Опубликовано в:
»» № 2 '98

Заместительная гормонотерапия Трисеквенсом® при климактерических расстройствах у женщин в перименопаузе

Е.М. Вихляева, Я.З. Зайдиева, Л.С. Ежова
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
(директор-академик РАМН, профессор В.И. Кулаков)

Основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) различными аналогами половых стероидных гормонов. Гормонотерапия в климактерии не преследует цели полного восстановления физиологической функции яичников, а назначается в минимально-оптимальных дозах для коррекции симптомов КС, профилактики и лечения поздних проявлений дефицита эстрогенов.

В настоящем сообщении представлены результаты изучения клинического эффекта препарата Трисеквенс® ("Ново Нордиск" А/С, Дания), влияние на липидный спектр крови и эндометрий у женщин перименопаузального возраста. Выбранный нами для настоящего исследования препарат Трисеквенс® отвечает современным требованиям ЗГТ и является комбинированным эстроген-гестагенным препаратом с включением прогестагенного компонента в циклическом режиме. Прием его в таблетированной форме происходит в непрерывном режиме и каждая курсовая доза состоит из 28 таблеток: первые 12 дней пациентка получает таблетки, содержащие 2 мг 17бета-эстрадиола, следующие 10 дней к этой дозе эстрогенов добавляется 1 мг норэтистерона ацетата и в течение последних 6 дней лечебного цикла пациентка получает по 1 мг 17бета-эстрадиола. Циклическое назначение прогестагена обуславливает появление или возобновление менструальноподобных реакций в ответ на его отмену, что приходится учитывать при назначении препарата.

Материал и методы исследования
Программа исследования - рандомизированное двойное плацебо-контролируемое исследование с формированием параллельных стратифицированных групп соответственно степени тяжести вазомоторных симптомов. Лабораторные исследования - липидный спектр крови. Материалом для гистологического исследования являлся соскоб из полости матки, полученный при вакуум-кюретаже ("Medscand Endorette" и "Pipelle Cornier").

Результаты исследования
При сравнительном изучении клинического эффекта препарата Трисеквенс® и приема плацебо положительные результаты были отмечены нами в каждой из этих групп. В группе плацебо суммарный показатель МИ снизился до 0,87+/-0,79 к 24 неделе наблюдения (р<0,0001), в группе принимающих Трисеквенс® - до 0,41+/-0,54 с аналогичной степенью достоверности: однако, различия в степени снижения этого показателя между группами были высоко значимыми (р+0,03). Различия в благоприятном эффекте препарата Трисеквенс®, в сравнении с плацебо, проявились между 16 и 24 неделями от начала приема.

К концу 24 недели приема препарата было отмечено существенное снижение уровня общего холестерина (ХС), ХС-липопротеидов низкой плотности, снижение коэффициента атерогенности (КА) при отсутствии достоверных различий в содержании ХС-липопротеидов высокой, ХС очень низкой плотности и триглицеридов (ТГ). Следовательно, снижение атерогенных фракций липидов на фоне препарата Трисеквенс® в определенной степени способствует благоприятному влиянию его на сердечно-сосудистую систему.

В процессе наблюдения отмечались особенности менструальноподобных кровотечений в обеих группах женщин. Закономерные реакции были отмечены у 30 из 32 пациенток, получавших Трисеквенс®, и только у 11 из 28 - плацебо, в том числе регулярные у 25 в первой и только у 1 женщины во второй группе. Таким образом, у женщин группы сравнения преобладали скудные ациклические кровянистые выделения, продолжительность которых на 24 неделе составила в среднем 1,32 дня. К этому сроку наблюдения у женщин основной группы закономерные менструальноподобные кровянистые выделения продолжались в среднем 3,41 дня (р+0,002).

При ультразвуковом исследовании изменений размеров матки до и после курса лечения отмечено не было, за исключением лишь некоторого увеличения длины ее в пределах возрастных нормативных показателей (на 0,47 см, р<0.01).

Так, в частности, до начала приема препарата Трисеквенс® величина срединной маточной эхо-структуры была равна 0,28+/-0,14 см, тогда как в 6 лечебном цикле она возросла до 0,66+/-0,27 см (р<0,001). Величина же миоматозных узлов под влиянием приема препарата практически не изменилась и соответствующие индивидуальные колебания их размеров составили для всех 14 женщин 0,9-2,5 см до и 1,1-1,6 см в конце наблюдения.

Согласно данным литературы, появление закономерных менстуальноподобных маточных кровотечений в ходе заместительной гормональной терапии не является гарантией отсутствия патологических изменений эндометрия. Вместе с тем в нашем наблюдении изменения в строении эндометрия были обусловлены адекватными реакциями на экзогенные гормональные влияния, что было изучено на фоне ЗГТ у 25 пациенток. До начала лечения пролиферация эндометрия была выявлена в 12 наблюдениях, секреторная трансформация в 2, атрофический эндометрий в 10 и полученного материала оказалось недостаточно для исследования в одном наблюдении. В шестом лечебном цикле среди тех же пациенток пролиферация эндометрия выявлена у 8, секреция у 14, атрофия у одной и эндометрий в фазе менстуации у двух женщин.

Выполненные в процессе наблюдения определения креатинина, щелочной фосфатазы и гемоглобина значимых отклонений от нормальных значений не выявили.

Частота побочных явлений в ходе наблюдения была низкой. Умеренные побочные явления, возможно, обусловленные приемом препарата Трисеквенс®, были отмечены у 2 пациенток.

Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии данного препарата на основные проявления КС при минимальном количестве побочных эффектов. Следовательно, Трисеквенс® является препаратом выбора для ЗГТ при КС, как у женщин перименопаузального возраста, так и вступивших в первые годы постменопаузального периода.

Резюме
Клинический эффект трехфазного комбинированного эстроген/гестагенного препарата Трисеквенс® при климактерическом синдроме был изучен у 60 женщин перименопаузального возраста в рамках рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования. Реальный лечебный эффект препарата по отношению к основным проявлениям климактерического синдрома проявлялся на 20-24 неделе. Не было выявлено неблагоприятного влияния препарата на показатели АД, содержание креатинина, трансаминаз и щелочной фосфатазы в плазме периферической крови. В ходе наблюдения к концу 6 месяца лечения препаратом Трисеквенс® отмечено снижение уровня холестерина (р<0,004), ЛПНП (р<0,001) и коэффициента атерогенности (р<0,05). Появление на фоне приема препарата Трисеквенс® в подавляющем большинстве наблюдений закономерных кровотечений отмены в конце каждого лечебного цикла, в условиях риска развития гиперпластических изменений эндометрия, обусловленного в периоде постменопаузы монотонными и неконтролируемыми прогестаген-эстрогенными влияниями, свидетельствует в пользу назначения женщинам с КС в перименопаузальном периоде комбинированных гормональных препаратов с циклическим режимом применения прогестагенов. Переносимость препарата была хорошей.