Опубликовано в журнале
»» N1 2001

КАРДИОЛОГИЯ

Диагностика начальной стадии недостаточности левых отделов сердца

В.Е. Бодров д.м.н,
Педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Сердечной недостаточностью страдает не менее 1% взрослого населения и 10% людей старше 75 лет, что значительно ухудшает прогноз для жизни. Свыше 50% больных умирает в течение 5 лет от момента обнаружения проявлений данного синдрома, независимо от причин его возникновения [1]. В связи с этим совершенствование приемов диагностики латентной сердечной недостаточности остается актуальной проблемой кардиологии.

У здорового человека, находящегося в вертикальном положении, кровоток под влиянием силы тяжести практически линейно возрастает в направлении от верхушек к основаниям легких [2]. Затруднение оттока крови из малого круга, например, при левожелудочковой недостаточности, сопровождается уменьшением кровотока через базальные отделы легких и его увеличением в вышележащих зонах. Это можно установить с помощью рентгенологического или радиологического методов [3-4]. Мы определяли методом перфузионной сцинтиграфии качественные и количественные характеристики микроциркуляции отдельных зон легких в норме и при разных степенях сердечной недостаточности в покое и в условиях дозированной физической нагрузки. Полученные результаты легли в основу радионуклидного способа определения недостаточности левых отделов сердца (патент РФ на изобретение N2032188 от 27.03.1995).

Методы исследования

Обследовано 105 больных ИБС без клинических проявлений сердечной недостаточности и сопутствующей бронхолегочной патологии в возрасте от 30 до 76 лет (93 мужчины и 12 женщин). Ведущим проявлением ИБС в 85 случаях был синдром стенокардии, 12 пациентов находились в подострой стадии инфаркта миокарда, 2 - поступили в стационар по поводу пароксизма фибрилляции предсердий, у 6 - единственным проявлением заболевания был перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. На момент обследования у всех пациентов был синусовый ритм сердца. Эссенциальной гипертензией страдали 38 больных, у которых по данным анамнеза и наблюдения в клинике артериальное давление не превышало 170/100 мм рт.ст. Ранее нами установлено, что у больных ИБС с нормотензией и с легкой гипертензией различия в состоянии легочной микроциркуляции (ЛМЦ) отсутствуют [5]. Контрольную группу составили 96 чел. без сердечно-сосудистой и дыхательной патологии в возрасте от 26 до 71 года.

Исследование ЛМЦ у больных ИБС (лекарственные препараты предварительно отменялись) и у 37 лиц контрольной группы проводилось на гамма-камере МВ-9100 (Венгрия) в переднезадней и заднепередней проекциях в положении стоя после внутривенного введения микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных 99mТc в дозе 37-74 МБк. Изображение микроциркуляторного отрезка сосудистого русла малого круга, временно эмболизированного частицами радиофармпрепарата, вводилось в память прибора, а затем обрабатывалось. Расчет величины радиоактивности (в %), которая пропорциональна кровотоку, производился в трех, равных по вертикали, прямоугольных зонах "интереса" передней и задней проекций обоих легких, при этом сумма радиоактивностей всех зон одной проекций принималась за 100%. Величины радиоактивности одноименных зон передней и задней проекций каждого легкого усреднялись. У 19 больных ИБС перфузионная сцинтиграфия легких была выполнена повторно через двое суток, а у 20 коптрольных испытуемых однократно после работы на велоэргометре в положении сидя в течение 3 мин при мощности нагрузки 75 Вт. Результаты исследования оценивались по критериям, представленным в табл. 1 (их обоснование изложено в описании изобретения).

Таблица 1. Нормативы активности отдельных зон легких, используемые для диагностики недостаточности левых отделов сердца

Показатель	Зоны левого легкого			Зоны правого легкого
	верхняя	средняя	нижняя	верхняя	средняя	нижняя
Активность в покое, %	</=32,4	</=41,0	>/=29,2	</=31,0	</=41,8	>/=30,6
Активность после нагрузки, %	</=29,4	</=39,7	>/=32,2	</=28,4	</=40,6	>/=32,8

Если величина активности хотя бы одной зоны выходила за пределы указанных в таблице значений, то в этом случае констатировалась недостаточность левых отделов сердца пациента.

Всем больным и 39 контрольным лицам на аппарате Sim-5000 (Италия) произведена эхокардиография из парастернального и апикального доступов, по короткой и длинной осям, в одно- и двумерном режимах. Систолическая функция левого желудочка считалась сниженной, если его фракция выброса (ФВлж) была менее 53,9%. Нижняя граница нормы этого показателя представляла собой разницу между средней арифметической контроля и 1,65[сигма], что обеспечивало доверительный интервал, равный 95%.

Количественные результаты исследования обработаны по t-критерию Стъюдента и критерию Х2 Пирсона.

Результаты и обсуждение

Недостаточность левых отделов сердца по результатам изучения ЛМЦ в покое была обнаружена у 31 (29,5%) из 105 больных ИБС, не имевших клинических проявлений сердечной недостаточности. Ослабление нагнетательной функции левого желудочка (снижение фракции выброса) установлено в 45,7% случаев, т.е. достоверно чаще (Х2=5,19; р<0,05). У 12 пациентов повторное исследование ЛМЦ выполнено в условиях физической нагрузки, под влиянием которой у 9 из них появились признаки недостаточности левых отделов сердца на уровне малого круга.

Использование радионуклидной методики на фоне нагрузки существенно повышает ее информативность, поэтому получение отрицательного результата при исследовании ЛМЦ в покое нельзя считать основанием для прекращения диагностического процесса. С учетом дополнительно выявленных 9 случаев левосердечной недостаточности их общее число достигло 40 (38,1%) и отмеченные выше статистические различия исчезли (Х2=0,96; р>0,05).

Затруднение оттока крови из легочных вен и связанные с ним изменения ЛМЦ определяются состоянием как систолической, так и диастолической функций левого желудочка. К такому заключению мы пришли, проанализировав сдвиги величин ЛМЦ и некоторые показатели диастолической функции у пациентов с нормальными (1-я группа) и со сниженными (2-я группа) значениями ФВлж. У больных 1-й группы не было обнаружено снижения сократительной функции миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Несмотря на сохранность систолической функции данной камеры сердца, у больных этой группы наблюдались изменения ЛМЦ в виде гиперперфузии средней и гипоперфузии нижней зоны левого легкого (табл. 2). В то же время у них отмечалось замедление релаксации миокарда левого желудочка, о чем свидетельствовало снижение скорости расслабления его задней стенки, составившей в среднем 4,73+/-0,65 см*с-1 против 7,33+/-0,30 см*с-1 в контроле (р<0,001). Недостаточное расслабление миокарда на момент наступления фазы быстрого пассивного наполнения способствовало, по-видимому, затруднению движения крови на участке "легочные вены - левое предсердие - левый желудочек", что и явилось одной из причин перераспределения ЛМЦ.

Таблица 2. Легочная микроциркуляция у больных ИБС с сохранной и со сниженной систолической дисфункцией левого желудочка (Х+/-[сигма]х)

Группа обследованных	Интенсивность легочной микроциркуляции, %
	Зоны левого легкого			Зоны правого легкого
	верхняя	средняя	нижняя	верхняя	средняя	нижняя
Контроль (n=37)	28,2+/-0,4	38,3+/-0,3	33,5+/-0,4	26,2+/-0,5	38,7+/-0,3	35,1+/-0,5
Больные с ФВ>53,9% (n=16)	28,6+/-0,6	41,5+/-0,3*	29,9+/-0,5*	26,9+/-0,7	39,7+/-0,7	33,4+/-0,9
Больные с ФВ<53,9% (n=15)	28,4+/-0,5	41,7+/-0,4*	29,9+/-0,4*	27,1+/-0,7	41,0+/-0,4*	31,9+/-0,6*

Примечание. ФВ - фракция выброса, * достоверность различий по сравнению с контролем при р<0,001

У больных 2-й группы снижение ФВлж сочеталось с гипокинезией задней стенки, систолическая экскурсия которой составила 0,63+/-0,08 см, тогда как у лиц контрольной группы она равнялась 1,07+/-0,03 см (р<0,001). Помимо систолической дисфункции левого желудочка, у пациентов 2-й группы, как и в 1-й группе, зарегистрировано достоверное снижение скорости расслабления миокарда задней стенки, составившей в среднем 3,35+/-0,79 см*с-1. Однако, если у пациентов 1-й группы конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка не отличался от такового у лиц контрольной группы, у пациентов 2-й группы его среднее значение достигло 164,2+/-12,1 мл против 117,2+/-3,7 мл в контроле (р<0,001). Поскольку у этих больных прироста ударного объема не наблюдалось, а ФВлж была снижена, увеличение КДО данной камеры сердца указывало на накопление в ее полости дополнительного количества остаточной крови. Возрастание объема остаточной крови в левом желудочке и замедление расслабления его миокарда способствовало затруднению оттока крови из малого круга во время ранней диастолы. Поскольку у пациентов 2-й группы одновременно отмечались проявления систолической и диастолической дисфункций, то можно было ожидать у них и более значительные изменения ЛМЦ, чему пациентов 1-й группы. Результаты сопоставления состояния ЛМЦ у пациентов обеих групп это подтвердили. У пациентов 2-й группы сдвиги со стороны ЛМЦ были более распространенными, чем у больных 1-й группы (табл. 2) и наряду с гиперперфузией средней и гипоперфузией нижней зон левого легкого включали аналогичные изменения в правом легком.

У 3 из 16 больных 1-й группы и у 4 из 15 пациентов 2-й группы, подвергнутых исследованию в условиях нагрузки, изменения сохранились. У каждого из 41 больного, входивших в 3-ю группу, было нормальное значение ФВлж и у них не отмечалось снижение сократительной функции задней стенки и межжелудочковой перегородки, но регистрировалось замедление расслабления миокарда левого желудочка, скорость которого для задней стенки (5,18+/-0,41 см*с-1) была ниже, чем в контроле (р<0,001).

Таким образом, прослеживалось сходство в функциональном состоянии левого желудочка у обследованных 3-й и 1-й групп. Разница состояла в наличии изменений ЛМЦ у пациентов 1-й группы и их отсутствии у пациентов 3-й группы. Однако сдвиги ЛМЦ возникли на фоне нагрузки у двух больных 3-й группы.

В 4-ю группу включено 33 больных, у которых, как и у пациентов 2-й группы, была снижена ФВлж, а в целом отмечалось снижение систолической экскурсии и скорости расслабления задней стенки и увеличение КДО этой камеры сердца, средние значения которых составили соответственно 0,62+/-0,04 см, 3,71+/-0,34 см*с-1, 161,2+/-6,5 мл и достоверно (при р<0,001) отличались от контроля. В отличие от пациентов 2-й группы, у пациентов 4-й группы изменения ЛМЦ в покое отсутствовали, но у 7 из 10 больных они появились под влиянием нагрузки, что указывало на недостаточность левых отделов сердца.

Достоверных различий между рассмотренными эхокардиографическими показателями при исследовании левого желудочка больных 1-3-й и 2-4-й групп не обнаружено. В связи с этим не ясно происхождение различии у больных этих групп в состоянии ЛМЦ в покое.

В заключение отметим, что у 5% больных ИБС, не имеющих сопутствующей бронхолегочной патологии, качественная визуализация структур сердца невозможна, тогда как перфузионная сцинтиграфия легких выполнена нами во всех намеченных случаях.

Выводы

1. Перфузионная сцинтиграфия легких является методом выбора для неинвазивной диагностики левосердечной недостаточности в случае невозможности использования эхокардиографии.

2. Изменения легочной микроциркуляции, выявляемые радионуклидной методикой, обусловлены наличием как систолической, так и(или) диастолической дисфункции левого желудочка

3. При отсутствии признаков недостаточности левых отделов сердца в покое радионуклидное исследование необходимо повторить в условиях физической нагрузки.

Литература

1. Алмазов ВА, Шляхта ЕВ. Сердечная недостаточность. Актуальные вопросы патогенеза и терапии сердечной недостаточности: Матер межд симп. СПб. 1996: 3-5.
2. Уэст Дж. Физиология дыхания. Пер с англ. М: Мир, 1988. 200 сс.
3. Тихонов КБ. Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности. Л: Медицина, 1985. 168 сс.
4. Speziale G, De Biase L, De Vincentis G et al. Inhaled nitric oxide in patients with severe heart failure: changes in lung perfusion and ventilation detected using scintigraphy. Thorac cardiovase surgeon 1996; 44 (1): 35-39.
5. Бодров BE. Гемодинамика малого круга кровообращения у больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью. Современные аспекты артериальных гипертензий: Матер Всерос науч конф. СПб, 1995: 125.