Опубликовано в журнале
»» № 1 '99

НАРКОЛОГИЯ

Лечение опиатного абстинентного синдрома

А.Г. Софронов¹ доктор медицинских наук, профессор,
А.А. Каргин²

¹Военно-медицинская академия,
²Медицинская академия последипломного образования

Санкт-Петербург, Россия

Лечение опиатного абстинентного синдрома исторически представлено двумя подходами. Первый подход является логическим продолжением методики "дробной деморфинизации", применявшейся с конца XIX в. (Бориневич В.В., 1963). В настоящее время за рубежом с данной целью назначают опиатный агонист метадон или селективные агонисты-антагонисты типа бупренорфина. В России эти методы пока не разрешены. Второй подход предусматривает одномоментное (абортивное) лишение наркотиков и лечение абстинентного синдрома средствами, подавляющими возбуждение в различных медиаторных системах. Разработка методов абортивного лишения наркотика во все времена находилась в центре внимания клиницистов и исследователей. По нашим данным, в литературе имеется более 40 указаний на различные методы лечения синдрома [1].

Мы считаем, что продолжающийся поиск эффективных антиабстинентных средств обусловлен значительным числом осложнений лекарственной терапии. Симптомы и симптомокомплексы, отмеченные у большого количества больных, можно разделить на облигатные и факультативные. Облигатные симптомы соответствуют классическим признакам абстиненции - резкая астенизация, тревога, депрессия, бессоница, озноб, потливость, "гусиная кожа", слезотечение, насморк, тошнота, рвота, понос, гипертонус скелетной мускулатуры, мышечные и костно-суставные боли, акатизия). акультативные (соматические и психические) симптомы отмечаются не у всех больных, отличаются разнообразием, а также помимо абстиненции, обнаруживают связь с психической или соматической патологией и проводимой терапией.

Во многих случаях именно факультативные, а не облигатные симптомы определяют тяжесть состояния больных и являются причиной смерти. Примером может служить известный метод, основанный на применении клонидина. Клонидин (клофелин) - агонист альфа-2-адренорецепторов, подавляет адренергическое возбуждение, с которым связывают многие симптомы абстиненции. Клонидин позволяет купировать абстиненцию в течение 12-14 дн, однако препарат неодинаково эффективен в отношении отдельных симптомов и малоэффективен при тяжелых случаях [2]. Попытки купировать синдром назначением повышенных доз оборачиваются гипотоническими коллапсами, брадикардией, нарушением сердечного ритма, а в некоторых случаях и синусовой остановкой сердца (Washton А.М., et al., 1985).

Другим направлением в лечении абстиненции является применение антихолинергических средств - атропина, амитриптилина, дексбезетимида, ганглиоблокаторов и курареподобных препаратов [3], (Кочмала М.Т., 1973; Морозов Г.В., 1974; Dilsaver S.C., 1988). Эти препараты обнаруживают более слабое антиабстинентное действие, чем клонидин, но не менее выраженные побочные эффекты [1]. Холинолитики в дозах, необходимых для лечения тяжелой абстиненции, вызывают тахикардию, гипертензию, нарушение аккомодации и конвергенции, сухость кожи и слизистых, делирий, глубокую астению.

Таким образом, можно считать, что лечение абстиненции пострпено на своеобразном градиенте между представленностью облигатных и факультативных симптомов, по сути являющихся осложнением лекарственной терапии. При этом редукция облигатных симптомов сопровождается нарастанием факультативных. Можно допустить, что проявление побочных эффектов лекарственных средсти будет ослаблено введением в схему лечения препаратов, влияющих на ключевые звенья патогенеза. По нашему мнению, такими свойствами обладают препараты с антисеротонинергической активностью. Серотонинергическая (5-НТ-) система непосредственно вовлечена в патогенез опиатной зависимости. При опиатной наркомании содержание антител к серотонину выше, чем к норадреналину и дофамину (Башарова Л.Л. и соавт., 1992). Имеются данные, полученные на животных, об антиабстинентной активности ритансерина, ондансетрона и миансерина (Sellers Е.М., et аl., 1992).

В нашем исследовании в качестве антисеротонинергического средства был выбран миансерин ("Леривон", фирма "Organon", Голландия). Миансерин (5-НТ-2-антагонист) на ряду с серотонинолитическими свойствами обнаруживает мощное альфа-адреноблокирующее действие и практически полностью лишен холинолитической активности. Препарат известен как антидепрессант (Машковский М.Д. и соавт., 1983). В аналогичном эксперименте исследовалась антиабстинентная активность мапротилина ("Лудиомил", фирма "СIВА", Швейцария) - антидепрессанта с четырехциклической структурой. Мапротилин наделен серотонинергической активностью, но существенно отличается от миансерина по влиянию на адрено- и холинорецепторы [1,4].

Антиабстинентная активность миансерина, мапротилина и клофелина изучалась в группах пациентов из 24-26 человек (средний возраст 26,7+/-2,1 лет, стаж наркотизации 4,5+/-3,5 лет) без выраженной соматической и психической патологии, со средней суточной дозой героина 0,3-0,5 г.

Лечение начиналось на фоне начальных проявлений абстиненции и заключалось во введении только исследуемого препарата. При этом фиксировалось время от начала терапии до развития острых проявлений, на фоне которых дополнительно к исследуемому препарату вводились снотворно-седативные средства (диазепам, феназепам, натрия оксибутират). При выраженном болевом синдроме назначался трамал. Дополнительные назначения служили косвенными критериями успешности терапии. Суточная доза леривона в первые трое суток лечения была 90-120 мг. Контрольную группу составили больные, получавшие базисную терапию клонидином ("Клофелин", Россия) до 1,5 мг в сутки, per os. Течение абстиненции оценивалось по шкале Венга, включающей перечень симптомов абстиненции с оценкой их выраженности в баллах (Wang J.F., et аl., 1987). Факультативные симптомы и показатели гемодинамики были учтены в карте динамического наблюдения.

На фоне лечения абстинентного синдрома клофелином на третьи сутки после отмены наркотика появлялся характерный "пик выраженности" абстиненции, но интенсивность проявлений была существенно ниже, чем в случаях нелеченного синдрома. Среди факультативных расстройств в первую очередь следует отметить гемодинамические нарушения. Снижение АД отмечалось через 15-25 мин при однократном назначении клонидина в дозе 0,3 мг и сохранялось пониженным не менее 4 ч. Через 3-4 ч АД поднималось до нормальных показателей. Брадикардия появлялась приблизительно через 30 мин после выполнения назначений и сохранялась до трех часов. В дальнейшем она сменялась умеренной тахикардией. Приблизительно такая же динамика гемодинамических показателей отмечалась и при повторном назначении клофелина. В 2 случаях назначение клофелина в первые сутки лечения сопровождалось развитием коллапса. Клофелин в суточной дозе 0,5-1 мг не оказывал достаточного антиабстинентного эффекта, но при приеме 1,5 мг обеспечивал минимальную выраженность абстинентных расстройств. Однако такая доза усиливала артериальную гипотонию и брадикардию, что способствовало развитию коллапсов и сопорозных состояний на 2-й и 3-й дни лечения. При падении систолического АД ниже 90 мм рт.ст. отменялись все назначения, в том числе и клонидин. В одном наблюдении на фоне редукции сопорозного состояния в первые сутки лечения был отмечен абортивный делирий.

В группе больных, получавших миансерин, выраженность и сроки редукции симптомов абстиненции оказались существенно меньшими, чем у пациентов, получавших клофелин. Через 10-15 мин после выполнения назначений (леривон, феназепам, натрия оксибутират) больные засыпали и спали без пробуждения в течение 4-6 ч. При пробуждении предь являли жалобы на заторможенность, вялость, снижение настроения, апатию, умеренно выраженные мышечные боли. Спустя 16 ч после начала лечения и, cоответственно, 24-36 ч после последней инъекции наркотика, 12 больных (46,2%) оценили свое состояние как удовлетворительное, 6 больных (23,1 %) предъявили жалобы на выраженные мышечные боли, у 1 больного была рвота. Психомоторное возбуждение отмечено в 2 случаях (7,7%). На 2-е сут лечения у большинства больных абстинентная симптоматика подверглась дальнейшей редукции. В клинической картине на первый план выступали заторможенность, сонливость, мышечная слабость. На 3-и cyт только 3 пациента (11,5%) не отметили положительной динамики по сравнению со 2-ми сут. На 4-е сут основные острые симптомы абстиненции существенно или полностью редуцировались практически у всех больных.

При лечении абстиненции миансериномделициозные явления не наблюдались. Максимум назначений снотворно-седативных средств приходился на 1-е сут лечения. На 2-е сут эти средства назначались по показаниям (психомоторное возбуждение, плохой ночной сон). При лечении абстинентного синдрома миансерином потребовалось значительно меньше назначений седативных средств и аналгетиков, чем при лечении клофелином. Миансерин хорошо кунировал мышечные боли, но оказался менее эффективным, чем клофелин в отношении вегетативных и диспептических явлений. Отмечено положительное влияние миансерина и на бессонницу. В целом антиабстинентная активность миансерина была выше, чем у клофелина. Наиболее значительные побочные эффекты клофелина выявлены при изучении проводящей системы сердца у отдельных больных методом транспищеводной ЭКГ, которые проявлялись замедлением проводимости в атриовентрикулярном и синусовом узлах. Как отмечалось выше, схемы лечения, построенные на применении клофелина, требовали назначения высоких доз снотворно-седативных средств, что приводило к нарушению функции внешнего дыхания. В отдельных наблюдениях на фоне терапии клофелином общая диффузионная способность легких снижалась до 68%, а удельная - до 64,6%) от расчетной нормы. При выборочном обследовании больных, получавших миансерин, существенных гемодинамических сдвигов и нарушений со стороны дыхательной системы зарегистрировано не было. Достоверные различия в динамике абстиненции по шкале Венга были отмечены в период со 2-х по 5-е сут лечения.

Антиабстинентная активность миансерина и мапротилина по шкале Венга и данным клинических методов оценки достоверно не отличались. Мапротилин более эффективно, чем миансерин, подавлял диспептические расстройства, но был менее эффективен в отношении алгических расстройств. По-видимому, миансерин и мапротилин восстанавливают регулирующие функции серотонинергической системы в межмедиаторном балансе.

Литература

1. Софронов АГ. Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к оказанию психиатрической и токсикологической помощи при злоупотреблении опиатами. [Автореф дис... д-ра мед наук]. СПб. 1995:41.

2. Cuthill JD, Beroniade V, Salvatori VA, Viquie F. Evaluation of clonidine suppression of opiate withdrawal reactions: A multidisciplinary approach. Can J Psychiatry 1990:35(5): 377-82.

3. Гофман АГ. Лошаков ЕС, Нижниченко ТИ. Купирование опийной абстиненции атропином и трициклическими антидепрессантами. Неотложная наркология [Тез докл обл науч-пр конф]. Харьков. 1987:248-51.

4. Giannini AJ, Loiselle RH, Graham BH, Folts DJ. Behavioral response to buspirone in cocaine and phencyclidine withdrawal. J Subst Abuse Treat 1993; 10 (6): 523-7.