Опубликовано в:
»» № 2 '99

Представлена поэтапная система преимущественно неинвазивных методов диагностики неосложненных и осложненных форм (предперфоративные состояния, свищи) гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов, основанная на впервые описываемых эхографических, допплерометрических, рентгенологических (компьютерная томография) и эндоскопических признаках поражения смежных органов при гнойном воспалительном процессе.

Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов

В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Л.И. Титченко, Н.В. Дуб
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский) Минздрава России.

Осложненные формы гнойно-септических заболеваний в гинекологии - тяжелая патология. Несмотря на небольшую долю в структуре воспалительных заболеваний гениталий (около 5-7%), они приводят не только к потере специфических функций женского организма, но и к инвалидизации больных.

Наиболее частой причиной развития абсцессов в области малого таза являются различные внутриматочные вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание, гистероскопия), внутриматочные контрацептивы (ВМК), роды - 53,2%, причем на долю ВМК приходится около половины случаев. Второе место занимают осложнения предыдущих операций - 32,7%. Сбреди этой группы больных повысилась частота гнойно-септических осложнений после надвлагалищной ампутации матки (межкишечные или параметральные абсцессы) и после удаления придатков с формированием абсцесса в области их культи. Как правило, причиной абсцедировапия во всех наблюдениях являются инородные тела (салфетки, фрагменты дренажных трубок и, что чаще, длинные нерассасывающиеся шелковые или капроновые лигатуры в виде "клубков").

Традиционными являются гнойно-септические осложнения при выполнении нерадикальных операций или паллиативных вмешательств (пробная лапаротомия, дренирование абсцесса, кольпотомия) у больных с тяжелыми формами гнойных воспалительпых заболеваний придатков матки (ГВЗПМ). В последние годы, в связи с четкой тенденцией к значительному расширению показаний к абдоминальному родоразрешению, возросло число поздних гнойных осложнений операции кесарева сечения, манифестирующих в отдаленном послеоперационном периоде развитием панметрита, вторичной несостоятельности швов на матке, гнойных тубоовариальных образований, абсцессов в области малого таза, генитальных свищей и сепсиса.

По клиническому течению и на основании патоморфологических исследований можно выделить две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

Схема. Клинические формы гнойных воспалительных процессов внутренних гениталий

Неосложненные формы	Осложненные формы	Тяжелые гнойно-септические заболевания
Сальпингит Эндометрит	Пиосальпинкс Пиовар Гнойные тубоовариальные образования Эндомиометрит	Панметрит Параметрит Межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы Генитальные свищи Гнойно-инфильтративный оментит Разлитой перитонит, сепсис

Схема обследования пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями должна включать следующие этапы.

1. Выявление локализации и распространенности гнойного процесса в малом тазе.

2. Определение степени вовлечения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и глубины деструкции тканей.

3. Анатомо-функциональная характеристика формирующегося или уже сформировавшегося свища.

Предлагаемая схема обследования пациенток обеспечивает этапность исследований и их объем в зависимости от клинических данных. Так, для больных с неосложненными формами достаточно проведение общеклинических исследований (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография, лапароскопия), в то время как обследование пациенток с осложненными формами многоэтапно и должно отражать состояние не только гениталий, но и смежных органов. К нему относятся:

• общеклинические методы;
• трансабдоминальная и трансвагинальная эхография (эхография брюшной полости, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки);
• компьютерная томография (компьютерная томография + фистулография);
• колоноскопия, хромоколоноскопия;
• эхография почек, радиоизотопная ренография (цистоскопия, внутривенная урография, экскреторная урография).

Общеклинические методы исследования.

Показаны всем больным, противопоказаний нет.

Среди диагностических методов исследования особое место занимает клинический. Наиболее тяжелое течение заболевания, сопровождающееся выраженной интоксикацией, распространенным абсцедированием с инфильтрацией параметральной клетчатки, панметритом, вовлечением в гнойный процесс смежных органов, отмечается у больных после внутриматочных вмешательств (ВМК, аборты, роды, диагностические выскабливания). Клиническое обследование начинают с тщательного сбора анамнестических сведений и осмотра. При опросе больных основное внимание следует уделять выяснению причины заболевания (прямая или отсроченная связь с абортами, родами, введением, нахождением в матке и удалением ВМК, а также предшествующими операциями). Необходимо изучить и, отразить течение родов, характер внутриматочных вмешательств, объем предыдущих операций, вид шовного материала и наличие интраоперационных или послеоперационных осложнений, применявшуюся антибактериальную терапию и попытки паллиативных вмешательств. В истории развития заболевания целесообразно поэтапно отразить течение болезни (улучшение или обострение) в связи с применявшимся лечением, клинические эпизоды предперфорации и перфорации тазовых абсцессов с последующим временным улучшением состояния, если таковые были.

При двуручном гинекологическом обследовании у больных с осложненными формами гнойно-септических заболеваний, как правило, выявляются следующие клинические признаки:

- конгломерат образований, доходящий до стенок таза с одной или двух сторон без четкой идентификации органов;
- у ранее оперированных больных инфильтрат располагается в центре таза над культей шейки матки или занимает одну половину малого таза;
- ограниченная подвижность или полная неподвижность образований, отсутствие четких контуров и неравномерная консистенция образований (от плотной до тугоэластической) и его болезненность;
- размеры образований варьируют от 8-10 до 25-30 см в диаметре;
- из имеющихся на передней брюшной стенке или задней стенке влагалища предполагаемых свищевых ходов в момент пальпации образований малого таза усиливается гнойное отделяемое.

Обязательно проведение прямо-кишечно-влагалищного исследования, при этом необходимо отметить пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки и состояние слизистой оболочки над ним (подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна), что отражает факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней стенки прямой кишки. Резкая болезненность и "напряженность" гнойного образования при двуручном и ректо-вагинальном исследовании в сочетании с ухудшением общего состояния па фоне имеющеюся воспалительного процесса (попышение температуры до 38-39°С., озноб, появление болей внизу живота пульсирующего, дергающего характера) являются клиническими признаками состояния предперфорации.

При угрозе перфорации тубоовариального образования в дистальные отделы кишечника появляется жидкий стул, иногда с примесью слизи, и тенезмы, что нередко трактуется как проявление дисбактериоза на фоне массивной антибактериальной терапии. Для угрозы перфорации абсцесса в мочевой пузырь характерно учащенное, болезненное мочеиспускание, моча при этом становится мутной.

Угроза перфорации через переднюю брюшную стенку (всегда после предшествующих операций) сопровождается интенсивными болями дергающего характера в области послеоперационного рубца, инфильтрацией и гиперемией его. При угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость симптомы аналогичны, однако в отличие от предыдущих вариантов общее состояние не улучшается, а прогрессивно ухудшается, появляются симптомы разлитого гнойного перитонита. У всех больных с гнойными заболеваниями гениталий наблюдается интоксикация продуктами гнойного распада той или иной степени. Определение, наряду с общеизвестными критериями (температура тела, лейкоцитоз, СОЭ, количество белка в крови), уровня средних молекул (СМ) позволяет уточнить не только степень интоксикации, но и остроту воспалительного процесса (см. таблицу).

Таблица. Критерии оценки степени интоксикации у больных с осложненными формами гнойного воспаления

Степень интоксикации	Критерии оценки интоксикации
	уровень СМ	кол-во лейкоцитов, *109/л	СОЭ, мм/ч	общий белок, г/л	температура тела, °C
Легкая	0,24-0,4	6-8	до 25	7-8	нормальная или до 37,3
Средняя	0,41-0,6	до 10	до 30-40	до 7-6	нормальная или 37,4-37,8
Тяжелая	0,61-1,2	более 10	свыше 40	ниже 6	37,8 и выше

Бактериологическое исследование входит в обязательную программу обследования всех больных с гнойными воспалительными заболеваниями. Наряду со взятием материала из типичных мест (уретра, цервикальный канал, влагалище, нос и зев), производится забор содержимого свищевых ходов, аспирата из полости матки, а также из абсцесса путем однократной пункции его или при лапароскопии в соответствии с программой предоперационной подготовки.

Необходимо обследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (хламидиоз, герпес, гонорея, гарднереллез, уреаплазмоз и пр.). Поскольку инфекция, передаваемая половым путем, оказывает существенное влияние на течение воспалительного процесса, возможность определения анаэробной флоры значительно облегчает диагностические задачи и лечение. Известно, что флора у больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями чаще всего представлена ассоциациями анаэробно-аэробных возбудителей, причем среди аэробов превалируют представители группы энтеробактерий, а среди анаэробов - неспорообразующие бактерии: пептококки, пептострептококки, фузобактерии, реже - строгие анаэробы (Вас. melaninogenus, Вас. fragilis). Наряду с ассоциацией анаэробно-аэробных возбудителей, у трети больных выявляется хламидиоз и в 10% наблюдений - вирусная инфекция. Практически всегда присоединяется условно-патогенная флора, приобретающая в условиях длительно текущего воспалительного процесса характер патогенной. Отрицательные или "стерильные" посевы гноя следует рассматривать как результат длительного лечения антибиотиками и ремиссии процесса или как следствие использования недостаточно информативных методов диагностики (невозможность определения анаэробной флоры или трансмиссивных инфекций).

При осложненных формах гнойно-септических заболеваний чрезвычайно важное значение приобретает исследование иммунного статуса, которое позволяет до появления клинических признаков прогнозировать развитие тяжелых осложнений и применить своевременно иммуно-коррекцию как обязательный компонент лечения. Острое гнойное воспаление сопровождается напряжением псех звеньев иммунной системы, особенно выраженное у больных с клинической картиной угрозы перфорации. При запоздалом хирургическое лечении наступает срыв компеисаторных возможностей организма и возникает состояние иммунодефицита, на фоне которого развиваются осложнения. При этом наблюдаются не только глубокие деструктивные изменения тканей и интоксикация, но и выраженное нарушение функции почек и мочевыделительной системы. К основным факторам, вызывающим повреждение функции почек, следует отнести вовлечение в воспалительный процесс нижней трети мочеточника с нарушением пассажа мочи и интоксикацию организма продуктами гнойного распада тканей, приводящую к глубоким поражениям паренхиматозных органов. Нарушение функции почек отмечено у 77,6%, стриктура мочеточников воспалительного генеза - у 34% больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Для определения изменений (функциональной способности почек необходимо произвести клинический анализ мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко, а также, по показаниям, радиоизотопную ренографию и эхографию почек.

Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография

Метод показан всем больным, противопоказаний нет.

Трансабдоминальное и трансвагинальнос сканирование является доступным высокоинформативным неинвазивным методом диагностики гнойных воспалительных заболеваний гениталий. Эхография брюшной полости проводится пациенткам с осложненными формами гнойного воспаления для исключения межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. Больным с тазовыми абсцессами для уточнения характера их взаимоотношения с дистальными отделами кишечника при эхографии производится дополнительное контрастирование прямой кишки. У пациенток с осложненными формами гнойного воспаления ультразвуковое исследование желательно проводить на аппаратах с использованием секторного и трансвагинального датчиков в режиме двухмерной визуализации и в цветном допплеровском режиме, поскольку чувствительность и точность диагностики при этом приближается к методу компьютерной томографии.

Диагностика поражения дистальных отделов кишечника значительно облегчается с помощью разработанного в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии метода дополнительного контрастирования прямой кишки. Дополнительное коптрастирование прямой кишки при ультразвуковом исследовании осуществляется с помощью тонкостенного баллона (кондом), закрепленного на полиэтиленовом ректальном зонде. Непосредственно перед исследованием зонд вводится в прямую кишку и продвигается под контролем ультразвука до "зоны интереса" - чаще всего верхнеампулярного отдела прямой кишки или ректосигмоидального отдела. Затем с помощью шприца баллон заполняется жидкостью (350-400 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия). Появление, наряду с первым (мочевой пузырь) второго акустического окна в малом тазе (контрастированная прямая кишка) позволяет более четко ориентироваться в измененных анатомических соотношениях и определять отношение стенки тазового абсцесса к дистальным отделам кишечника.

Для больных с осложненным течением гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов характерны следующие эхографические признаки.

1. Выраженный спаечный процесс в полости малого таза. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77,4% больных в малом тазе определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки и патологического образования (образований) и подпаянных петель кишечника и сальника.

2. Определяются сопутствующие признаки эндомиометрита - увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1 см, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (впутриполостная серозная жидкость, гной), а на стенках матки - линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура) толщиной 0,2-0,3 см, отражающих наложение фибрина и гноя, и локальные изменения структуры миометрия в виде включений пониженной эхогенности.

3. Для панметрита характерно наличие в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур и на стенках матки - эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузное изменение структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования). У больных с ГВЗПМ, развившимися на фоне эндомиометрита и ВМК, в полости матки четко определяется контрацептив.

4. Воспалительные инфильтраты малого таза определяются в виде неправильной формы эхопозитивных образований без четкой капсулы, без точных контуров и границ, различных размеров, доходящих в отдельных случаях до костей таза. Инфильтраты отличаются пониженной эхогенностыо относительно окружающих тканей и при нагноении содержат одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым.

5. Форма воспалительных образований при осложненном течении часто бывает неправильной.

6. Размеры образований варьируют от 5 до 18 см, площадь соответственно от 20 до 270 см2

7. Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом, она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае не удалось эхоскопически четко отграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у трех больных (8,1%) определялись фрагменты ткани, напоминающей яичниковую.

8. Контуры гнойных очагов могут быть представлены следующими вариантами:

- эхопозитивпая толстая капсула (до 1 см) с четкими контурами;
- эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины;
- эхопозитиппая капсула с участками резкого истончения;
- образование без четких контуров (капсула на всем протяжении четко не прослеживалась).

При угрозе (формирования придатково-кишечных свищей выявляются следующие эхографические признаки:

1) деструкция капсулы образования в месте прилегания отдела кишечника (при контрастировании последнего);

2) пониженная эхогенность клетчатки в зоне поражения;

3) тубоовариальное образование тесно спаяно с прилежащим отделом кишечника: определяется плотное прилегание, несмещаемость капсулы абсцесса и контрастированной стенки кишечника относительно друг друга при наполнении и опорожнении баллона в кишке.

Эхографические признаки, позволяющие предположить наличие придатково-кишечных свищей:

1) наличие и структуре воспалительного образования участков, в которых стенка кишки примыкает к капсуле абсцесса без четкой границы и "разделение" их с помощью ультразвука, даже при контрастировании, невозможно;

2) пониженная эхогенность клетчатки в зоне поражения;

3) пузырьки газа в структуре воспалительного образования (косвенное свидетельство сообщения с кишечником или присутствия анаэробного возбудителя, что всегда сопровождается выраженной деструкцией тканей);

4) в ряде случаев визуализация свищевого хода - эхонегативная структура "извитой" формы с плотными эхопозитивными стенками, исходящая непосредственно из тубо-овариального образования.

Придатково-пузырные свищи как осложнения ГВЗПМ наблюдаются значительно реже придатково-кишечных, так как брюшина пузырно-маточного углубления и предпузырная клетчатка расплавляются медленнее. Для выявления абсцесса пузырно-маточного пространства эхография (в том числе и трансвагинальная) должна осуществляться при хорошо заполненном мочевом пузыре. Данные условия необходимы для четкого отграничения контуров абсцесса, выявления дефекта его передней стенки и оценки структурных особенностей задней стенки мочевого пузыря.

Эхографические признаки угрозы перфорации тазовых абсцессов в мочевой пузырь:

1) нетипично "близкое" расположение абсцесса и мочевого пузыря (абсцесс области культи шейки матки, купола влагалища или большие размеры абсцесса - более 15 см);

2) резко пониженная эхогенность предпузырной клетчатки с наличием в ней полостей с густым гетерогенным содержимым;

3) деструкция участка капсулы образования, непосредственно прилегающего к задней стенке мочевого пузыря, т.е. отсутствие четкой границы между задней стенкой пузыря и гнойным образованием (основной признак), деформация внутреннего контура мочевого пузыря, неоднородность структуры стенки (утолщение ее, наличие множественных эхонегативных включений), при этом в содержимом мочевого пузыря может определяться неоднородная эхопозитивная взвесь в различном количестве (скопление гнойного экссудата);

4) в ряде случаев инфильтрат предпузырной клетчатки содержит формирующиеся свищевые структуры, аналогичные описанным ранее.

Придатково-влагалищные свищи у всех больных возникают в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии). Характер свища (его протяженность и связь с придатковым образованием) эхографичсски лучше определяется при его контрастировании, например, введении в него металлического зонда.

У больных с ГВЗПМ показатели кровотока определяются в яичниковой артерии.

При оценке состояния кровоснабжения гнойных тубоовариальных образований выявляется, как правило, отсутствие сосудистой сети внутри образования: показатели кровотока в яичниковой артерии представлены следующими числовыми значениями сосудистой резистентности: С/Д - 5,9+/-0,7 и ИР - 0,79+/-0,08. Достоверных различий между этими показателями в группах больных с тубоовариальными образованиями без и с наличием перфорации абсцесса в смежные органы не установлено.

Эхографические признаки межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов:

1) осумкованные эхонегативные образования с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым, локализованные в соответствующей проекции (область петель кишечника или поддиафрагмальная область);

2) обширный спаечный процесс не только в полости малого таза, но и в брюшной полости;

3) дополнительная идентификация придатковых образований в виде отдельных анатомических структур, помогающая дифференциальной диагностике.

Эхографические признаки инфильтратов брюшной полости без абсцедирования:

1 ) неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышения гидрофильности;

2) в составе инфильтратов могут идентифицироваться петли кишечника, патологические гнойные структуры различной локализации и инородные тела;

3) при абсцедировании структура самих инфильтратов становится неоднородной (на фоне основных эхопозитивных структур определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, отражающим скопление гнойного экссудата.

Эхографические критерии перитонита:

1) наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости - - эхонегативное содержимое, не имеющее капсулы и меняющее форму при перемене положения тела;

2) появление большого количества газов и жидкости в перерастянутых петлях кишечника;

3) резкое ослабление или отсутствие перистальтических волн.

Лапароскопия

Лапароскония с диагностической и лечебной целью показана больным с неосложненными формами гнойного воспаления. У больных с осложненными формами лапароскопия может использоваться ограничено и только в плане диагностики.

При неосложненной форме гнойного процесса лапароскопия является лечебно-диагностической операцией, позволяющей уточнить диагноз, произнести забор материала для бактериологического исследования, санацию и дренирование малого таза.

При осложненном течении гнойного поспалительного процесса поражается брюшина малого таза, стенки прилежащих петель кишечника, сальник и нередко параметральная клетчатка, которые, спаиваясь с друг другом, образуют конгломерат, закрывающий вход в малый таз и доступ к пораженным придаткам. Это обусловливает низкую диагностическую ценность данного метода, который, кроме установления факта тяжелого гнойного воспаления, не несет дополнительной информации. Именно поэтому нам представляется проблематичной возможность лапароскопического дренирования при осложненных формах этого заболевания, хотя оно широко рекомендуется в последнее время. С нашей точки зрения, лапароскопия как метод диагностики и лечения может и должна применяться только у больных с неосложненными формами гнойного воспаления и давностью процесса не более двух недель.

Компьютерная томография

Ввиду малодоступности и высокой стоимости, исследование показано ограниченному числу самых тяжелых больных, после предшествующих операций или паллиативных вмешательств, а также при наличии клинических признаков предперфорации или перфорации.

Противопоказанием служит повышенная чувствительность к рентгеноконтрастным веществам.

Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий, особенно при наличии осложнений, являются самыми высокими среди всех неинвазивных методов исследования.

Тубоовариальные образования определяются на томограмме в виде патологических объемных структур с нечеткими контурами, неоднородной структурой и плотностью от 16 до 40 Хаунсфилд единиц. Количество гнойных полостей варьирует от одной до 5, в отдельных случаях полости сообщаются. При проведении детального анализа томограмм выделяются следующие признаки вовлечения кишечника в воспалительный процесс:

1) воспалительное образование тесно спаяно с прилежащим отделом кишечника;

2) имеется отек и утолщение стенки кишки до 1 см;

3) определяется умеренная инфильтрация клетчатки в зоне поражения. При угрозе перфорации тубоовариальных абсцессов при формировании придатково-кишечных свищей КТ-признаки носят следующий характер;

1) в структуре тубоовариального образования имеются участки, в которых стенка кишки примыкает к капсуле без четкой границы;

2) наблюдается усиление изображения в стенке кишечника, соответствующее плотности детрита, что косвенно указывает на разрушение стенки кишки до слизистой оболочки.

Повышению эффективности диагностики генитальных свищей и состояния предперфорации способствует проведение фистулографии при КТ-исследовании. Введение контрастного препарата в наружное отверстие свищевого хода или в процессе эндоскопии (колоноскопии или цистоскопии) позволяет уточнить характер генитального свища или свищей (его ход, протяженность) у всех больных.

Колоноскопия, хромоколоноскопия, ректороманоскопия, хроморектороманоскопия

Эти методы исследования показаны больным с клиническими признаками предперфорации и перфорации в дистальные отделы кишечника, а также при получении аналогичных данных в ходе эхографии с дополнительным контрастированием прямой кишки. Противопоказаний нет.

При угрозе перфорации обсцесса в стенку кишки, а также при неполных свищах, слизистая оболочка кишечника в месте прилегания абсцесса отечна, сглажена, сосуды ее расширены, при попытке смещения - малоподвижна или неподвижна. При функционирующих свищах на измененной слизистой оболочке определяется фистула в виде воронкообразного втяжения с выделяющимся из нее гноем. Предварительное окрашивание слизистой оболочки кишечника метиленовым синим (клизма) способствует выявлению измененного участка слизистой.

Эхография почек, радиоизотопная ренография

Эхография почек показана всем больным с осложненными формами гнойного воспаления. Противопоказаний нет.

При развитии гидронефрита в результате воспалительной стриктуры мочеточника или пислоиефрита диаметр почечной лоханки, как правило, превышает норму (3 см), и соотношение толщины паренхимы и чашечно-лоханочной системы смещено в сторону последней, составляя 1,5:1 или 1:1 при норме 2:1. Диагноз гидроуретера ставится при диаметре мочеточника, равном 1 см и более.

Радиоизотопная ренография показана больным с тяжелыми гиойно-септическими заболеваниями внутренних половых органов как до, так и после операции с целью оценки восстановления функции почек. Противопоказаний нет. Исследование проводится по стандартной методике. При тяжелых гнойных поражениях преобладает изостенурический или афункциональный тип ренографической кривой.

Цистоскопия. Внутривенная урография

Показать пациенткам, имеющим гидронефротическую трансформацию почек различной степени или гидроурстер, выявленные при эхоскопии почек, а также больным с воспалительными инфильтратами параметрия (параметриев), особенно доходящими до стенок таза, и клиническими симптомами угрозы перфорации в мочевой пузырь.

Противопоказанием к проведению внутривенной урографии является повышенная чувствительность к рентгеноконстрастным веществам. К проведению цистоскопии противопоказаний нет.

При угрозе перфорации - газовых абсцессов в мочевой пузырь в процессе цистоскопии выявляется участок малоподвижной слизистой оболочки с расширенными сосудами, соответствующий воспалительному инфильтрату и иногда пролабирующий в сторону моченого пузыря.

Экскреторная урография

Метод показан больным, имеющим признаки гидронефротической трансформации почек при УЗИ.

Противопоказания - повышенная чувствительность к рентгеноконтрастным веществам.

Признаками стриктуры мочечточника является четко ограниченное сужение последнего в тазовом отделе на протяжении 2-5 см при расширении вышележащих отделов. В процессе обследования больных с применением дополнительных методов у 78% женщин был выявлен пиелонефрит, не имевший клинических проявлений.

Таким образом, диагностика и соответствующая лечебная тактика, в том числе объем предстоящей операции, у больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов определяется индивидуально, исходя из результатов клинико-диагностических исследований, и находится в прямой зависимости от характера выявленных изменений не только гениталий, но и смежных органов. Следует подчеркнуть, что больным с тяжелыми гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов оперативное лечение является жизненно необходимым. Объем операций варьирует от консервативно-сберегающих методом лапароскопии и лапаротомии до радикальных в самых тяжелых случаях.