Опубликовано в:
»» № 3 '99

В статье освещено современное состояние одной из актуальных проблем гинекологии и планирования семьи - экстренной контрацепции. Приведены как литературные сведения, так и собственные данные. Дана сравнительная оценка степени эффективности и безопасности метода Юзпе и чистого левоноргестрела (постинор), а также даназола, мифепристона и ВМС. По данным авторов, чистый левоноргестрел оказался эффективен в 98% случаев, в то время как метод Юзпе - в 94%. При это побочные действия в виде диспепсических расстройств наблюдались при приеме левоноргестрела у 8% женщин, и еще у 896-межменструальные кровянистые выделения, а при использовании метода Юзпе побочные явления составили 23%. Это согласуется с результатами сравнительного исследования ВОЗ, которое доказало, что чистый левоноргестрел имеет более высокую эффективность при лучшей переносимости.

Современные методы экстренной контрацепции

В.Н. Прилепская
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Нежелательная беременность продолжает оставаться серьезной проблемой для миллионов женщин во всем мире. Во многих случаях она является результатом незащищенного полового акта, принуждения к сексу или изнасилования. К сожалению, еще многие женщины думают, что их единственным выбором в данной ситуации остается лишь ждать - наступит или нет следующая менструация. Вместе с тем, благодаря достижениям современной медицины, они могут значительно снизить риск наступления беременности, используя методы экстренной контрацепции.

Экстренной контрацепцией (ЭК) принято обозначать методы, применяемые для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-либо причине не были использованы другие общепринятые методы и существует вероятность зачатия.

В некоторых ситуациях экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется, как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту).

В литературе данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная контрацепция и др.

К сожалению, отсутствие знаний врачей и населения о методах экстренной контрацепции, во многих случаях не позволяет оказать женщине своевременную помощь. Это является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных берсменностей и в последующем искусственных абортов.

Нами проведено анкетирование 420 молодых женщин (учащихся различных учебных заведений Москвы) с целью изучения уровня знаний и использования средств контрацепции, которые показали, что 80% из числа опрошенных при первом половом контакте не использовали никаких средств контрацепции, а о методах ЭК не знали. Вместе с тем, именно первая беременность прерывается путем аборта в 2 из 3 случаев со всеми вытекающими из этого последствиями.

За рубежом ЭК начала распространяться с начала 90-х годов и в настоящее время получила должное признание. Так, в Финляндии с 1990 по 1994 г. число женщин, когда-либо применяющих ее, возросло с 3 до 10%. В США этот метод использовали 15% молодых женщин (1995 г.).

Предложено множество методов ЭК и они продолжают совершенствоваться до настоящего времени.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность после незащищенного какими-либо плановыми методами полового контакта на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации.

Механизм действия посткоитальной контрацепции заключается в десинхронизации менструального цикла, подавлении или отдалении овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации.

Многие авторы основным механизмом действия ЭК считают воздействие на эндометрий, в результате чего нарушается его чувствительность к половым стероидам, и он не может имплантировать оплодотворенную яйцеклетку.

Показания. Как уже было сказано, ЭК следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целости использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальных методов нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после первого полового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barrel (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки - 12-24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать экстренную контрацепцию целесообразно в первые 24-72 ч после полового контакта. При оплодотворении яйцеклетки, продукция хорионического гонадотропина (XГ) повышается с 7-го дня зачатия за счет его локального синтеза, что обеспечивает стимуляцию функции желтого тела беременности и способствует более полноценной имплантации, в виду чего попытка прерывания процесса в более поздние сроки намного сложнее и проблематичнее.

Методы экстренной контрацепции.

Наиболее эффективными в настоящее время являются два пути экстренной контрацепции: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.

Таблица 1. Состав и дозы комбинированных оральных контрацептивов для ЭК (Консорциум по срочной контрацепции, 1996 г)

Препарат	Состав		Количество таблеток в одной дозе	Необходимое число доз	Схема применения
Овидон* Нордиол	0,25 мг 50 мкг	LNG ЕЕ	2	2	1-я доза и течение 72 ч. 2-я - через 12 ч.
Оврал	0,50 мг 50 мкг	NG ЕЕ	2	2	Та же
Ригевидон* Микрогинон 30*	0,15 мг 30 мкг	LNG ЕЕ	4	2	Та же
Ло-Феменал Оврал Л	0,30 мг 30 мкг	NG ЕЕ	4	2	Та же

LNG - левоноргестрел, NG - норгестрел, ЕЕ - этинилэстрадиол.
Отмечены препараты, зарегистрированные в России.

Для экстренной гормональной контрацепции предлагаются следующие средства.

1. Эстрогены.
2. Эстроген-гестагенные препараты.
3. Гестагены.
4. Антигонадотропины.
5. Аптипрогестины.

Эстрогены

Первыми средствами экстренной контрацепции были эстрогены. Метод предложен в 60-х годах. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта. Эстрогенный метод признан высокоэффективным, однако, при его использовании отмечена довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана ввиду того, что эстрогены могут оказывать тератогенное влияние на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты Эти препараты являются наиболее распространенными средствами экстренной контрацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двухкратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием "Оврал", и представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этилэстрадиола и 0,50 мг норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется "Тетрагинон". Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный ОК, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки (табл. 1).

Эффективность метода экстренной контрацепции по Юзпе составляет 75%. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.

Для того, чтобы подсчитать коэффицент эффективности метода Юзпе нужно разделить число беременностей возникших при использовании ЭК на число возможных беременностей без использования ЭК [Kubba А.А., 1993]. Коэффицент эффективности при использовании метода Юзпе равен от 75 до 80%.

Нами изучены эффективность и приемлемость комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по методу Юзпе у женщин репродуктивного возраста и разработаны рекомендации для его применения. Обследованы 30 женщин в возрасте от 15 до 39 лет, обратившиеся в НЦАГиП РАМН для экстренной контрацепции. Препарат "Овидон", содержащий 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела в каждой таблетке рекомендовался для двухкратного приема по 2 таблетки с перерывом в 12 ч. Эффективность данного метода составила 94%. Побочные реакции в виде диспептических расстройств наблюдались у 23% женщин. Гестагены

Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭК наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются на: производные левоноргестрела и производные порэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону. Их способность в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности известна давно.

Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат "Постинор", содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, который рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку в течение 48 ч, но не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.

Проведенные нами исследования показали, что контрацептивная эффективность постинора при правильном его применении достаточно высока и достигает 98%. Быстропроходящие побочные эффекты отмечены лишь у 16% женщин, у 8% - тошнота, у 8% - нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений.

Также используется схема двукратного назначения 0,75 мг левоноргестрела: в течение 8-48 ч после полового контакта следует принимать одну таблетку, вторую таблетку - через 12 ч. Эффективность этого метода, согласно исследованиям Хо и Кван (1993), составила 97,6%.

Предложен также другой способ: 0,6 мг лепоноргестрела в течение 12 ч после полового акта однократно - контрацептивная эффективность его достигает 2,9 на 100 женщин и течение года применения.

В мире нашли применение различные схемы назначения гестагенов с целью ЭК (табл. 2).

Таблица 2. Схема применения гестагенов с целью ЭК (Консорциум по срочной контрацепции, 1996 г.)

Препарат	Состав	Количество таблеток в одной дозе	Необходимое число доз	Схема
Постинор* Нордиол	0,75 мг LNG	1	2	1-я доза и течение 72 ч. 2-я - через 12 ч.
Микролют* Микровал Микро-30 Норгестон	LNG 0,03 мг	20	2	То же
Неогест Оврет	0,075 мг норгестрела	20	2	То же

Таблица 3. Побочные реакции (в %) при использовании методов ЭК (гестагенный, Юзпе) [Ро Kwan Р.С., 1993]

Побочные реакции	Метод Юзпе	Гестагенный
Toшнотa	46,5	16,1
Рвота	22,4	2,7
Головокружение	23,1	18,5
Утомляемость	36,8	23,9
Масталгия	20,8	15,9

Сравнительное исследование гестагенного (1-я группа) метода контрацепции и метода Юзпе (2-я группа) показало, что эффективность гестагенного метода ЭК была выше: только у 2,9% женщин после применения гегтагенного метода ЭК наступила беременность.

Кроме того, побочные реакции при применении метода Юзпе возникали в 3 раза чаще (47%) по сравнению с пациентками 2-й группы, использующих гестагенный метод ЭК (16%). Эти результаты свидетельствуют о лучшей переносимости левоноргестрела.

Возможно возникновение и других побочных реакций, связанных с видом ЭК, таких как головокружение, утомляемость, масталгия, головные боли и др. (табл. 3). Как правило, побочные реакции наблюдаются в течение первых суток и не требуют назначения каких-либо медикаментозных средств. В некоторых случаях используются противорвотные препараты.

В 1988 г. завершилось рандомизиронанное контролируемое сравнительное исследование метода Юзпе и контрацепции левоноргестрелом, инициированное ВОЗ. Показатель беременности составил 1,1% у пациенток, использующих левоноргестрел (1-я группа) и 3,2% у женщин, использующих метод Юзпе (2-я группа). Побочные реакции наблюдались у 23,1% женщин 1-й группы и 50,5% женщин 2-й группы.

В Китае гестагенный метод экстренной контрацепции рекомендуется использовать, как метод выбора тем супружеским парам, которые живут и работают в отдаленных друг от друга местах и встречаются редко на короткий промежуток времени. В литературе имеются данные о применении норэтистерона (препарат "Норколут") в дозе 5 мг в день с контрацептивной целью студенткам, уезжающим на двухнедельные каникулы ("каникулярные таблетки").

Даназол

Даназол представляет собой препарат, который подавляет продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. С целью ЭК даназол рекомендуют принимать дважды по 600 мг с интервалом 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Считается, что побочных эффектов при использовании даназола с целью ПК меньше, чем при методе Юзпе. Кроме этого, даназол могут использовать пациентки с противопоказаниями к применению эстроген-гестагенных препаратов. Однако, о применении этого метода в литературе имеется пока небольшое число сообщений.

Миферпристон

Синтетический антипрогестин, известный под названием "PY-486", является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен, как средство для производства медицинского аборта на ранних сроках. Мифенристон может также использоваться с целью ЭК, особенно и тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы.

Для ЭК его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. По некоторым данным PY-486 может использоваться даже в течение 5 нед после незащищенного полового контакта.

Исследования ВОЗ в последние годы направлены на изучение контрацептивного эффекта этого препарата, применяемого в меньших дозах. Было проведено два рандомизированных сравнительных исследования мифепристона (1-я группа) и метода Юзне (2-я группа). Мифепристон назначался однократно но 600 мг в течение первых 72 ч после незащищенного полового акта. У пациенток 1-й группы эффективность метода составила 100%, 2-й группы - 97,8%. Отмечено, что у 58% женщин 1-й группы наблюдалось в последующем нарушение менструального цикла.

Наиболее часто после приема мифепристона встречаются следующие побочные эффекты: тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе. Обычно эти побочные эффекты являются быстропроходящими.

Отдаленные побочные реакции после применения гормональной ЭК чаще всего проявляются в виде нарушений менструального цикла, ввиду чего при назначении ЭК следует рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что способствует нормализации менструального цикла.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование курящими женщинами старше 35 лет.

Внутриматочная контрацепция

Введение ВМС производится в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта [Hartcher R et а1., 1994]. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе [Fasoli N. el аl., 1989, Webb A., 1995].

При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следуег учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод, учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10-14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве экстренной контрацепции молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых контактов и партнеров, при случайных половых связях. В некоторых ситуациях, например, женщинам, имеющим одного полового партнера, с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе, целесообразно использовать средства профилактики осложнений воспалительного характера (в частности, доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в период введения ВМС и в последующие 5 дней) [Роговская С.И., 1993].

ВМС можно применять и тем женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при использовании внутриматочной контрацепции (беременность, ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 мес перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК в первую очередь предусматривают исключение возможной беременности и консультирование относительно выбора длительного метода контрацепции в дальнейшем.

После использования ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции (презервативы, диафрагмы, спермициды). В дальнейшем использование с целью контрацепции оральных контрацептивов или ВМС следует начать только со следующего цикла. Во многих случаях, когда ВМС вводится в качестве метода ЭК, женщины желают оставить ее на более длительный срок.

Таким образом, следует подчеркнуть еще раз, что ЭК - это разовая контрацепция. Пока не существует методов ЭК, эффективность и безопасность длительного и постоянного применения которых позволили бы рекомендовать их для использования в течение многих менструальных циклов. Однако, как уже было сказано, в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежеланной беременности и, что самое главное, профилактики абортов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Планирование семьи, 4, 1994, стр. 29-30 Planned Pant-hood in Enrppe, Vol. 24, N2, p. 11-14.
2. Cotraceptim after unprotected sex. (Network, december, 1994).
3. Emergency Contraception (A. Webb, New Slater. Vol. 5. N 1, 1995).
4. Research in emergency contraception Charlotte Eilerston, Ph. D. (South to South, N4, Dee, 1994).