Опубликовано в:
»» № 2 '99

В статье представлены современные принципы лечения массивных акушерских кровотечений, которое должно быть ранним, комплексным и направленным на остановку кровотечения, нормализацию гемодинамики и коррекцию нарушений гемостаза. Приведены последовательность действий при остановке кровотечения, правила инфузионно-трансфузионной терапии. При неэффективности терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы терапии, которые дают возможность не только механически удалить "повреждающие факторы", но и частично восстановить жизненно важные функции пораженных органов (плазмаферез, гемофильтрация, использование компонентов и препаратов крови, методы аутоплазмодонорства, аутотрансфузии, управляемая гемодилюция, интраоперационная реинфузия крови, использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови).

Современные принципы лечения акушерских кровотечений

И.И. Баранов
Научный центр акушерства, гинекологии и тринатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квалификации медицинского персонала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая - до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений картина другая (под массивной акушерской кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5%, от массы тела или 25% ОЦК). Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Массивные кровотечения обусловлены рядом иных причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений. связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной планценты: они составляют 45%. Кроме того, массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, предлежании плаценты, послешоковых состояниях (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, обусловленный введением растворов, донорской крови, хориоамнионит, септический шок). Эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом. Для них характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушения гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов. Массивные акушерские кровотечения практически всегда протекают па фоне нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Уже при сравнительно небольшой кровопотере (15-20% ОЦК) нередко констатируется двух-фазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях:

• остановка кровотечения,
• нормализация гемодинамики,
• коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Необходимо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена, кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции. Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно. Их можно вводить до ручного обследования матки, во время этой операции они могут дополнять последнее. Рекомендуется введение окситоцина внутривенно струйно или капельно, простагландинов внутривенно или в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение метилэргометрина (если он не использовался ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковремененный эффект), то увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует. Вслед за ручным обследованием полости матки необходимы тщательная ревизия половых путей и зашивание имеющихся разрывов. Это не только приводит к остановке кровотечения, но и рефлекторно способствует сокращению матки. Допустимо временное прижатие аорты к позвоночному столбу.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях: при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет около 30% ОЦК. Показано удаление матки - ампутация или экстирпация. Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Важно правильно выбрать объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (например, при гестозе), необходима экстирпация матки.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионио-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

• В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.
• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и момента перехода ее во 2-ю фазу гипокоагуляцин, когда гепарин противопоказан.
• Использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.
• Раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
• Ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10-20%) углеводов. Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
• Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
• При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов.

Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием использования плазмафереза является то, что на фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Плазмаферез обеспечивает элиминацию эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и уменьшении частоты сердечных сокращений. Отмечается улучшение хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается содержание фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.

При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение гемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов, вызывающих развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови. Объем фильтрата, должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л.

Однако при массивной кровопотере спасти женщину можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема, так как кислород-транспортную функцию крови осуществляют эритроциты. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%.

Остановимся подробнее на гемотрансфузиоиных аспектах лечения. До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоаффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии. Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.

При каждом переливании донорской крови действуют 7 основных групп (факторов риска: 1) иммунологические; 2) инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барра, простого герпеса, ЕСПО. Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.); 3) метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); 4) микросгустки; 5) холодовые; 6) возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного; 7) погрешности в технике переливании крови.

С распространением ВИЧ переливание крови приобрело особую опасность. В США описано несколько случаев передачи ВИЧ вследствие трансфузии аналогичные случаи зарегистрироианы во Франции, Испании, Японии, не говоря уже о странах Африканского континента. По мнению американских ученых, риск инфицирования реципиента в США составляет 1:225000 доз крови. Аналогичный печальный опыт имеет здравоохранение России.

Таким образом, цельная донорская кровь - трансфузионная среда, применение которой сопряжено с весьма внушительной частотой осложнений и немалой летальностью. Следует признать, что гемотрансфузия является трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции. Применение цельной консервированной крови уступило место широкому использованию компонентов и препаратов крови, современным высокоэффективным кровезамещающим растворам.

Компонентная терапия имеет следующие преимущества:

• предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза;
• снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков;
• профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности;
• достижение максимального и быстрого клинического эффекта, усиление действия медикаментозных средств.

К компонентам крови и препаратам, полученным из крови, относят:

- различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая эритроцитпая масса),
- плазму (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами),
- различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).

К препаратам крови относят альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).

Однако и препараты донорской крови не являются идентичными крови реципиента. Наиболее безопасным способом переливания крови можно считать метод аутотрансфузии.

В современных условиях обозначились альтернативные пути решения проблемы профилактики и лечения при кровопотере:

- предоперационная заготовка компонентов крови,
- управляемая гемодилюция,
- интраоперационная реинфузия крови,
- использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.

В акушерстве при обычной кровопотере при кесаревом сечении обычно нет необходимости в переливании цельной крови или эритроцитной массы. В этот момент необходимо возмещение факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным источником факторов свертывания является свежезамороженная плазма. Поэтому имеет смысл дробная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 мес до предполагаемого срока родоразрешения. На плазмаферез направляются беременные, которым планируется плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешепию через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные должны быть соматически здоровы (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит не менее 30%, эритроцитов не менее 2,5*10¹²/л, уровень общего белка не менее 60 г/л). Контроль за состоянием плода осуществляется методом кардиотокографии. Плазмовозмещение проводится введением реополиглюкина и изотонического раствора хлорида натрия. Хранение плазмы должно быть при температуре - 18°С до 3 мес.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т.е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают.

Примером новых технологий в акушерстве может служить интраоперационная реинфузия крови. С 1914 г. эту методику применяют при операциях по поводу прервавшейся трубной беременности, когда собранную кружкой кровь фильтруют через марлю. За рубежом до сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.

На новый уровень реинфузии вывело появление специальных аппаратов - "целл-сейверов" - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В конце 70-х годов интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем - в ортопедической хирургии. В 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в стране реинфузия произведена при кесаревом сечении. К сожалению, в других родовспомогательных учреждениях данная методика распространения пока не получила. Качественной отечественной аппаратуры для реинфузии пока нет. На мировом рынке представлены целл-сейверы американского, шведского и итальянского производства. В комплект входят и одноразовые магистрали.

Принципиальная схема аппаратов для реинфузии такова. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей, затем поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия, затем происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритроцитная взвесь, которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациентки. Технологический цикл занимает всего 3-5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери. Предусмотрена возможность увеличения гематокрита эритровзвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало (около 0,01 ЕД/мл). Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной.

Следует отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом яичников не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты изотоническим раствором хлорида натрия. Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза. При кесаревом сечении необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, можно использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора крови и реинфузии. Кроме того, в акушерстве целесообразно использование особого режима в работе аппарата высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия). Электронно-микроскопическое исследование показало, что реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов.

Безусловно, далеко не при каждом случае кесарева сечения требуется применение данной методики. Мы выделили следующие показания к проведению интраоперационной реинфузии крови в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, расширение объема оперативного вмешательства. В последнее время широкое распространение приобрела консервативная миомэктомия во время кесарева сечения как альтернатива ампутации или экстирпации матки. Уже доказано право существования подобных операций, однако кровотечения из ложа миоматозных узлов нередко представляют весьма серьезную проблему, успешно решаемую за счет реинфузии.

Мы имеем 10 случаев выполнения кесарева сечения у беременных с миомой матки. Половине женщин удалось произвести консервативную миомэктомию, четырем произведена надвлагалищная ампутация матки, одной - экстирпация матки в связи с низким расположением миоматозного узла. Кровопотеря составила от 1000 до 2500 мл при миомэктомии и 2800 мл при экстирпации матки. Несмотря на то, что трансфузии донорских эритроцитов не производились ни одной женщине, достоверного снижения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде не отмечено.

В 6 случаях проводилось введение свежезамороженной плазмы. Однако делалось это не с целью возмещения объема циркулирующей плазмы, а для восполнения факторов свертывания крови и профилактики коагулопатии. Отсюда ясна необходимость комбинации реинфузии крови с предоперационной заготовкой аутоплазмы у беременных группы высокого риска развития кровотечения. Комбинация этих разновидностей аутодонорства позволит уменьшить или совсем исключить применение компонентов донорской крови. У женщин после реинфузии крови улучшаются показатели гемостазиограммы, снижается риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие возможности в акушерстве.

В профилактике и лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча". Препарат "Трансамча" (транексамовая кислота) в ампулах 5% раствор (5 мл) и таблетках (250 мг) выпускается японской фирмой "Daichi Pharmaceutical Co., Lt" и зарегистрирован Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ. Мы исследовали клиническую эффективность профилактического и лечебного применения препарата при геморрагических состояниях и ситуациях, связанных с риском их развития. С профилактической целью препарат применяли при следующих патологических состояниях:

• при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию, не характерную для срока беременности (по данным тромбоэластограммы) - 250-500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (1-я группа);
• при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию - 500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (2-я группа);
• при родоразрешении беременных с болезнью Виллебранда - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (3-я группа);
• при родоразрешении беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (4-я группа).

Кровотечение у этих женщин не развилось ни в одном случае (в 3-й группе дополнительно использовалось введение 4-6 доз криопреципитата, 500-800 мл свежезамороженной плазмы, в 4-й группе - 500-600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами). С лечебной целью препарат применяли в раннем послеродовом периоде, осложненном кровотечением - 500 мл внутривеино капельно, кровопотеря составила 600-700 мл. Кровопотеря в контрольной группе, пациенткам которой введение препарата не проводилось, была выше - 900-950 мл. Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности при использовании трансамчи как с профилактической, так и с лечебной целью и рекомендовать этот препарат к применению в акушерской практике.

Необходимо заключить, что перечисленные принципы лечения кровотечений, методы аутоплазмо-донорства, реинфузии крови, введения трансамчи не следует противопоставлять друг другу. К применению каждого из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев добиться остановки кровотечения, существенно реже применять донорскую кровь, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снизить количество послеоперационных осложнений.