Опубликовано в журнале
»» N1 2001

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Современные представления о лечении бронхиальной астмы

М.А. Харитонс к.м.н, К.А. Рамазанова к.м.н,
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных заболеваний дыхательной системы среди людей всех возрастов. В России БА страдает от 5 до 7% взрослого населения. По степени тяжести заболевания: у 30% пациентов - легкое течение болезни, у 50% - средней тяжести и у 20% - тяжелая форма. БА является причиной 0,4% всех случаев обращения населения за медицинской помощью, 1,4% - госпитализаций. Больные БА составляют 1,5% общего числа инвалидов от всех причин. Данное заболевание сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин - на 13,5 лет. Все это свидетельствует о том, что лечение БА остается одной из важнейших проблем современной медицины.

Комплексное индивидуализированное лечение больных БА включает:

1) элиминационную терапию, направленную на устранение причинно значимых факторов внешней среды;

2) патогенетическую и симптоматическую фармакотерапию;

3) немедикаментозную и тренирующую терапию.

Индивидуальная схема лечения больного БА зависит от фазы заболевания (тактическая терапия - в фазу обострения, стратегическая - в фазу ремиссии), тяжести заболевания, клинико-патогенетического варианта, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Элиминационные мероприятия проводятся в составе как стратегической, так и тактической терапии. С учетом тяжести течения БА в качестве базисной рекомендуется противовосполительная и бронхо-спазмолитическая терапия.

Тактическая терапия (в фазу обострения) включает: внутривенное введение глюкокортикоидных препаратов, применение бронхолитических и мембраностабилизирующих средств, использование противоинфекционных препаратов при наличии активного инфекционного воспаления.

Стратегическая терапия (в фазу ремиссии) предусматривает проведение индивидуализированного лечения с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. Она включает минимально поддерживающую фармакотерапию, а также применение немедикаментозных и тренирующих методов лечения.

Общая задача лечения больных, имеющих различные сочетания патогенетических механизмов, - восстановление бронхиальной проходимости.

Ксантины. Ксантиновые производные - кофеин, теобромин, теофиллин - применяются в клинической практике уже несколько десятилетий. Полностью механизм действия метилксантинов до настоящего времени не изучен. Показано, что они ингибируют внутриклеточный фермент фосфодиэстеразу, что способствует накоплению в клетке циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), который тормозит соединение миозина с актином и приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и устранению бронхоспазма. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов возникает также вследствие способности теофиллина угнетать транспорт ионов кальция через каналы клеточных мембран. Важное значение в механизме молекулярного действия теофиллина придается выявленному у него свойству блокирования аденозиновых (пуриновых) рецепторов. Теофиллин и другие метилксантины выступают в роли экзогенных лигандов аденозиновых рецепторов и блокируют действие аденозина. Полагают, что этим биохимическим механизмом в основном объясняется бронходилатирующее действие теофиллина.

В нашей стране в клинической практике чаще используются препараты эуфиллина (теофиллин с 1,2-этилендиамином). Эуфиллин выпускается в виде 2,4% раствора в ампулах по 10,0 мл для внутривенного введения, 24% раствора в ампулах по 1,0 мл для внутримышечных инъекций, а также в таблетках по 0,15 г и в свечах. Для купирования приступов БА рекомендуется вводить 2,4% раствор эуфиллина по 5-10 мл струйно, медленно (разводить в 10-20 мл раствора натрия хлорида) или капельно. При невозможности инфузии препарата в вену его вводят внутримышечно - 1,0 мл 24%) раствора. Длительность курса лечения эуфиллином, применяемым парентерально, не должна превышать 14 дн.

Взрослые принимают внутрь таблетки по 0,15 г после еды 2-3 раза в сутки, курс лечения может продолжаться несколько месяцев. Эуфиллин сочетается с другими бронхолитическими препаратами, прежде всего с адреномиметиками и холинолитиками, вводимыми ингаляционно. В последние годы появились препараты теофиллина пролонгированного действия для приема внутрь. Это отечественные средства: теопек (0,3 г), теобиолонг (0,1 г); зарубежные: ретафил (по 0,2 г), теотард, теодур и т.д. Длительность их действия варьируется от 12 до 24 ч, что позволяет их применять 1-2 раза в сутки.

Метилксантины имеют широкий спектр побочных эффектов, вероятность развития которых возрастает при увеличении концентрации теофиллина в крови. Поэтому рекомендуется определять концентрацию теофиллина в плазме крови и поддерживать ее на уровне 10-20 мкг/мл. При высоких концентрациях возникают токсические эффекты (эксфолиативный дерматит, лихорадочная реакция, крапивница), что обусловлено повышенной чувствительностью некоторых больных к этилендиамину. Лечение пероральными препаратами метилксантинов должно быть длительным и сочетаться с приемом противовоспалительных средств и других бронхолитиков.

Эуфиллин, особенно при внутривенном введении, противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии и нарушениях сердечного ритма.

Адреномиметики. Бронходилатирующее действие адренометиков обусловлено повышением внутриклеточного уровня цАМФ в результате стимуляции b2-адренорецепторов. К короткодействующим препаратам относят фенотерол (беротек), альбутерол (вентолин, сальбутамол), тербуталин (бриканил). При длительном и чрезмерном их применении бронхиальная обструкция может усиливаться вследствие отека и гиперсекреции, вызванных расширением сосудов подслизистого слоя в результате b2-стимуляции (у больных доминируют симптомы, связанные с нарушением откашливания вязкого бронхиального секрета, и нарастает одышка). Для профилактики этого состояния целесообразно использовать b2-стимуляторы вместе с небольшими дозами эфедрина, который уменьшает гиперсекрецию и отек слизистой оболочки, но у больных с адренергическим дисбалансом эфедрин может ухудшать бронхиальную проходимость.

В настоящее время адреномиметики рекомендуется применять в режиме "по требованию", т.е. для купирования приступов удушья. Важно помнить, что в сутки нельзя использовать более 8 ингаляций b2-агонистов. Длительно действующими b2-адреномиметиками являются сальметерол и формотерол. Они эффективны для профилактики ночных приступов удушья и астмы физического усилия и показаны прежде всего больным, получающим большие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.

Холинолитики уменьшают возбуждение холино-рецепторов и, следовательно, снижают содержание цГМФ внутри клетки. Симпатомиметики действуют преимущественно на мускулатуру крупныx и средних бронхов, холинолитики - в основном на уровне дистальных бронхов. Широко используются ингаляционные препараты ипратропиум бромид (атровент) и окситропиум бромид (для лечения и профилактики приступов удушья по 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки). Существуют комбинированные ингаляционные препараты, содержащие холинолитик и b2-агонист (беродуал дуавент), с их помощью удается преодолеть резистентность, возникающую при применении лишь одной группы лекарственных средств.

Глюкокортикоиды (ГКС) вносят значительный вклад в лечение БА. С их помощью поддерживается состояние ремиссии, быстро и эффективно купируются обострения при тяжелом течении БА. В механизмах противоастматического действия ГКС ведущее значение имеют противовоспалительный эффект, способность уменьшать адренергический дисбаланс и иммуносупрессивное действиe. Во врачебной практике используются ГКС, обладающие как системным, так и местным действием. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни показаны ингаляционные ГКС, например беклометазон дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин). Средняя лечебная доза для взрослых составляет 400-800 мкг/сут: по 2-4 ингаляции 4 раза в день. Поддерживающая доза препарата составляет 200-400 мкг при 2-кратном его применении. Снижение дозы препарата до поддерживающей должно осуществляться постепенно: на 1 ингаляцию в 3-7 дн. Если у пациента БА сочетается с вазомоторным или аллергическим ринитом, полипозом носа, показано введение альдецина по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 4 раза в день, затем дозу снижают до поддерживающей: по 1 ингаляции 2 раза в день. Другой ингаляционный ГКС - будесонид (пульмикорт) назначают в такой же суточной дозировке и кратности, как бекломет. В последние годы появились ингаляционные ГКС пролонгированного (до 12 ч) действия (ингакорт, фликсотид), что позволяет использовать их не более 2 раз в сутки. Ингакорт (флунизолид) - это единственный ингаляционный ГКС, для которого специально разработан спейсер. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет по 2 дозы аэрозоля утром и вечером, что соответствует 1000 мкг флунизолида. Фликсотид (флютиказона пропионат) - синтетический глюкокортикоид, обладающий высоким сродством к рецепторам бронхов. Рекомендуются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкг 2 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния больных, поддерживающая доза - 100-500 мкг 2 раза в сутки.

Возможные осложнения стероидной терапии включают пептические язвы, остеопороз, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, активизацию очагов хронической инфекции. Они преимущественно отмечаются при применении системных ГКС. При длительном использовании местных ГКС возникают дисфония, охриплость голоса, кандидоз ротовой полости, реже - остеопороз.

Мембраностабилизаторы - хромогликат натрия (интал, ифирал, кромолин и т.д.), недокромил натрия (тайлед), кетотифен (задитен, позитан) и антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, форидон) - препараты профилактического действия, стабилизирующие мембраны тучных клеток, чем предотвращается их дегрануляция и задерживается высвобождение медиаторных веществ. Хромогликат натрия используют при любой форме БА, он наиболее эффективен при атопической БА и астме физического усилия у людей молодого и среднего возраста. При систематическом приеме препарата снижается потребность пациентов в ингаляциях b2-адреномиметиков. Интал применяют в виде порошка в капсулах для ингаляций, дозированных аэрозолей.

Недокромил натрия предупреждает развитие астматической реакции на аллергены, а также бронхоспазм, вызываемый холодом и физической нагрузкой. Обычно назначается по 2 вдоха (4 мг) 2 раза в сутки, максимально - 8 ингаляций в сутки.

Кетотифен (задитен) - препарат для перорального применения со сходным с инталом механизмом действия. Показан при БА и внелегочных аллергических заболеваниях, а также больным атопической БА с пищевой и пыльцевой сенсибилизацией, имеющим внелегочные аллергические синдромы. Препарат можно непрерывно использовать в течение 3-6 мес. Наиболее эффективен у лиц молодого возраста.

Антагонисты кальция особенно показаны при астме, сочетающейся с ишемической болезнью сердца. Имеется положительный опыт использования нифедипина у больных астмой физического усилия. Нифедипин назначают по 1-2 таблетке 3-4 раза в сутки. После его приема возможны тахикардия, гипотония, отеки, головная боль.

При назначении антибиотиков больным БА следует соблюдать осторожность, в частности вследствие их мощного аллергического действия. Допустимо использовать антибиотики только после установления инфекционнозависимого генеза заболевания. Наиболее часто применяются цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол, которые не показаны при вирусной инфекции: в этом случае рекомендуются интерферон и противогриппозный гамма-глобулин.

В настоящее время активно разрабатываются методы иммуномодулирующей терапии. Применение иммунокорректоров направлено на восстановление измененного иммунного статуса у больных БА.

Новым направлением в лечении больных БА является использование средств, блокирующих лейкотриеновые рецепторы (аколат). За счет прямого связывания с рецепторами аколат препятствует развитию бронхоспазма, а также предотвращает формирование отека слизистой оболочки бронхов и уменьшает продукцию слизи.

Специфическая гипосенсибилизация, назначение которой считается прерогативой аллергологов, особенно эффективна при атопической БА и должна проводиться в фазе ремиссии заболевания. Кроме того, в лечении больных БА очень большое значение уделяется использованию разнообразных немедикаментозных методов. В последние годы определены показания и разработана методика применения гемосорбции, плазмафереза др.

В заключение подчеркнем, что учет рекомендаций Международного консенсуса и использование богатого опыта отечественных специалистов, применение современных лекарственных препаратов и методов немедикаментозной терапии, индивидуализация терапии - это основа эффективного лечения и профилактики обострений у больных БА.

Литература

1. Авдеев СН, Чучалин АГ. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. РМЖ 2000; 8 (4): 166-173.
2. Алексеев ВГ, Яковлев ВН. Бронхиальная астма. Очерки клинической пульмонологии. М, 1998: 87-143.
3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология, 1996. Приложение 166 cc.
4. Вытрищак ВВ. Эндокринные и иммунные аспекты формирования клинических вариантов бронхиальной астмы. Возможности рациональной терапии. [Автореф дис... д-ра мед наук] СПб, 1993. 34 cc.
5. Гершвин МЭ. Бронхиальная астма. Пер с англ. М: Медицина, 1984. 464 cc.
6. Кокосов АН. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение болезней органов дыхания. Сер. "Мир медицины". СПб, 1999. 256 cc.
7. Федосеев ГБ. Механизмы обструкции бронхов. СПб, 1995. 336 cc.
8. Федосеев ГБ. Бронхиальная астма. Библиотека врача общей практики. СПб, Мед информ агенство, 1996. Т. 2. 464 cc.
9. Чучалин АГ. Бронхиальная астма. М: Агар, 1997. Т.I и II. 432, 400 с.