Опубликовано в:
»» № 3 '99

Для оценки влияния гистерэктомии с придатками или с сохранением яичниковой ткани на качество жизни и здоровье были обследованы 120 женщин, подвергшихся в репродуктивном или пременопаузальном периоде гистерэктомии без придатков, 170 женщин после гистерэктомии с придатками и 77 женщин с естественной менопаузой. Кроме клинического обследования, изучали содержание общего холестерина, фракции липидов и некоторые параметры гемостаза. Установлено, что гистерэктомия снижает качество жизни и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Сравнительная клинико-гормональная характеристика состояния здоровья и качество жизни женщин с хирургической и естественной менопаузой

Т.И. Рубченко, И.П. Ларичева, Н.И. Яковлева, Л.А. Василенко, С.Ю. Лукашенко
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).
НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского Московского государственного университета.

К настоящему времени накоплено много сведений о том, что дефицит эстрогенов, наступающий в связи с возрастным угасанием функции яичников, не только приводит к появлению у большей части женщин приливов, повышенной ночной потливости и развитию урогенитальной атрофии, снижающих качество жизни [2], но и к развитию остеопороза, гипертонической болезни, атеросклероза, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, угрожающих уже самой жизни пациенток. Доказательств вом связи этих состояний с дефицитом эстрогенов служит прежде всего снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин, применяющих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), что установлено в целом ряде эпидемиологических исследований, а также изменение липидного профиля (увеличение атерогенных фракций) у женщин в постменопаузе (по сравнению с пременопаузальным периодом) и обратное его изменение на фоне ЗГТ [1, 3, 5], повышение тонуса сосудов в постменопаузе, объясняемое повышенным содержанием в крови эндотелина-1 (мощного вазоконстриктора) и снижением содержания простациклина и происходящего из эндотелия сосудорасширяющего фактора (оксида натрия) и благоприятные изменения на фоне ЗГТ [7]. Выявление рецепторов к эстрогенам в сосудистой стенке, костной ткани и еще многие другие факторы приводятся в подтверждение влияния дефицита эстрогенов на здоровье женщины в постменопаузе [6]. Но нельзя игнорировать тот факт, что те же ССЗ, остеопороз развиваются и у мужчин, и есть мнение, что это результат старения или увеличения хронологического возраста [4]. Изменения, происходящие в организме женщины в результате хирургического выключения функции яичников в репродуктивном и пременонпаузальном периодах, могут служить как бы моделью для изучения влияния на здоровье дефицита половых стероидов, а не старения организма вообще [8]. С этих позиций представляет значительный интерес сравнительная клинико-лабораторная характеристика состояния женщин с хирургической (ХМ) и естественной (ЕМ) менопаузой.

С этой целью мы обследовали 120 женщин после гистерэктомии с полным или частичным сохранением яичниковой ткани (1-я группа), 170 женщин в различные сроки после гистерэктомии с придатками (2-я группа), 77 женщин с естественной менопаузой (3-я группа). Показаниями к оперативному лечению чаще всего являлись доброкачественные заболевания матки и придатков (42,5 и 41,2% в 1-й и 2-й группах соответственно), эндометриоз (35,8 и 35,9%), гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (15,0 и 15,3%), прочие причины (гипотонические кровотечения после родов или аборта, несостоятельность мышц тазового дна) - 6,7 и 7,6% соответственно.

Кроме клинического обследования, определяли:

1) содержание гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон, Т3, Т4 и кортизол) в периферической крови радиоиммунологическими и иммуноферментными методами (1-я группа - 128 исследований, 2-я группа - 87, 3-я группа - 49);

2) содержание в периферической крови общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с вычислением коэффициента атерогенности (1-я группа - 61 исследование, 2-я группа - 76, 3-я группа - 41);

3) параметры свертывающей системы крови: содержание фибриногена, протромбиновый индекс, а также антисвертывающей системы: фибринолитическую активность (1-я группа - 52 исследования; 2-я группа - 58; 3-я группа - 28). Исследования проводились до начала ЗГТ.

Для сравнения указанных параметров использовали непараметрические методы прикладной статистики: критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, метод хи-квадрата. Величины представлены в виде медиан (med), разброс значений в виде квартилей (q1 и q2).

Возраст женщин с ЕМ (min=34, max=70, med=53,q1=49, q2=58) был достоверно выше (р<0,01), чем у пациенток 1-й и 2-й групп, которые между собой не различались (min=23, max=61, med=43, q1=39, q2=47,5 и min=24, max=67, med=45, q1=40, q2=49 соответственно), но распределение больных по возрастным подгруппам позволяло производить сравнение параметров, зависящих от возраста.

Возраст наступления менопаузы (med) был в 1-й группе 40 лет (q1=36, q2=44), во 2-й - 43 года (38-49), и в 3-й - 48 лет (44-51). Длительность менопаузы (в 1-й группе длительность периода после операции или после выключения менструальной функции) составляла 1,5 года (0-4), 1,05 года (0-4), и 4 года (1,5-10) соответственно.

Не предъявляли никаких жалоб 27,7% женщин 1-й группы, 9,9% - 2-й и 7,8% - 3-й, т. е. показатели в 1-й группе достоверно отличались от таковых во 2-й и 3-й группах (р<0,001). Чаще всего женщины всех 3 групп предъявляли жалобы на приливы, тем не менее у 13,7% пациенток 2-й группы и 27,3% - 3-й группы приливов не было вообще. В 1-й группе таких женщин было 63,9% (р<0,0001). Ночная потливость чаще беспокоила женщин с удаленными яичниками (49,4%), на 2-м месте были женщины 3-й группы -32,9%, среди пациенток 1-й группы она встречалась только у 17,6% (р<0,0001). Симптомы урогенитальной атрофии имели 9,2% женщин 1-й группы, 31,7% - 2-й и 48,1% - 3-й (р<0,0001). Осложненный семейный анамнез (сердечно-сосудистые, раковые заболевания и переломы) чаще был у женщин с ХМ (70,9 и 75,5% в 1-й и 2-й группах соответственно), чем у тех, у кого менопауза наступила естественным путем - 54,9% (р<0,01).

Своевременное менархе (11-15 лет) имели 93,4% женщин 1-й группы, 93,2% - 2-й и 88,4% - 3-й, в которой чаще, чем в первых двух группах имело место позднее менархе - 10,4% против 4,4 и 5,0% в 1-й и 2-й группах. Менструации были регулярными до операции или наступления ЕМ у 70,8% пациенток 1-й группы, 69,3% - 2-й и у 49,45% в 3-й группе, в которой чаще имела место олигоменорея - 27,3% против 3,3 и 6,7% в 1-й и 2-й группах (р<0,0001). Дисфункциональные маточные кровотечения встречались с одинаковой частотой у пациенток всех трех групп (25,8, 23,9, 23,4% соответственно).

Бесплодие чаще встречалось у женщин 2-й группы (10,6% против 4,2 и 5,2% в 1-й и 3-й группах), они же чаще не имели родов в анамнезе (14,8% против 5,9 и 7,6% соответственно, р<0,04). Пациентки 2-й группы чаще употребляли в прошлом оральные контрацептивы, чем женщины 1-й и 3-й групп (12,5% против 6,7 и 6,6% соответственно), в большинстве случаев с лечебной целью. Гестагены одинаково часто принимали женщины 1-й и 2-й групп (16,7 и 15,0% соответственно, против 6,4% в 3-й группе). Продолжительность приема тех и других колебалась от 1 мес до 3 лет. Оральные контрацептивы после операции принимали 9,5% женщин 2-й группы, 0,8% - 1-й, в 3-й группе оральные контрацептивы после наступления менопаузы не принимала ни одна пациентка, гестагенами лечились 6,7, 5,9 и 5,2% соответственно.

Структура гинекологической заболеваемости представлена в табл. 1.

Таблица 1. Гинекологические заболевания, встречающиеся у больных с хирургической и естественной менопаузой (в%)

Заболевания	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Миомы матки	65,8	66,1	33,8
Эндометриоз, в том числе	55,8	53,6	0
эндометриоидные кисты	21,7	26,2	0
Эрозия шейки матки	56,3	43,6	40,0
Сальпингооофориты	36,7	39,8	23,4
Фолликулярные кисты	20,8	27,5	6,5
Цервициты	14,2	15,1	10,4
Кисты желтого теля	14,2	14,4	1,3
Кистомы яичников	7,5	13,1	1,3
Гнойно-воспалительные заболевания	10,0	12,0	0
Эндометриты	10,0	6,6	2,6
Кольпиты	5,0	5,4	16,9
Поликистозные яичники	1,7	3,6	0
Гиперпластические процессы в эндометрии,	20,8	15,2	16,9
из них аденоматоз	1,7	1,7	0

Диагностическому выскабливанию в 1-й группе подверглись 6,7% женщин (неоднократно - 3,4%), во 2-й группе - 6,6% (более 1 раза -4,2%), в 3-й группе - 20,8% (11,7% - более 1 раза).

Среди экстрагенитальной патологии во всех группах наиболее часто (более чем у трети больных) встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, 2-е место занимала гипертоническая болезнь (треть больных обеих групп с ХМ) и, неожиданно, только у 24,7% больных с ЕМ, но у них чаще, чем в группах с ХМ, была ИБО (9,1% против 3,3 и 6,1% соответственно). Рост, масса тела, индекс массы тела женщин трех групп достоверно не различались.

При исследовании содержания ОХ и фракций липидов в крови было выявлено наименьшее содержание ОХ, ЛПНП и ТГ у женщин с сохраненной яичниковой тканью, самое высокое - в группе с ЕМ, причем содержание ОХ выше нормы (240 мг/дл) было выявлено соответственно у 10,6, 19,3 и 45,2% (р<0,0002): содержание ЛПНП превышало норму у 32,8, 40,7 и 61,9% (р<0,01); уровень ТГ был повышен у 9,1% женщин обеих групп с ХМ и у 19,0%; в группе с ЕМ. Содержание ЛПВП у всех больных было нормальным и нрепышало 35 мг/дл - границу, ниже которой антиатерогенные свойства ЛПВП становятся недостаточными. Коэффициент атерогенности превышал нормальные показатели у 10,9, 20,2 и 40,5% соответственно, р<0,002 (рис. 1). Те же тенденции сохранялись в выделенных в каждой из трех групп возрастных подгруппах от 45 до 55 лет.

Общий холестерин	ЛПНП
Триглицериды	Коэффициент атерогенности

Рис. 1. Распределение женщин в каждой группе с нормальным и повышенным содержанием атерогенных фракций липидов.

Медиана показателя содержания в крови фибриногена была в пределах нормы только у женщин 1-й группы, в двух других она превышала норму. Содержание фибриногена в крови было от 4 до 5 г/л (умеренная гиперфибриногенемия) у 20,6, 30,7 и 39,3% женщин соответственно, выше 5 г/л (выраженная гиперфибриногенемия) у 20,6, 30,7 и 32,1% в 1-й, 2-й и 3-й группах (р<0,05). Протромбиновый индекс был выше нормы (100%) только у 1,6, 2,7 и 7,1% женщин. Фибринолитическая активность была ниже желаемого уровня (5%) у 40,3, 54,7, и 63,0% пациенток в 1-й, 2-й и 3-й группах, в то же время у 10,7, 9,7 и 7,4% женщин она превышала 15%, что тоже указывает на неблагополучие в сисчеме гемостаза. Снижение фибринолитической активности у женщин в возрасте 45-55 лет было еще более выраженным. Основные показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови представлены на рис. 2.

Рис. 2. Распределение женщин в каждой группе в зависимости от уровня основных параметров свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Были определены уровни тронных гормонов гипофиза, пролактина, половых стероидов, гормонои щитовидной железы и кортизола (табл. 2). Содержание гормонов и крови у женщин 45-55 лет во всех трех группах имели незначительные отличия от приведенных данных: несколько выше, чем во всей группе, были уровни ЛГ и ФСГ у пациенток 1-й группы, в 3-й группе было выше содержание эстрадиола, тестостсрона и ТТГ, ниже - кортизола. Разница в качестве жизни, определяемая в нашем исследовании наличием жалоб вообще, приливами, потливостью, симптомами урогенитальной атрофии, очевидна (табл. 3).

Таблица 2. Содержание гормонов в периферической крови у женщин с хирургической (1-я, 2-я группы) и естественной менопаузой (3-я группа)

Гормон	Норма	1-я группа	2-я группа	3-я группа
ЛГ, МЕ/л	1,0-7,0	8,93 (3,57-22,55)	30,6 (22,38-48,95)	27,1 (18,38-38,6)
ФСГ, МЕ/л	2,8-8,0	11,2 (6,3-37,9)	75,1 (53,9-100,8)	77,8 (60,1-90,8)
Пролактин, мМЕ/л	80-260	250 (182-382)	173 (122,5-274)	162 (135,5-204)
АКТГ, нг/л	10-40	2,7 (0,94-6,59)	3,91 (3,08-5,65)	2,85 (0,9-5,3)
Э2, пмоль/л	20-150	197 (95-407)	51,35 (28-117)	51 (36,6-109,3)
Т, ммоль/л	0,5-3,5	1,75 (1,05-2,72)	1,4 (1,12-2,22)	1,85 (1,07-2,55)
17-ОР, ммоль/л	0,3-3,0	2,4 (1,56-6,15)	1,59 (0,87(2,12)	1,78 (1,12(2,39)
ДЭАС, мкг/л	0,57-3,23	0,79 (0,9-2,8)	1,14 (0,79-2,11)	0,93 (0,77-1,33)
А, нмоль/л	0,7-10,0	7,1 (4,88-8,85)	6,2 (3,78-7,77)	7,48 (5,28-8,67)
ТТГ, мМЕ/л	0,3-3,0	1,34 (1,0-2,12)	1,8 (1,09-2,47)	2,19 (1,57-2,76)
Т3, нмоль/л	1,3-2,8	1,84 (1,51-2,14)	1,82 (1,51-2,15)	1,88 (1,48-2,05)
Т4, нмоль/л	80-120	97 (86,9-113,8)	95 (85,8-108,5)	98 (91,25-120,5)
Кортизол, нмоль/л	190-450	333,5 (212-448)	387 (305,8-492)	402 (292-514,5)

Таблица 3. Качество жизни у женщин с хирургической и естественной менопаузой (в%)

Признак	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Общие жалобы	72,3	90,1	92,2
Приливы	36,1	86,3	73,7
Потливость	17,6	49,4	32,9
Симптомы урогенитальной атрофии	9,2	31,7	48,1

Женщины 1-й группы гораздо реже, чем двух других, имели жалобы, связанные с дефицитом эстрогенов, количество же общих жалоб было достаточно велико: женщины часто предъявляли жалобы на боли внизу живота, связанные, очевидно, с оставленными яичниками и наличием спаечного процесса после операции. Такие же результаты были продемонстрированы и в других исследованиях [10]. Дефицит эстрогенов и постменопаузальный уровень гонадотропинов был только у части женщин этой группы (см. табл. 2), т.е. преждевременная недостаточность яичников после гистерэктомии развилась не у всех, и качество жизни пациенток с сохраненной яичниковой тканью было лучше, чем у тех, у кого она была удалена. Женщины с полной кастрацией чаще жаловались на приливы и потливость, чем женщины с КМ, хотя уровни эстрадиола (и гонадотропинов) у них были одинаковыми. Несколько ниже были у них концентрации так называемых яичниковых андрогенов - андростендиона и тестостерона, которые, как и эстрадиол, могут иметь периферическое происхождение за счет конверсии их общего предшественника - дегидроэпиандростерона (ДЭАС), количество которого у женщин с удаленными яичниками и маткой в нашем исследовании было выше, чем у пациенток с ЕМ, очевидно, за счет компенсаторного увеличения синтеза его в надпочечниках.

Обращает на себя внимание больший процент женщин с ХМ (оба вида ее), имеющих гипертоническую болезнь, чем в группе с ЕМ, несмотря на то, что женщины с ЕМ были старше. Во многих эпидемиологических исследованиях выявлено увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и гипертонической болезни, после гистерэктомии с яичниками или без них, но по аналогии с известным фактом более частого заболевания раком эндометрия женщин с гипертонической болезнью, ожирением и сахарным диабетом, можно сделать предположение о том, что, возможно, женщины с гипертонической болезнью имеют чаще, например, миому матки или эндометриоз, и как бы "обречены" на оперативное лечение. Полученные же нами данные о выраженном увеличении уровня атерогенных фракций крови, нарушений в системе свертывания (повышение коагуляционных свойств крови и снижение противосвертывающей способности) свидетельствуют о серьезной угрозе здоровью из-за повышенного риска развития ишемических и тромботических состояний, причем угроза эта больше у пациенток с удаленными яичниками и у пациенток с ЕМ, более старших возрастов, чем у женщин с ХМ. Следовательно, оперативное лечение, избавляя женщину от одних страданий и опасностей, одновременно приводит к ухудшению качества жизни и повышению риска развития ССЗ. Общеизвестно положительное влияние дстрогенов как в отношении качества жизни, так и снижения риска развития ССЗ и остеопороза. От-рицательпым моментом ЗГТ могут явиться необходимость длительного применения препаратов и их стоимость. С этих позиций кажется интересной идея о возможном уменьшении час готы оперативных вмешательств, которая в последние десятилетия неуклонно росла во всем мире.

Следует отметить, что рост числа гистерэктомий с овариэктомиями не всегда обусловлен увеличением числа заболеваний, требующих оперативного лечения и именно в таком объеме. В какой-то мере увеличению их количества способствовали усовершенствование техники операций, наркоза и "онкологическая настороженность", которая предписывала обязательное "профилактическое удаление" яичников при гистерэктомий у женщин после 45-4S лет, а саму гистерэктомию стали производить не только по абсолютным, но и по относительным показаниям [9]. В результате, в настоящее время имеется достаточно большое количество женщин, перенесших гистерэктомию с придатками или без них.

Наши данные свидетельствуют о том, что показания к оперативному лечению больных, подвергшихся гистерэктомий с придатками или с сохранением яичниковой ткани, практически идентичны, возраст пациенток не различался, что свидетельствовало о возможности субъективного подхода к решению вопроса об удалении или сохранении яичников. Некоторые гинекологические заболевания встречались примерно одинаково часто (эндометриоидные кисты были у 21,7% пациенток с сохраненными яичниками и у 26,2% с удаленными, доброкачественные кистомы у 7,5 и у 13,1% соответственно), что также не демонстрирует драматического увеличения числа случаев патологии яичников у женщин, которым произведена гистерэктомия с придатками. Обращает на себя внимание несоответствие частоты приема оральных контрацептивов и гестагенов частоте выявленного эндометриоза. Более мощные препараты для лечения эндометриоза, такие как даназол, неместран, принимали единицы из числа оперированных по поводу этого заболевания, а их применение - еще одна возможность снизить количество оперативных вмешательств.

Таким образом, если естественная менопауза является неотвратимой и улучшить качество жизни и снизить число опасных для жизни ее последствий можно в основном с помощью ЗГТ, то снижение количества гистерэктомий может отсрочить раннее начало ЗГТ и снизить таким образом ее стоимость и возможные осложнения, связанные с ее большой длительностью, например рак молочной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аверков О.В., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е. и др. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1998. N2. С. 77-83.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., Фролова О.Г. // Акуш. и гин. 1999. N 1. С. 31-34.
3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1998. N 2. С. 45-49.
4. Сметник В.П., Кириченко А.А., Никулина Ж.С. и др. // Акуш. и гин. 1998. N6. С.57-60.
5. Репина М.А. // Акуш. и гин. 1998. N 4. С. 55-56.
6. Сергеев П.В., Караченцев А.Н., Матюшин А.И. // Кардиология. 1996. N 3. P. 75-78.
7. Bar J., Tepper R., Fuchs J., et al. // Obstet. Gynec. 1993. Vol. 81. P. 261.
8. Farish A E., Fletcher C.D., Hart D.M., Smilh M.L. // Brit. J. Obstet. Gynec. 1990. Vol. 97. P. 78-82.
9. Li T.C., Saraveltm H. // Brit. J. Obstet. Gynec. 1994. Vol. 101. P. 934-936.
10.0ldenhave A., Jaszmann L.J.B., Ewraerd W., et al. // Aner. J. Obstet. Gynec. 1993. Vol. 168. N 3. Part 1. P. 765-771.