Опубликовано в:
»» № 3 '99

С 1994 г. прооперированы 126 больных со стрессовой инконтиненцией. Выполнены следующие виды корригирующих операций: операция Берча - у 62 больных, укрепление купола влагалища синтетическим лоскутом (MESH) - у 39, операция Перейры - у 11, минимизированный слинг - у 14 больных. У 102 больных хирургическое лечение недержания мочи сочеталось с хирургическим лечением патологии внутренних половых органов и пролапса гениталий. Тип операции зависел от типа недержания мочи, возраста больных, наличия заболеваний внутренних половых органов. При I типе недержания в группе больных среднего возраста предпочтение отдавали операции Берча, у пожилых больных - Перейры. У пациенток среднего возраста со II типом инконтиненции выполняли MESH-вагинопексию, у пожилых больных - операцию Перейры. Кольпоррафия выполнялась по показаниям. При III типе инконтиненции выполнялся вариант слигновой операции (минимизированный слинг). Операция Берча не может быть "золотым стандартом" в хирургическом лечении стрессовой инконтиненции. При сочетании инконтиненции с пролапсом гениталий требуется другой вид операции, направленный на укрепление фиксирующего аппарата матки и стенок влагалища. Применив описанный подход к определению показаний к хирургическому лечению стрессовой инконтиненции, мы получили 92% отличных и хороших результатов при сроке наблюдения около 4 лет.

Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи

В.И. Краснопольский, А.А. Попов, С.Л. Горский, Т.Н. Мананникова, Г.Г. Шагинян, О.В. Мачанските, В.Д. Петрова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В 1928 г. известный доктор Howard Kelly, первый профессор гинекологической клиники медицинской школы Johns Hopkins, так определил недержание мочи при напряжении: "Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя и семьи, изгоняет ее из общества". По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [8-10]. По данным Д.Ю. Пушкаря [4], симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% женщин Российской Федерации. История хирургического лечения стрессовой инконтиненции насчитывает более 130 лет, а к настоящему времени предложено более 200 различных видов операций. В табл. 1 представлены данные об отдаленных результатах различных видов операций. К сожалению, сведений о более продолжительном наблюдении за подобными больными в литературе не приводится. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении отмечены после проведения позадилонной кольпопексии (методики Раза, Берча) [7, 8]. В 1991 г. опубликованы первые сообщения о лапароскопической версии кольпопексии по Берчу. Анализ отдаленных результатов показал высокий процент успешной коррекции стрессовой инконтиненции после лапароскопической позадилонной кольпопексии по Берчу [6, 7] или сочетании данной операции с вагинопексией синтетическими материалами (MESH) [1-3]. Несмотря на достаточно большое число хирургических клиник, где выполняется оперативная коррекция стрессовой инконтиненции, отношение к различным видам операций неоднозначно. Подвергаются сомнению преимущества того или иного вида операции, не разрешены вопросы выбора доступа, способа фиксации тканей. Противоречиво отношение различных авторов к интерпретации роли анамнестических данных в механизме возникновения и развития недержания мочи при напряжении, также как и значение данных уродинамического исследования в выборе метода оперативного лечения. Отсутствие четкого алгоритма обследования больных и как следствие - четких показаний к выполнению именно данного вида вмешательства, недоучет важности уродинамического обследования, анамнестических данных - все это приводит к существенному количеству рецидивов инконтиненции, и(или) появлению специфических осложнений, связанных с неадекватной методикой операции [2, 3, 5, 9].

Таблица 1. Отдаленные результаты различных видов хирургического лечения при стрессовом недержании мочи

Автор, год	Число наблюдений	Методика операции	Положительные отдаленные результаты, %
			3 мес	6 мес	2 года
J. Van Geelan (1988)	90	Передняя кольпорафия		45
J. Van Geelan (1988)	90	Операция Берча		91
A. Bergman и соавт. (1989)	107	Операция Перейры	84	72
A. Bergman и соавт. (1989)	289	Операция Перейры		70
A. Ashken (1990)	100	Операция Стамея		72
A. Bergman и соавт. (1991)	289	Передняя кольпорафия		69
S. Raz и соавт. (1992)	206	Операция Раза		90
W.J. Nittl и соавт. (1993)	92	Операция Раза		88
К. Fegereisi и соавт. (1994)	87	Операция Берча			82

С. 1994 г. нами прооперированы 126 больных с наличием стрессовой инконтнненции, из которых у 62 выполнена операция Берча, 39 больным произведена вагинопексия синтетическим лоскутом (или MESH-вагинопексия), 11 - чрескожная позадилобковая уретровезиковагинопексия типа операции Перейры, 14 - вариант слинговой операции - минимизированный слинг (min. sling).

Возраст больных колебался от 34 до 72 лет, средний возраст пациенток составил 58 лет. Больных в постменопаузе было 72 (62,1%). Длительность заболевания составила от 3 до 25 лет. Из анамнеза было выяснено, что не у всех больных были травматичные роды (58%), а 47% больных связывают развитие заболевания с перименопаузой. Обследование больных включало общеклинические анализы, гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с использованием вагинального и промежуточного датчиков с обязательным измерением уретровезикального угла. Уродинамическое обследование предполагало изучение функции детрузора и уретры для исключения их нестабильности, измерение максимального внутриуретрального давления, функциональной длины уретры. В некоторых случаях выполнялась цистография.

В интерпретации полученных данных мы пользуемся общепринятой классификацией стрессовой инконтиненции, предложенной E.D. McGuir и J. Blaivas в 1978 г. В нашем наблюдении больных с I типом (т.е. с опущением неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря) было 41, пациенток со II типом инконтиненции (т.е. с дислокацией неизмененной уретры с образованием цистоцеле или ректоцеле) - 56, с III типом (т.е. с нарушением структуры уретры и шейки мочевого пузыря, связанных с вмешательством по поводу стрессового недержания мочи) - 29.

У всех больных показанием к операции было стрессовое недержание мочи. Выбор типа операции зависел от типа недержания мочи, возраста больных, наличия заболеваний внутренних половых органов. При выявлении в процессе обследования заболеваний внутренних половых органов у 114 (92%) больных объем проводимой операции расширен. Одновременно с операцией, устраняющей стрессовую инконтиненцию, выполнялась супрацервикальная или тотальная гистерэктомия лапароскопическим или вагинальным доступом. Сведения о количестве произведенных корригирующих и сочетанных операций представлены в табл. 2. В 80 случаях дополнительно произведена кольпоперинеолеваторопластика. Лапароскопическая позадилобковая кольпопексия по Берчу проводилась после вскрытия ретциева пространства, мобилизации куперовых связок и fascia anievesicae. Нерассасывающейся нитью (например, SURGIPRO 0) 1-2 швами с каждой стороны выполнялась уретровагинофиксация к основанию куперовых связок. Применяемый передний доступ к ретциеву пространству связан с широкой мобилизацией передней стенки и шейки мочевого пузыря, приводит к его денервации с вторичным (иногда не поддающимся лечению) нарушением моторики нижних мочевых путей.

Таблица 2. Виды оперативного лечения больных с инконтиненцией

Вид оперативного лечения	Число больных
Корригирующие операции
Позадилобковая лапароскопическая кольпопексия по Берчу (Burch)	62
Укрепление купола влагалища синтетическим лоскутом (MESH)	39
Позадилобковая уретровезиковагинопексия типа Перейры (Pereyra)	11
Минимизированный слинг (min. sling)	14
Сочетанные операции
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (LSCH)	4
Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму (CISH)	32
Лапароскопическая гистерэктомия (LH)	21
Лапароскопическая ассистенция вагинальной гистерэктомии (LAVH)	37
Вагинальная гистерэктомия (VH)	20

Нами внедрен доступ к ретциеву пространству путем формирования латеральных тоннелей, позволяющий снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю, время операции, частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, интраоперационную травму мочевого пузыря, уретры, уменьшить период послеоперационной реабилитации больных, получить возможность использовать способ у ранее оперированных больных и в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве радикальных операций на матке.

С целью упрощения техники операции при одновременном повышении надежности фиксации передней стенки влагалища к куперовым связкам нами разработан и применяется оригинальный П-образный шов с двойной фиксацией к связке и передней стенке влагалища.

В МОНИИАГ разработана и с 1980 г. широко применяется операция фиксации шейки матки или купола влагалища апоневротическим лоскутом у больных с пролапсом гениталий и с симптомами недержания мочи при напряжении. Мы адаптировали данную методику к лапароскопии, заменив апоневротический лоскут синтетическим. При лапароскопической MESH-вагинопексии использовался синтетический лоскут (мерсилен, пролен) размером 2,0 х 35,0 см, центр которого фиксировался к крестцово-маточным связкам или куполу влагалища нерассасывающимся шовным материалом. Далее лоскут проводился экстраперитонеально и в состоянии умеренного натяжения фиксировался к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Минимизированный слинг (min. sling) занимает промежуточное место между чрескожной позадилонной уретровагинопексией и типичной "петлевой" операцией типа Олдриджа. "Опорной площадкой" для уретровезикального сегмента может служить кожный лоскут, слизистая оболочка передней стенки влагалища, фрагмент мерсиленовой сетки. Мы подвергли некоторым изменениям минимизированый слинг, предложенный проф. О,Б. Лораном и Д.Ю. Пушкарем [4], а именно: кожный лоскут фиксируем двумя мерсиленовыми лигатурами стежками 1-2 мм по длиннику прямоугольника. Это позволяет предупредить прорезывание лигатур через край лоскута в отдаленном послеоперационном периоде. Для позадилобкового проведения нитей используем эндоскопический иглодержатель, что упрощает процедуру. Длительность операции колебалась от 35 мин до 2 ч 45 мин и зависела от объема выполняемого вмешательства.

Сроки пребывания в стационаре были от 2 до 10 сут. Используемый при всех типах операций катетер Фолея удаляли на 2-е сутки послеоперационного периода, что предупреждало развитие атонии мочевого пузыря. Из 126 операций в 9 случаях отмечались осложнения: гранулема послеоперационного рубца - 2 случая; острая задержка мочеиспускания - 2; интраоперационное ранение мочевого пузыря - 4; гематома левого параметрия, не потребовавшая оперативного лечения - 1 случай. Отдаленные результаты изучены при сроке наблюдения до 4 лет. Результаты операции оценены как хорошие и удовлетворительные у 110 (88%) пациенток. 16 (12%) пациенток изменений в функции нижних мочевых путей не отметили.

Неожиданно хорошим оказался операционный обзор при эндоскопическом подходе к уретровезикальному сегменту, что позволило анатомично, атравматично выполнить традиционные операции в эндоскопической версии. Однако первые неудачи показали, что требуется дифференцированный подход к лечению стрессовой инконтиненции. При операции Берча не устраняется пролапс передней стенки влагалища, а в ряде случаев операция способствует прогрессированию опущения за счет широкой интраоперационной мобилизации паравагинального пространства. При сочетании инконтиненции с пролапсом гениталий требуется другой вид операции, направленный на укрепление фиксирующего аппарата матки и стенок влагалища.

Позадилобковая кольпопексия проводилась у больных с I типом недержания мочи в отсутствие цистоцеле. При опущении передней и задней стенок влагалища, выраженном опущении или выпадении матки, при повышенной патологической подвижности шейки мочевого пузыря предпочтение отдавали MESH-вагинопексии в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой.

Мы убеждены, что леваторы ануса играют важную роль в состоятельности газовой диафрагмы, поэтому коррекция несостоятельности мышц промежности является обязательным элементом операции, особенно у больных с II и III типами стрессовой инконтиненции. Несмотря на высокую эффективность, операция Берча не может быть "золотым стандартом" в хирургическом лечении стрессовой инконтиненции. Это особенно относится к комбинированным формам недержания мочи. У всех больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения выявлялись значительные отклонения функциональных показателей (нестабильность детрузора и уретры, резкое снижение параметров профилометрии), которые только у 40% больных были зарегистрированы до операции. Хотим отметить изменения характера жалоб в этой группе больных. Если до операции имелись четкие указания на подтекание мочи при напряжении, то после операции недержание носило чаще императивный характер, сопровождаясь выраженной цисталгией и с трудом поддавалось медикаментозной терапии. Такая особенность прослеживается у больных, которым выполнялась комбинированная сочетанная операция гистерэктомии и позадилонной кольпопексии по Берчу. Широкая мобилизация передней и задней стенок мочевого пузыря, видимо, приводит к определенному нарушению инервации последнего [1, 4, 10].

Выполнение чрескожной позадилобковой уретрокольповезикопексии типа Перейры позволяет получить 90% положительных результатов в ранние (до 3-5 лет) сроки наблюдения за больными. Операция технологически проста и малотравматична [9]. Однако анализ отдаленных результатов наблюдения выявил перспективность применения данной методики у больных старшего возраста.

На основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований нами были разработаны показания к хирургической коррекции недержания мочи при напряжении. При I типе недержания (McGuir) в группе больных среднего возраста предпочтение отдавали операции Берча при лапароскопии, у пожилых больных - операции Перейры. У пациенток среднего возраста со II типом инконтиненции выполняли MESH-вагинопексию, у пожилых больных - операцию Перейры. Кольпоррафия выполнялась по показаниям. При III типе инконтиненции выполнялся вариант слинговой операции - минимизированный слинг (min. sling).

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

- Лечение стрессового недержания мочи должно основываться на индивидуальном подборе методов хирургической коррекции с учетом обширности поражения тазовой диафрагмы, степени пролапса матки и влагалища, степени и типа недержания мочи, а также возраста больных.

- Операция Берча не может быть "золотым стандартом" в хирургическом лечении стрессовой инконтиненции. При сочетании с пролапсом гениталий требуется другой вид операции, направленный на укрепление фиксирующего аппарата матки и стенок влагалища.

- Эндоскопические методы коррекции стрессового недержания мочи сегодня, как правило, являются версиями известных традиционных операций. Необходим поиск новых хирургических путей решения проблемы инконтиненции.

Литература

1. Краснопольский B.И., Буянова С.Н., Попов А.А. и др. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N 4. С. 70-72.
2. Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г. // Тез. докл. Междунар. конгр. "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М. 1997. 9-13 июня. Т. 11. С. 197-198.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А. и др. // Южно-Росс. мед. журн. 1997. N 1. С. 10-13.
4. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М. 1996. 53 с.
5. Реконструктивно-пластическая урология // Сб. науч. трудов ММСИ им. Н.А. Семашко. М. 1995.152 с.
6. Bergman A., Battard С., Komwngs P. // Amer. J. Obsiet. Gynec. 1989. Vol. 160. N 12. P. 1102-1106.
7. Liu C.Y. // Intemat. congr. endoscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathlogy. Moscow, 1997. Vol.11. P. 133-146.
8. Vancaillie Т.О., Schuessler W. // J. Lapamsc. Endosc. Surg. 1991. Vol. 1. N2. P. 169-173.
9. McDougall M.E., Pannill F.C. // Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 97. N 7. P. 895-901.
10. McDougall E.M. // Amer. J. Endouml. 1996. Vol. 10. N3. P. 247-250.