Опубликовано в журнале
»» № 2 '97

А.Г. Голубев

ИНФОРМАЦИОННАЯ МОЗАИКА

При всех впечатляющих успехах интенсивной терапии и реанимации, они явно относятся к числу мер, до которых лучше бы дело не доводить. Нужда в воздвижении этих вершин медицинского мастерства тем выше, чем ниже уровень здравоохранения, на котором они базируются. Этот тезис можно обобщить и до такого утверждения: более низкий уровень здравоохранения требует более высокой квалификации врачей. Средства массовой информации не упускают случая умилиться по поводу восхищения, выражаемого все чаще заезжающими к нам медицинскими светилами мирового значения в связи с умениями, которые демонстрируют передними российские медики. Дескать, есть чему поучиться у нас хваленым спецам! Но переживаемый Россией и сопредельными странами этап перехода на путь развития, который имеет шансы стать нормальным, преподносит медицинскому миру немало и других уроков. К примеру, отмечаются следующие факты [Int J Vit Nutr Res 1996; 66:183-1890].

Если по данным 1988 г. нанести на карту Европы области с различной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний лиц в возрасте до 64 лет, то граница между семьюстами и более случаев на 100000 населения в год и четырьмястами пятьюдесятью и менее пройдет в точности по границе стран бывшего Восточного блока. Пятерка призеров по этому показателю выглядит так: Латвия, Туркменистан, Эстония, Россия (в то время - РСФСР) и Венгрия. При этом число врачей и больничных коек на душу населения в Венгрии было выше, чем в любой западно-европейской стране. Один из основых факторов риска сердечно-соудистых заболеваний - содержание холестерина в крови - в странах бывшего Восточного блока в целом ниже, чем на Западе. Ниже и уровень ожирения. В поисках ответа на вопрос о причинах такой парадоксальной ситуации обращается внимание на следующие обстоятельства.

В пятерку стран с самым высоким уровнем самоубийств входят Венгрия, Литва, Латвия, Эстония и Россия (сравните с чемпионами по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний). Это раз. Два: потребление фруктов на душу населения в России по цитрусовым в 10 раз ниже, чем в более северной Финляндии. Три: у населения бывших соцстран в среднем выше уровень давления крови. В-четвертых, в странах бывшего Восточного блока в среднем на душу населения выкуривается значительно больше сигарет. Таким образом, причинами высокой смертности от сердечнососудистых заболеваний в бывших соцстранах оказываются хронический стресс и озлобление, которые проявляются и в гипертонии, и в высоком уровне самоубийств, а также низкое содержание поступающих с пищей антиоксидантов и общее небрежение собственным здоровьем, проявляющееся в курении и злоупотреблении алкоголем. Медицина здесь ни при чем. Некоторые заслуживающие внимания публикации по этим вопросам, из числа появившихся в текущей биомедицинской литературе, будут рассмотрены ниже, а сейчас, по контрастус вышеописанной ситуацией, интересно обратиться к статистике по еще одной причине развития состояний, часто требующих вмешательства реаниматологов. Речь пойдет об астме.

На Западе заболеваемость астмой, удваиваясь каждые двадцать лет, превращается во все более серьезную проблему. Например, в США на астму приходится треть всех детских неотложных случаев. Без всякого намерения принизить значение этой медицинской проблемы для России, тем более для С.-Петербурга, можно, однако, обратить внимание на некоторые нетривиальные наблюдения из области сравнительной эпидемиологии [Science 1997; 275: 41-42]. Заболеваемость астмой в экологически чистом Мюнхене выше, чем в гораздо более загаженном в период принадлежности к ГДР Лейпциге. В истово блюдущей свою чистоту Швеции от астмы страдают чаще, чем в живущей другими проблемами Польше. Таким образом, кроме генетической предрасположенности (ведь и Мюнхен и Лейпциг населены по большей части немцами - не могла же идеология въесться в генотип!) и загрязненности среды, в заболеваемость астмой может вносить серьезный вклад еще какое-то обстоятельство, связанное с чистотой, но уже с обратным знаком.

Одно из предположений относительно природы этого обстоятельства [Science 1997; 275: 41-42] основано на известных фактах о влиянии микробов на баланс иммунных реакций. Микробные инфекции приводят к активации лимфоцитов-хелперов типа ТН₁, которые, секретируя интерлейкин-2 и интерфероны, стимулируют Т-иммунитет и ингибируют ТН₂-хелперы. Функции последних состоят в секреции интерлейкинов-4,5,6,10 и 13, которые стимулируют продукцию иммуноглобулинов Е В-лимфоцитами. A IgE как раз и запускают цепь процессов, которые могут приводить к астме и другим неадекватным иммунным реакциям, в том числе диатезам, ринитам и экземам. Таким образом, улучшение санитарных условий, в которых растут дети, может приводить к сдвигу в их иммунной системе в сторону продукции IgE со всеми вытекающими, в том числе из носа, последствиями. Серьезным подтверждением такой точке зрения стало проведенное в Японии исследование, в котором рост заболеваемости астмой у детей наблюдался параллельно со снижением инфицированности туберкулезной бациллой - при соблюдении всех прочих равных условий.

В развитии астматического бронхоспазма принимает участие активация А₁-рецепторов к аденозину. На этом основан успешно проверенный в экспериментах на кроликах новый способ лечения астмы [Nature 1997; 385:684]. Животным проводились ингаляции препарата, содержащего анстисмысловые олигонуклеотиды к генам, кодирующим А₁-рецепторы. Связываясь с соответствующими м-РНК, эти специфичные к ним короткие последовательности нуклеотидов строго избирательно блокируют синтез соответствующих белков, вследствие чего клетки теряют способность отвечать на действие аденозина реакцией, приводящей к бронхоспазму.

Умножение и усложнение средств диагностики и лечения имеет свою обратную сторону, которую наглядно продемонстрировало исследование, проведенное в Клинике Университета штата Юта. У 2,43% из 22000 больных, которые были охвачены этим исследованием, выявлены нежелательные последствия применения фармакологических средств лечения. Смертность в этой группе составила 3,5% против 1 % у остальных. Кроме того, пребывание в больнице в таких случаях было в 1,5-2 раза более длительным. В целом по стране (США) это соответствует примерно 140000 смертям в год и экономическим потерям, которые сопоставимы с таковыми от сердечно-сосудистых заболеваний [JAMA 1997; 244:301]. В другом аналогичном исследовании [JAMA 1997; 244:312] в четырех из каждой тысячи выписанных рецептов были найдены ошибки. Источники этих ошибок примерно поровну распределились по следующим группам:

• не учитывалось действие выписанных препаратов на печень и почки;
• не учитывались наблюдавшиеся ранее аллергические реакции на аналогичные препараты;
• препараты или их формы назывались неправильно;
• неправильно рассчитывалась доза, включая не на месте поставленные запятые;
• неправильно выбирался режим приема назначенных доз. В целом, треть ошибок отнесена на счет недостаточного знания применимости препаратов, и еще треть - на счет недостаточного знания реакций организма на препараты.

В Австралии больничные ошибки вышли на третье место среди всех причин смерти [New Scientist 1995; (1981): 5].

Одна из проблем с дозировкой фармакологических препаратов состоит в том, что зачастую и на самом деле неизвестно, какова скорость их метаболизирования организмом и, соответственно, как их концентрация в крови и тканях будет зависеть от дозы. Многие из таких лечебных препаратов метаболизируются цитохромами Р450, которых у человека известно около 60 разновидностей, причем у аллельных вариантов каждой из них свои каталитические особенности. Разработан метод анализа ДНК человека, позволяющий на данном этапе определять пока лишь некоторые из этих разновидностей, что позволяет предсказывать скорость метаболизирования некоторых препаратов, например применяемого против насморка декстраметорфана. Есть надежда, что таким образом будет заложена основа для предсказания фармакокинетики более широкого спектра лекарств [New Scientist 1997; (2071): 20].

Но не проникновение высоких технологий в медицину является главным детерминантом здоровья населения.

В специальном исследовании, в котором приняли участие 1300 американцев со средним возрастом 61 год, проверялось, есть ли связь между оценкой их озлобленности, определяемой по широко известному среди психологов Миннесотскому опроснику, и сердечно-сосудистыми заболеваниями в последующие семь лет [Circulation 1996; 94:2090]. Корреляция между баллом по шкале озлобленности и вероятностью медицинских инцидентов, в том числе фатальных, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказалась, как и следовало ожидать, положительной, причем вероятность таких инцидентов у четверти обследованных с самыми высокими баллами по сравнению с четвертью с самыми низкими оказалась повышенной в 3 раза. Такой результат внушает циничную надежду на возможность самоочищения общества от тех, кто озлоблен больше всех. Баллы по шкале цинизма, как выяснилось в том же исследовании, на сердечно-сосудистые заболевания не влияют.

Снизить возможность инфаркта после вспышки гнева можно, приняв таблетку ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Аспирин помогает и при нестабильной стенокардии. Проведен мета-анализ исследований, в которых изучалось, как сказывается на смертности пациентов, попавших в больницу со стенокардией, дополнение ежедневного приема 75-325 мг аспирина (в зависимости от каждого конкретного исследования) ежедневным введением гепарина в течение 3-5 дней. Выяснилось, что эта мера снижает смертность на треть. Низкомолекулярный гепарин действовал в этом смысле лучше, чем нефракционированный, обладая и тем преимуществом, что его можно вводить не внутривенно, а подкожно [JAMA 1996; 276:811-815].

В Финляндии, где так много апельсинов, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, тем не менее, одна из самых высоких в Европе. Не удивительно поэтому, что в исследовании, предпринятом с главной целью выяснить, как влияет прием бета-каротина на риск развития рака легких у курильщиков, заодно выяснялось и его влияние на кардиологические проблемы [Circulation 1996; 275: 693]. На контингенте, состоящем из почти 30000 курильщиков в возрасте 50-69 лет, из которых 22269 исходно не страдали стенокардией, подтвердилось, что риск развития ишемической болезни сердца снижается витамином Е, хотя при использованной дозировке (50 мг в день) эффект составил только 9 %. А вот бета-каротин (20 мг в день) повышал риск развития стенокардии на 13 %! И это в добавление к тому, что и риск развития рака легких у принимавших бета-каротин тоже оказался существенно повышенным.

Ситуация с влиянием приема бета-каротина на здоровье остается непонятной, потому что во многих эпидемиологических исследованиях со всей определенностью доказано, что и риск развития и онкологических, и кардиологических заболеваний выше у тех, у кого уровень бета-каротина в крови ниже. Это подтвердило и недавнее исследование 1700 американцев, но в нем было установлено и то, что прием 50 мг бета-каротина в день не влиял на изучаемые показатели здоровья независимо от исходного уровня бета-каротина в крови [JAMA 1996; 275: 699].

Возможно, что уровень бета-каротина в крови является показателем потребления содержащих его овощей и фруктов, в которых имеется что-то, пока неизвестное. В уже упомянутом финском исследовании проверялось и то, как влияет на сердечно-сосудистые заболевания потребление пищи, содержащей волокна [Circulation 1996; 94: 2720]. По химической природе волокна - это некрахмалистые полисахариды в комплексе с лигнинами, полимерами фенилпропана. Оценка потребления волокон производилась на основе опросов, где выяснялись привычки в отношении питания с последующим анализом с помощью таблиц, которые в Финляндии разработаны очень тщательно. В сочетании с большим контингентом обследованных это позволило нивелировать многие неясности, связанные с оценкой содержания волокон в продуктах питания и их потреблением. В целом получилось, что увеличение потребления волокон на 3 г в день снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сопряженных с ними смертельных случаев на одну треть. Волокна, содержащиеся в злаках, в этом отношении более полезны, чем волокна овощей и фруктов. В Финляндии главным источником злаковых волокон является черный хлеб. Но самое высокое их содержание - в отрубях. Механизм действия волокон неизвестен. Вызываемое ими снижение уровня холестерина в крови слишком незначительно, чтобы с его помощью объяснить конечный наблюдаемый эффект. Возможно, что растворимые волокна (а именно у них действие выражено более всего) влияют на гемостаз (как и аспирин с гепарином) или на толерантность к глюкозе.

А.Г. Голубев,
кандидат биологических наук