Опубликовано в журнале:
»» №3 1999 Основы

К ПРОБЛЕМЕ ВАКЦИНАЦИИ BCG

Начальник кафедры фтизиатрии ВмедА профессор Л.А. Галицкий,
доцент кафедры фтизиатрии ВмедА Н.Т. Русак

Если больной туберкулезом не выявлен противотуберкулезным диспансером по месту жительства и ему не проведено соответствующее лечение, то такой человек в течение трех лет инфицирует (заражает) всех лиц из близкого окружения. В журнале "Проблемы туберкулеза" (1998, N5) описан случай, когда у 92 новорожденных был зафиксирован факт кратковременного контакта с акушеркой, больной туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. В результате только однократного контакта было инфицировано 17 (21%) детей.

После открытия и широкого практического внедрения противотуберкулезной вакцины Кальметта-Герена (BCG), а также появления различных противотуберкулезных препаратов во многих странах мира стало принятым считать, что туберкулез фактически побежден. Развитие эпидемии туберкулеза в последние годы убеждает нас в обратном. В результате демографического взрыва сейчас регистрируется больше случаев туберкулеза, чем в любой другой эпохе в истории человечества. В обзорах ВОЗ указывается, что 1/3 населения мира инфицирована, причем у 8-10 млн. этих инфицированных людей ежегодно развиваются открытые формы туберкулеза, а 3 млн. умирают от этого заболевания. Четверть всех случаев преждевременной смерти взрослых людей также обусловлена туберкулезом.

Уровень заболеваемости туберкулезом в России в 10 раз выше, чем в странах Западной Европы. За последние 8 лет заболеваемость туберкулезом в стране увеличилась более чем в 2 раза, только за последний год (1998) показатель заболеваемости вырос на 8,5%. Каждый второй человек, умерший в стране от инфекционного заболевания, - это умерший от туберкулеза.

В Приказе МЗ РФ N 233 от 4.08.1998 г. "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг." подчеркнуто: "Снижение профилактической работы и активного выявления больных приводит к недовыявлению 25-30% больных туберкулезом ежегодно, что пополняет источники распространения туберкулеза среди здорового населения".

За сутки больной деструктивной формой туберкулеза с распадом может выделить с мокротой до 7 млрд. микобактерий туберкулеза. Статистически доказано, что в таком крупном городе, как Санкт-Петербург, любой житель в течение года может около 30 раз оказаться в контакте с больным туберкулезом на улице, в транспорте, на работе и т.д. Если больной туберкулезом не выявлен противотуберкулезным диспансером по месту жительства и ему не проведено соответствующее лечение, то такой человек в течение трех лет инфицирует (заражает) всех лиц из близкого окружения. В журнале "Проблемы туберкулеза" (1998, N5) описан случай, когда у 92 новорожденных был зафиксирован факт кратковременного контакта с акушеркой, больной туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. В результате только однократного контакта было инфицировано 17 (21%) детей.

Как известно, в нашей стране основная роль в предупреждении заболевания туберкулезом принадлежит иммунопрофилактике вакциной BCG. Среди привитых заболеваемость туберкулезом снижается в 7-10 и более раз, существенно реже возникают прогрессирующие формы туберкулеза и такие грозные осложнения, как туберкулезный менингит и казеозная пневмония. В тоже время охват прививками BCG детей и подростков не превышает 80-90%, а число инфицированных ежегодно увеличивается. В данной статье мы хотим обратить внимание на специфическую особенность массовой вакцинации BCG уменьшать уровень инфицированности населения, влиять на возможность отдельного человека заражаться туберкулезом, вызывать формирование постинфекционной аллергии, то есть туберкулинового виража. В действительности же вакцинация BCG снижает не только заболеваемость туберкулезом, но влияет и на вероятность заражения (инфицирования) человека микобактериями туберкулеза, т.е. в целом уменьшает инфицированность населения. По данным известного профессора педиатра Л.А. Митинской, среди привитых BCG инфицирование снижается в 3 раза. Исследования И.А. Сиренко (1997) показали, что инфицированность туберкулезом подростков в 15 лет при наличии поствакцинальных (BCG) знаков зависит от сроков ревакцинации. Так, в первые два года после второй ревакцинации инфицированных подростков не было; через 8 лет после первой ревакцинации инфицированных было 30,2%; через 15 лет после ревакцинации - 66,8%.

Частота возникновения первичного туберкулезного инфицирования у детей в срок до 4 лет после прививки в 3 раза меньше - 24,1%, чем в сроки свыше 4 лет - 75,9% (В.К. Ходзицкая, А.Н. Зосимова, 1994). Максимум случаев возникновения первичного инфицирования приходится на 6-7-летний срок после прививки BCG.

Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что вакцинация BCG не только снижает риск заболевания, но и снижает (уменьшает) риск заражения (инфицирования микобактериями туберкулеза) в 3 раза и более. Но необходимо учитывать, что защитный эффект вакцинации BCG более выражен только в первые 4 года, в период 4-7 лет после вакцинации BCG эффективность ее резко падает (в 3 раза и более). Известны также и данные, что инфицированность детей как невакцинированных, так и вакцинированных 4 и более года назад в очагах туберкулезной инфекции одинаковая (В.К. Ходзицкая, А.Н. Зосимова, 1994).

Однако дискуссии о целесообразности вакцинации BCG для профилактики туберкулеза беспочвенны, особенно в настоящее время в условиях эпидемии туберкулеза. Об этом же свидетельствует и опыт некоторых стран Европы. В конце 80-х годов Чехия отказалась от массовой вакцинации новорожденных, что вскоре привело к повышению заболеваемости туберкулезом детей раннего возраста в 2-4 раза, и появились случаи туберкулезного менингита, в 3-4 раза чаще стало наблюдаться первичное инфицирование по сравнению с периодом массовой вакцинации. В связи с этим Чехия вынуждена была снова вернуться к вакцинации новорожденных.

К сожалению, в последние годы в нашей стране по сравнению с 1991 г. охват вакцинацией (ревакцинацией) уменьшился на 18-20% и более, что, естественно, является одной из причин повышения и детской заболеваемости туберкулезом.

По данным ВОЗ, инфицирована туберкулезом только 1/3 населения земного шара, а 2/3 - не инфицированы.

Большая прослойка неинфицированных туберкулезом и в нашей стране, несмотря на эпидемию туберкулеза. Наибольшее число неинфицированных среди детей (до 90%), среди подростков и юношей (до 80%), среди лиц молодого (призывного) возраста и военнослужащих срочной службы (до 70%), почти половина неинфицированных в возрасте 25-30 лет (все они нуждаются в иммунопрофилактике вакциной BCG). Даже в условиях семейного контакта вакцинация (ревакцинация) вакциной BCG позволяет снизить заболеваемость более чем в 4 раза.

Однако в инструкции по применению вакцины туберкулезной (BCG и БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза (Приказ МЗ РФ N 324 от 22.11.1995 г.) рекомендовано первую ревакцинацию детей с отрицательной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводить в возрасте 6-7 лет, вторую - в возрасте 14-15 лет (интервал 8-9 лет).

Исходя из всего вышеизложенного, мы предлагаем в условиях эпидемии туберкулеза в нашей стране перейти повсеместно на трехкратную ревакцинацию BCG: в 7, 12 и 16-17 лет и ревакцинацию неинфицированных через каждые 5 лет до 30-40 летнего возраста.

Что касается юношей - будущих призывников - необходимо всех неинфицированных ревакцинировать в 16-17 лет, за 1-2 года до призыва в армию. К 18 годам у всех привитых вакциной BCG сформируется выраженный иммунитет, и заболеваемость туберкулезом военнослужащих срочной службы резко снизится.

Вакцину BCG впервые применили для профилактики туберкулеза французские ученые Кальметт и Герен в 1921 году. В результате длительной специальной обработки бациллы Коха Кальметту и Герену удалось получить вакцину из живых, но ослабленных микобактерий туберкулеза бычьего типа, полностью утративших способность вызывать заболевание, но сохранивших способность обеспечивать выработку иммунитета. Эти практически уже новые микроорганизмы были названы бациллами Кальметта-Герена. Открытие этой вакцины дало медицине действенное оружие против туберкулеза. Эффективность профилактической вакцинации BCG общепризнана.

В настоящее время вакцину BCG вводят в 0,1 мл раствора (0,05 мг) внутрикожно в наружную поверхность левого плеча.

С 1991 года применяется вакцина БЦЖ-М, которая по сравнению с вакциной BCG дает в 2 раза меньше поствакцинальных осложнений и может применяться для вакцинации недоношенных, ослабленных новорожденных детей и почти не имеет противопоказаний. В вакцине БЦЖ-М доза бактериальной массы снижена вдвое - с 0,05 до 0,025 мг в 0,1 мл раствора вакцины. Результаты применения вакцины БЦЖ-М показали ее почти одинаковую эффективность с вакциной BCG. Использование вакцины БЦЖ-М позволяет увеличить процент охвата детей вакцинацией и ревакцинацией. Она может быть применена при необходимости и для ревакцинации взрослых.

Мы считаем, что современная организация ревакцинации не инфицированных микобактериями туберкулеза требует пересмотра, необходимо пересмотреть, прежде всего, сроки ревакцинации, сократив их, и проводить ревакцинацию через каждые 5 лет, более настойчиво выявлять неинфицированных. Пробу Манту ставить ежегодно лицам до 30-40 летнего возраста, неинфицированных ревакцинировать, лицам с постинфекционным туберкулиновым виражом, т.е. впервые инфицированным проводить химиопрофилактику изониазидом.