Опубликовано в журнале
»» N2 2000 »»

Инфекционные болезни

Опыт лечения больных с опийной зависимостью, инфицированных вирусами гепатитов

Н.Н. Нестеров¹, П.А. Пирумов² к.м.н., В.А. Семиков¹, В.М. Подколзин¹,
¹Научно-исследовательский институт протезирования им. Г.А. Альбрехта, ²Городская больница N 32
Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время потребление наркотиков очень часто сопровождается инфицированием вирусами гепатита В и С, что обусловлено как способом введения препарата, так и беспорядочными половыми контактами и асоциальным образом жизни лиц, принимающих наркотики. Пути передачи вирусов гепатитов В и С неодинаковы, искусственный путь передачи - парентеральный.

Абстинентный синдром при опийной наркомании и хронический вирусный гепатит - взаимоотягощающие состояния, поскольку и наркотические препараты и вирусы гепатита В и С, оказывая токсическое воздействие на печеночные клетки, нарушают белоксинтезирующую функцию печени, что проявляется гипо- и диспротеинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и т.д. Снижение содержания в крови альбумина, являющегося переносчиком большинства психоактивных препаратов, осложняет подбор адекватной дозы и интервалов введения медикаментов при купировании абстинентного синдрома, так как фармакокинетика этих наркотиков значительно изменяется [1].

Кроме того, опиаты, будучи косвенными иммуно-супрессорами, подавляют иммунный ответ и тем самым увеличивают вероятность хронизации инфекционного процесса [2].

Отметим тот факт, что течение абстинентного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом имеет свои особенности: возникают различные диспептические расстройства, не зависящие от приема пищи; появляются ощущение тяжести в правом подреберье и резко выраженная астенизация. Они не отмечаются у наркоманов, неинфицированных вирусами гепатита В или С. Вышеуказанную симптоматику больные относят на счет абстинентного синдрома, хотя положительной корреляции между ее появлением и приемом наркотических препаратов нет. Именно она становится причиной возобновления наркотизации у пациентов, находящихся в состоянии неустойчивой ремиссии. Психологическая зависимость, "тяга" к наркотикам, отступает на второй план перед клиническими проявлениями хронического вирусного гепатита.

Нами обследовано 202 опийных наркомана, поступивших в отделение детоксикации для купирования абстинентного синдрома. Средний возраст пациентов - 24+/-3,5 года. Мужчины - 160 человек (79%), женщины - 42 (21%). Все они употребляли героин в средней дозе 0,5 г/сут. Путь введения наркотика - внутривенный. Средняя продолжительность наркотизации - 9 мес.

У всех пациентов проведено биохимическое исследование крови. У 25 человек выявлено незначительное повышение (4-5-кратное увеличение по сравнению с нормой) активности аланин- и аспартат-аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ). Их значения были, как правило, 3-5 ммоль/ч. Повышение уровня общего билирубина имело транзиторный характер - до 30-40 мкмоль/л (1,5-2-кратный рост), этот показатель быстро нормализовался после 2-3 дней проведения инфузионной терапии. Величина протромбинового индекса составляла 80-100%, редко снижалась до 65-70%.

При определении маркеров вирусных гепатитов установлено наличие общих HCV-антител у 130 пациентов (64%), у 8 (4%)) - обнаружен австралийский антиген (HbsAg), у 6 (3%) - микст-инфицирование вирусами гепатита В и С.

Транзиторное повышение уровня трансаминаз и билирубина было вызвано, вероятно, токсическим воздействием трудно идентифицируемых примесей, содержащихся в "коммерческом" героине.

Наличие выраженной интоксикации у всех пациентов обусловило необходимость проведения интенсивной инфузионной терапии кристаллоидными растворами в дозе 30-40 мл/кг массы тела/сут в течение всего периода лечения и назначения витаминов в больших дозах. В связи с техническими трудностями введения препаратов в периферические вены выполняли катетеризацию центральной вены. Для профилактики развития тромботических осложнений назначали гепарин в дозе 7500-10000 Ед/сут и антибиотики (аминогликозиды) по стандартной схеме. Абстинентный синдром купировали клофелином: 0,45 мг клофелина на 0,2 г "коммерческого" героина в день. Из-за неодинакового содержания действующего препарата в "коммерческом" героине дозу клофелина в ходе лечения подбирали индивидуально до полного устранения абстинентного синдрома: на пике его проявления средняя доза клофелина составила 0,9 мг/сут [3].

Выписку осуществляли только при нормализации состояния пациентов. Из 130 больных, инфицированных вирусом гепатита С, 21-му - амбулаторно провели специфическую противовирусную терапию Интроном А - рекомбинантным интерфероном альфа-2b в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 нед. После ее завершения все они были повторно обследованы на наличие репликации вируса гепатита С и активность трансаминаз. При этом установлено, что:

• У 20 пациентов, по данным ПЦР, отсутствовала репликация вируса гепатита С
• У 1 больного имела место дальнейшая репликация вируса, что потребовало назначения повторного аналогичного курса лечения Интроном А, после которого репликация вируса прекратилась
• У всех пациентов показатели активности трансаминаз сыворотки крови нормализовались

Пациенты, получавшие терапию Интроном А, наблюдаются нами более 6 мес, репликация вируса у них отсутствует.

Неожиданным результатом стандартной терапии абстинентного синдрома, проводимой вместе с противовирусным лечением Интроном А, явилось формирование ремиссии опийной наркомании длительностью не менее 6 мес. В группе больных с хроническим гепатитом С, которым проводилось только купирование абстинентного синдрома, наркотическая ремиссия в течение 6 мес сохранялась всего у 27% пациентов [4]. Полученные результаты, отличающиеся от данных других авторов [5], на наш взгляд, объясняются следующим:

• Длительное употребление пациентами опиатов, обладающих иммуносупрессорным эффектом, "подготавливало" их к положительной реакции на лечение интерфероном альфа-2b
• Увеличение длительности ремиссии опийной наркомании, вероятно, обусловлено прямым лечебным эффектом терапии интерфероном на белоксинтезирующую функцию печени

На основании вышеперечисленного мы полагаем, что:
1. Лечение больных с опийным абстинентным синдромом должно включать интенсивную инфузионную терапию, направленную на устранение токсического действия примесей "коммерческого" наркотического препарата.

2. Применение препаратов интерферона альфа-2b ускоряет процесс коррекции нарушенного иммунного статуса больных с хроническим вирусным гепатитом и формирование стойкой ремиссии при опийной наркомании.

3. Пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в фазе обострения может оказаться перспективным назначение антагонистов-агонистов опиатов как иммуносупрессоров для подготовки их к лечению препаратами интерферона альфа-2b.

Литература

1. Белоусов ЮБ, Моисеев ВС, Лепахин ВК. Клиническая фармакология и фармакoтерапия: Рук для врачей. М: Универсум, 1993.
2. Лопаткина ТН. Клиника гепатита С. Вирусные гепатиты. Информ бюл, 1997; 1.
3. Приказ МЗ РФ N 140 от 28.04.98 "Об утверждении Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных".
4. Андреевская ИВ, Нестеров НН, Подколзин ВМ, Семиков ВА. Проблемы коллективной безопасности в условиях роста инфицированности населения вирусами гепатита В и С. Материалы третьей всерос науч-практ конф "Актуальные проблемы защиты и безопасности". СПб, 2000.
5. Ющук НД, Знойко ОО. Новое в диагностике и лечении вирусных гепатитов. Мед газета, 1999; 2.