемости туберкулезом, выявил интересную закономерность. Оказалось, что 2% гиперреакторов по сравнению с лицами, у которых регистрировались реакции меньшей интенсивности, заболевали туберкулезом в 91,9 раза чаще. В связи с изложенным следует уделять должное внимание лицам с гиперергической реакцией на туберкулин, что, безусловно, будет способствовать снижению заболеваемости туберкулезом.

Кроме указанных выше противотуберкулезных мероприятий в деле профилактики важная роль принадлежит прежде всего исследованию мокроты на микобактерии туберкулеза. Оно обязательно должно проводиться всем больным при наличии кашля и кровохарканья, а также лицам из групп риска при появлении симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза позволяет выявить бактериовыделителей, которые являются наиболее опасными источниками инфекции.

И последнее. Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо существенное внимание уделять повышению резистентности населения к инфекции, третьему звену эпидемиологической цепи.

Продукты питания должны быть полноценными и содержать в количественном и качественном отношении все необходимые ингредиенты. Этот важный элемент социальной профилактики мало зависит от медицины. Среди здоровых лиц должна проводиться специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика туберкулеза. Если первая предусматривает создание искусственного противотуберкулезного иммунитета с помощью вакцины БЦЖ, то вторая направлена на общее повышение активности защитных систем макроорганизма. Этому способствует применение нового класса фармпрепаратов - адаптогенов.

Адаптогены - это лекарственные препараты, лекарственные растения и физические факторы (физиотерапевтические процедуры: ультразвук, УВЧ-индуктотермия, переменное магнитное поле на комплекс "грудина - вилочковая железа"), которые в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях) восстанавливают нарушенное гомеостатическое равновесие, переводя реакции "стресс" в полноценные адаптационные реакции активации. Использование тималина, адреналина в разведении 1:10 000, этимизола, левамизола, метилурацила, нуклеиновокислого натрия, дибазола, тимогена и других препаратов позволило нам сформировать направление не только в активационной патогенетической терапии, но и в активационной профилактике туберкулеза в сочетании с противотуберкулезными препаратами. Для оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий нами разработаны критерии на основе лейкограмм. По анализу крови устанавливается уровень гомеостаза, определяемый типом адаптационной реакции (стресса, тренировки, активации или переактивации). Если с помощью адаптогенов удается поддержать в организме полноценные реакции активации, это гарантирует полноценность проведения как лечебных, так и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Организм не должен иметь стресса и других неполноценных реакций, поддерживающих вторичный иммунодефицит.

Выполнение всех составных элементов Федеральной программы по профилактике туберкулеза в полном объеме позволит добиться снижения заболеваемости туберкулезом и подарить людям много счастливых дней полноценной жизни. В этом фтизиатры видят главную цель своей профессиональной деятельности.