Опубликовано в журнале
»» N2 2000

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

К вопросу о применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

В.А. Глущенко к.м.н - доц., Е.Г. Гаврилова, В.Н. Макатун к.м.н - доц.,
Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Санкт-Петербург, Россия

В последние годы комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА) применяют все чаще [1-3].Впервые этот метод описал в 1981 году Brownridge. Он попытался совместить положительные качества и одновременно устранить недостатки данных видов анестезий. Следующим этапом развития метода стала КСЭА в односегментарном варианте, то есть использование эпиду-ральной иглы как проводника для спинальной [5], позднее для этого разработали инструментарий, обеспечивший простое, надежное и с меньшим количеством осложнений выполнение КСЭА.

В данной работе представлены итоги применения КСЭА в односегментарном варианте.

Материалы и методы

КСЭА проводили 111 больным в возрасте от 34 до 82 лет при операциях на органах нижней половины брюшной полости и нижних конечностях. Риск анестезии оценивался I-III степени по классификации ASA, у 2 пациентов была поливалентная аллергия (в том числе у одного - непереносимость 21 лекарственного средства), а 1 пациентка ранее перенесла 13 лапаротомий.

Премедикация: снотворные препараты на ночь и инъекция за 30 мин до операции наркотического анальгетика (промедол 0,3-0,5 мг/кг), транквилизатора (седуксен 0,1-0,15 мг/кг), холинолитика (атропин до 1 мг). КСЭА выполнялась следующим образом: после премедикации проводили инфузию до 1200 мл (10-15 мл/кг массы тела) кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1. В положении больного лeжа на боку в выбранном межостистом промежутке (L3-L4 или L2-L3) пунктировали эпидуральное пространство специальной двухпросветной иглой (18G) типа Туохи (набор фирмы "B/Braun", Германия), затем в ее просвет вводили более тонкую и длинную спинальную иглу (26G), пунктируя субарахноидальное пространство. После получения ликвора вводили лидокаин 2% раствор (в дозе 80 мг) и фентанил (до 100 мкг) или маркаин 0,5% раствор (в дозе 10-20 мг) и фентанил (до 100 мкг). Эпидуральное пространство после извлечения спинальной иглы катетеризовали в краниальном направлении (обычно 3-5 см). Дальнейшая тактика введения местных анестетиков определялась характером оперативного вмешательства. Выключение сознания обычно проводили у пациентов, оперируемых на брюшной полости введением диазепама в дозе 0,1-0,2 мг/кг/ч. 102 больным операции выполнялись в условиях самостоятельного дыхания, 9 - с применением ИВЛ.

Эффективность КСЭА оценивали при сравнении с эпидуральной анестезией, выполненной 12 пациентам, при аортодвубeдренном шунтировании, а экономическая оценка - в сравнении с эндотрахеальным наркозом. Все группы пациентов были одинаковы по сопутствующей патологии и возрасту. Оценка центральной гемодинамики проводилась методом тетраполярной реовазографии. Интраоперационное мониторное наблюдение - с помощью аппарата Virida ("Hewlett Packard", США), глубина моторного блока оценивалась по шкале Бромаже. Результаты обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Анестезия после введения в субарахноидальное пространство лидокаина (до 80 мг) и фентанила (до 100 мкг) наступала через 6,7+/-0,5 мин, а после введения маркаина (до 20 мг) и фентанила до (100 мкг) - через 8,4+/-1,0 мин, в последующем вводили только 2% раствор лидокаина в дозе от 60 до 100 мг, время первого введения и частота введений зависели от объема предполагаемого оперативного вмешательства, уровня блокады и величины артериального давления. Так, при операциях на органах малого таза и нижней половине брюшной полости лидокаин 60-100 мг вводили через 15-20 мин после достижения анестезии, а затем, как правило, каждые 30 мин. Такая методика обеспечивала анестезию до уровня 7 грудного сегмента. При проведении оперативного вмешательства на нижних конечностях лидокаин вводили в дозе 60-80 мг каждый час, анестезия до уровня 12 грудного сегмента.

102 больным операция проводилась в условиях самостоятельного дыхания с инсуфляцией кислорода (4 л/мин). В 1 случае из-за тяжелой интраоперационной кровопотери выполнена срочная интубация с последующим проведением эндотрахеального наркоза. В этой связи при операциях с высоким риском возникновения значительной кровопотери (аортодвубедренное шунтирование) КСЭА проводили на фоне ИВЛ. В 3 случаях не было признаков развития спинномозговой анестезии, и операции были проведены в условиях эпидуральной анестезии. Причины неудачной пункции субарахноидального пространства, вероятно, связаны с парамедиальным расположением дистального отдела иглы в эпидуральном пространстве.

Таблица 1. Показатели ЦГ у больных при аорто-двубедренном шунтировании в условиях КСЭА (n=16)

Этап вмешательства	УО, мл	МОК, л/мин	СИ, л/мин/м2	ОПСС, дин*с*см-5	АД ср., мм рт.ст.	ИПМК, усл. ед.
Перед операцией	86,1+/-3,7	7,15+/-0,24	4,31+/-0,18	1380+/-134	120,4+/-2,1	9972+/-105
Начало анестезии	9,02+/-4,3*	8,60+/-0,32*	5,18+/-0,25*	1001+/-54*	106,6+/-5,0*	9200+/-307*
Пережатие аорты	106,5+/-5,1*	8,09+/-0,36	4,87+/-0,29	1100+/-97	107,2+/-2,0*	8147+/-600*
Восстановление кровотока	92,6+/-6,3	7,23+/-0,51	4,33+/-0,34	1032+/-137	93,3+/-4,5*	7278+/-577*
Конец операции	97,2+/-3,3*	7,79+/-0,23	4,69+/-0,16	1066+/-97	103,6+/-5,1*	8298+/-711*

*р<0,05, сравнение с исходной величиной соответствующего показателя.

16 пациентам, оперированным по поводу синдрома Лериша в условиях КСЭА, проводилось исследование центральной гемодинамики (ЦГ) и показателей сатурации кислорода.

Развитие КСЭА сопровождается достоверным снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) на 27% и увеличением на 20% минутного объема кровообращения (МОК) за счет прироста ударного объема (УО) на 15%. Данные изменения - признаки компенсаторно-адаптивной реакции сердечно-сосудистой системы. Это подтверждает снижение индекса потребления кислорода миокардом (ИПКМ) и отсутствия признаков гипоксии миокарда при ЭКГ-контроле. Такая реакция в целом сохраняется на всех этапах операции. Отметим, что при КСЭА не возникают на этапе наложения зажима на аорту гипертензия и выраженные изменения ЦГ при восстановлении кровообращения в нижних конечностях. Последнее часто сопровождается массивной кровопотерей и изменениями емкости сосудистого русла. На данном этапе операции снижались минутный объем кровообращения (МОК) и ударный объем (УО) и повышалось общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по сравнению с предыдущим этапом вмешательства, однако величины этих показателей достоверно не отличались от исходных.

По окончании операции УО достоверно возрастал на 13% на фоне снижения ОПСС на 23% и индекса потребления кислорода миокардом (ИПКМ) на 17% вследствие уменьшения величины среднего артериального давления, достигавшей границы нормы. Изменения ЦГ у пациентов, оперированных в условиях КСЭА и эпидуральной анестезии, были однонаправленными, величины показателей достоверно не отличались. При КСЭА величины АД и пульса более стабильные. К положительным сторонам проведения КСЭА можно отнести наличие более выраженного миоплегического эффекта: глубина моторного блока по Бромаже в 1,5 раза выше, чем при проведении только эпидуральной анестезии. Этим создаются благоприятные условия для хирургического вмешательства и большая комфортность пациентам. Величина сатурации кислорода на различных этапах аортодвубедренного шунтирования измененялась значительно (особенно в группе с комбинированной методикой), однако абсолютные значения оставались в пределах нормы (табл. 2).

Динамика величины сатурации кислорода указывает на определенные ограничения к применению КСЭА при операциях на верхних отделах брюшной полости в условиях самостоятельного дыхания. В то же время при КСЭА отмечается устойчивость гемодинамических показателей, особенно при операциях на нижних конечностях (если ОЦК адекватно восполняется) (табл. 3).

Экономическая оценка анестезиологического обеспечения показала, что затраты на проведение эндотрахеального наркоза в 3,4 раза выше, чем КСЭА (при экстирпации матки) и в 2,4 раза выше при бедренно-подколенном шунтировании.

Осложнения КСЭА

У 1 пациента возникла выраженная гипотония, потребовавшая применения вазопрессоров. Не отмечено ни одного случая возникновения постпункционного болевого синдрома. Это объясняется шинирующим действием эпидурального катетера, увеличением положительного давления в эпидуральном пространстве за счет введения местных анестетиков и применением спинальных игл малого диаметра.

Таблица 2. Величина сатурации при аортодвубедренном шунтировании, %

Вид обезболивания	Этап исследования
	I	II	III	IV	V
Эпидуральная анестезия (n=12)	96,8+/-1,2	96,2+/-1,3	93,1+/-1,0*	94,6+/-1,0	95,5+/-1,1
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (n=16)	97,3+/-0,5	97,1+/-0,6	93,4+/-0,5*	94,6+/-0,8*	95,9+/-1,0

*р<0,05, сравнение с величиной в дооперационном периоде. I - перед операцией, II - начало анестезии, III - в ходе операции, IV -восстановление кровотока, V - конец операции.

Таблица 3. Показатели центральной гемодинамики у пациентов при реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте артериального русла с применением КСЭА (n=17)

Этап вмешательства	УО, мл	МОК, л/мин	СИ, л/мин/м2	ОПСС, дин*с*см-5	АД ср., мм рт.ст.	ИПМК, усл. ед.
Перед операцией	65,1+/-4,1	5,04+/-0,20	3,09+/-0,11	1938+/-205	122,1+/-2,3	9463+/-202
Начало анестезии	75,8+/-3,7*	5,57+/-0,51	3,42+/-0,25	1483+/-145*	103,3+/-5,1*	7593+/-550*
В ходе операции	79,3+/-2,6*	5,75+/-0,46*	3,53+/-0,23*	1417+/-127*	101,1+/-4,4*	7398+/-603*
Восстановление кровотока	75,6+/-4,0	5,66+/-0,41	3,47+/-0,21	1465+/-157*	103,7+/-3,8*	7767+/-526*
Конец операции	78,1+/-2,3*	6,09+/-0,28*	3,74+/-0,18*	1401+/-140*	106,7+/-3,1*	8323+/-431*

*р< 0,05, сравнение с исходной величиной соответствующего показателя.

Таким образом, достоинствами метода являются: быстрое наступление анестезии, высокая надежность, хорошая миорелаксация, возможность расширения зоны анестезии и использования эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания, низкая опасность возникновения постпункционного синдрома, невысокая стоимость процедуры.

К недостаткам метода (односегментарный вариант) следует отнести: ограниченную область применения (операции на нижних конечностях и органах малого таза), необходимость экстренного применения ИВЛ при технических осложнениях в ходе выполнения операции.

Литература

1. Галлангер ЭЮ, Селезнев МН, Бабалян ГВ. и соавт. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. Анест и реаниматол 1999; (5): 44-8.
2. Липко АВ, Носков ИЮ, Баскаков ПМ. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы. Материалы IX Всерос научн конф "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". СПб, 1998:93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. Combined spinal epidural anaesthesia: a new hanging drop. Anaesth Analg 1996; 82: 426-7.
4. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1990: 225-33.
5. Coates MB. Combined suliarachnoid and epidural techniaues. Anaesthesia 1982: 37: 89-90.