Опубликовано в:
»» № 2 '98

Обследованы 125 пациенток с установленным клиническим диагнозом апоплексии яичника. Ультразвуковое исследование выполнено у 86 из них, лапароскопия - у 45, чревосечение - у 13. Для определения тактики ведения авторы предлагают разделять больных на группы в зависимости от объема внутрибрюшной потери крови. Ультразвуковой метод считается скрининговым. Методом выбора диагностики и лечения апоплексии яичника при наличии внутрибрюшного кровотечения является лапароскопия. Чревосечение показано при сочетании внутрибрюшного кровотечения и нестабильных показателей гемодинамики.

Диагностика и лечение апоплексии яичника

О.Ю. Панкова, А.А. Евсеев, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, С.В. Штыров
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
(зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Г.М. Савельева)
Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii), длительное время обозначавшаяся различными терминами (гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника), определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника в настоящее время не может быть отнесена к редко встречающимся формам заболевания [1]. В то же время, последние фундаментальные работы, посвященные апоплексии яичника, датируются 60-70-ми годами [2, 3, 6, 7].

С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника. С целью пересмотра этой проблемы с новых позиций нами была проведена настоящая работа. Под наблюдением находились 125 пациенток с установленным клиническим диагнозом апоплексии яичника. Было сформировано 3 группы:

• в 1-ю вошли 83 пациентки, у которых диагноз апоплексии яичника был подтвержден клинически. Кроме того, на основании данных ультразвукового исследования или визуально в брюшной полости при операции у них обнаружено небольшое количество (до 80 мл) жидкости в малом тазе;
• 2-ю группу составили 28 больных с умеренным (в пределах 100-300 мл) внутрибрюшным кровотечением;
• в 3-ю вошли 14 пациенток с большой (более 400 мл) внутрибрюшной кровопотерей.

Возраст наблюдаемых варьировал от 14 до 43 лет, большинство (80%) больных были в возрасте 18-35 лет. В группах различий по возрасту не выявлено.

Для определения тяжести состояния и тактики ведения больных при поступлении в стационар всем производилось клинико-лабораторное исследование: анализ крови, большинству (ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование внутренних гениталий при помощи аппаратов "Acuson", "Siemens" (SL-200), 5 пациенткам - пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Все больные были прооперированы.

Для верификации диагноза и с лечебной целью 45 (36 %) пациенткам была произведена лапароскопия и 13 (10,4 %) - чревосечение. Лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике эндоскопическим оборудованием фирмы "Карл Шторц" (Германия), включающим видеосистему и электрокоагулятор.

Остальным 67 пациенткам диагноз апоплексии яичника был поставлен на основании клинических симптомов без применения инвазивных методов исследования с использованием эхографии.

При поступлении больные предъявляли различные жалобы (табл.1). Больные 3-й группы предъявляли более серьезные жалобы (потеря сознания, слабость, головокружение), связанные с большой внутрибрюшпой кровопотерей. В то же время, нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровяных выделений отмечены только у женщин (у каждой десятой) 2-й группы. Апоплексия яичника возникала в разные фазы менструального цикла.

У обследованных с большой и умеренной кровопотерей (2-я и 3-я группы) заболевание возникало во вторую фазу менструального цикла (73,8%), а в 1-й группе - в середине менструального цикла (68,6 %).

Таблица 1. Жалобы больных с апоплексией яичника

Жалобы	1-я группа	2-я  группа	3-я группа	Всего
Боли в нижних отделах живота:	83	28	14	125
- иррадиация в прямую кишку	15	17	8	40
- в поясничную область	10	7	3	20
- в пупочную область	2	3	1	5
Слабость и головокружение	12	14	14	40
Синкопальные состояния	-	2	2	4
Повышение температуры тела до 38оС	7	8	6	21
Озноб	1	4	4	9
Тошнота	3	8	6	17
Однократная рвота	2	4	2	8
Сухость во рту	5	8	10	23
Межменструальные кровяные выделения	9	-	-	9
Кровяные выделения после задержки менструации (от 5 до 62 дней)	2	2	3	7

Факторы, провоцирующие разрыв яичника, представлены в табл. 2. У пациенток 2-й и 3-й групп апоплексию яичника чаще провоцировали половой акт и физическое напряжение, тогда как у больных 1-й группы разрыв яичника происходил в основном в состоянии покоя.

Таблица 2. Факторы, провоцирующие апоплексию яичника

Провоцирующий фактор	1-я группа	2-я группа	3-я группа	Всего
Физическое напряжение	10	8	3	21
Половой акт	9	11	9	29
Отсутствует (физический покой)	64	9	2	75

В прошлом 2 пациентки перенесли острый паротит, 3 - болезнь Боткина (инфекционный гепатит). Аппендэктомия ранее произведена у 14, из них 9 - из 1-й группы, 3 - из 2-й, 2 - из 3-й.

В период исследования 8 больных страдали хроническим тонзиллитом, 3 - бронхиальной астмой, 4 - хроническим холециститом, одна - желчнокаменной болезнью, 5 - хроническим пиелонефритом, одна - язвенной болезнью желудка, 5 - хроническим гастритом. Сравниваемые группы существенно не различались по перечисленным соматическим заболеваниям.

У большинства (113) обследованных менструальный цикл был регулярным, редкие менструации отмечали 12 больных, 10 из которых входили в 1-ю группу. При исследовании половой и детородной функций выявлено, что 7 пациенток не жили половой жизнью, у 46 не было беременностей, роды и аборты были у 39 наблюдаемых, только аборты - у 28, только роды - у 5. Большинство из живущих половой жизнью (97) не предохранялись от беременности. Внутриматочные контрацептивы использовали 5 пациенток (срок нахождения ВМК в полости матки - до 2 лет). Барьерные средства контрацепции применяли 16 женщин. Ни одна из обследованных нами не использовала гормональные средства контрацепции.

Гинекологические заболевания (кольпиты, эрозия шейки матки, ретенционные образования яичников) в анамнезе отмечены у 45 пациенток. Различий по группам не выявлено. На наличие сопутствующего хронического двустороннего аднексита указывали 34 больных, 29 из них входили в 1-ю группу. Чревосечения по поводу гинекологических заболеваний имели место у 14 наблюдаемых. У 8 из них в связи с наличием апоплексии яичника произведены зашивание и коагуляция места разрыва, у 2 пациенток выполнена тубэктомия по поводу трубной беременности, у 4 - кесарево сечение. Из прооперированных в прошлом 14 больных трое входили в 1-ю группу, 5 - во 2-ю, 6 - в 3-ю.

При обследовании пациенток 1-й группы нами выявлено, что состояние всех наблюдаемых (83) на момент поступления было удовлетворительным. При общем осмотре бледность кожного покрова и слизистых оболочек отмечалась у 25 больных. Показатели гемодинамики у всех пациенток не были изменены. При пальпации и перкуссии живота болезненность в нижних отделах различной интенсивности выявлена у 28 больных. При двуручном обследовании у 71 пациентки определяли увеличенные и болезненные придатки с одной стороны, у 15 - болезненные тракции за шейку матки. Гинекологической патологии не обнаружено у 12 больных.

Во 2-й группе (пациентки с умеренным кровотечением в брюшную полость) состояние большинства на момент поступления было удовлетворительным, у 4 женщин - средней тяжести. При общем осмотре бледность кожного покрова и слизистых оболочек отмечалась у 15 больных. Учащение пульса до 110 ударов в минуту определялось у каждой четвертой, снижение артериального давления до 80/60 мм рт.ст. - у 5. При пальпации и перкуссии живота у всех выявлены болезненность в нижних отделах живота различной интенсивности, положительные симптомы раздражения брюшины - у 9 больных, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота - у 6. При двуручном обследовании тракции за шейку матки были болезненными у половины наблюдаемых, "плавающая" матка определялась у двоих, нависание и болезненность сводов влагалища - у 5. Придатки были чувствительны с одной стороны у 5 пациенток, утолщены и болезненны с одной стороны - у 23.

Состояние больных 3-й группы (большая кровопотеря) при поступлении расценивалось как удовлетворительное у половины, у 4 пациенток - как тяжелое и у 3 - средней тяжести (тяжесть состояния была обусловлена наличием внутрибрюшного кровотечения и анемией). Учащение пульса до 110 ударов в минуту выявлено у 10 больных и значительное снижение артериального давления до 80/60 мм рт.ст. у каждой третьей. При пальпации и перкуссии живота у всех отмечалась болезненность в нижних отделах живота различной интенсивности, в 10 наблюдениях - положительные симптомы раздражения брюшины и у половины больных - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При двуручном обследовании у всех пациенток были болезненные тракции за шейку матки, нависание и болезненность сводов влагалища. Придатки были увеличенными и болезненными с одной стороны у 7 обследованных, "плавающая" матка выявлена у 2. У другой половины пальпация была затруднена вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки.

При клинико-лабораторном исследовании нами выявлено, что анемия чаще встречалась и была более выражена у пациенток 2-й и 3-й групп с большой и умеренной кровопотерей (59,5%). Количество лейкоцитов в клиническом анализе крови и скорость оседания эритроцитов значительно не изменялись и не различались в группах обследуемых.

Из 125 наблюдаемых УЗИ проведено у 85, у 34 из них в первые часы заболевания, у остальных 52 - в первые сутки. Тело матки было нормальной величины у 67 больных, у 7 - увеличено до 5-6 нед беременности, у двух в полости матки визуализировалось плодное яйцо малого срока. Структура М-эха у большинства (69) характеризовалась как однородная по толщине (переднезадний размер) и структуре и соответствовала фазе менструального цикла.

Яичники с обеих сторон определялись у всех обследуемых. Эхографическую картину пораженного яичника (размеры, структура) мы оценивали в соответствии с фазой менструального цикла и с учетом состояния второго яичника. Нормальные или несколько увеличенные размеры яичника (максимального - не более 4-4,5 см) выявлен у 68 наблюдаемых, причем внутренняя эхоструктура, как правило, характеризовалась наличием жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры. Размер включения не превышал диаметр преовуляторного фолликула и не приводил к объемной трансформации яичника. Наряду с этим визуализировались нормальный фолликулярный аппарат яичника и жидкостные включения от 4 до 8 мм в диаметре у 78 больных.

У 15 обследованных на эхограммах в области пораженных придатков выявлено образование небольших размеров (до 5-6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры, у двоих - размеры образования превышали 6-7 см и у одной - достигали 9 см. Практически у всех внутренняя эхоструктура образования была характерна для желтого тела. У 5 больных пристеночно или центрально определялись гиперэхогенные структуры неправильной формы, расцененные нами как плотные кровяные сгустки. Толщина стенки образования составляла 1-2 мм. На одном из его полюсов определялась нормальная ткань яичника (табл. 3).

Таблица 3. Размеры яичника при ультразвуковом исследовании пациенток с апоплексией яичника

Размер яичника, см	1-я группа (n=74)	2-я группа (n=10)	3-я группа (n=2)	Всего (n=86)
Яичник нормальных размеров	62	6	-	68
Образование диаметром 5-6 см	12	2	1	15
Образование более 6-7 см	-	2	1	3

У большинства больных 1-й группы яичник был нормальных размеров, в то время как у половины пациенток 2-й и 3-й групп - увеличен (5 см и более).

У всех больных, подвергшихся зхографии, выявлена свободная жидкость в малом тазе. Ее количество расценивалось как большое (более 300 мл) у одной обследованной (из 3-й группы), как умеренное (100-300 мл) - у 7 (из 2-й группы), как незначительное (до 100 мл) - у 78 (из 1-й группы).

Наряду с количественными мы давали и качественные характеристики. Свободная жидкость была анэхогенной у 58 пациенток (51 из 1-й группы): со взвесью, способной к перемещению при движении больной или оказываемом воздействии датчиком у 28 (в 1-й группе - у 23, во 2-й - у 3, в 3-й - у 2). Свободная жидкость со взвесью чаще сочеталась с наличием образования и крупного включения в яичнике.

Для верификации диагноза апоплексии яичника и с лечебной целью 5 пациенткам была произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища (2-я и 3-я группы), 45 - лапароскопия (1-я - 22, 2-я - 16, 3-я - 7) и 13 - чревосечение (1-я - 1, 2-я - 5, 3-я - 7). Оперативное вмешательство не производилось 67 больным, из них в 1-й группе - 60, во 2-й - 7. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища у всех больных была получена кровь. Осмотр органов малого таза при лапароскопии у 5 больных не представился возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости. Им произведена лапаротомия.

Чревосечение по поводу апоплексии яичника произведено 13 больным. Показаниями к лапаротомии были невозможность осмотра органов малого таза у 5 обследованных, большая кровопотеря и тяжесть состояния - у 8. Количество крови в брюшной полости, определяемое визуально при операции (что являлось основным признаком подразделения больных на группы), составляло: в 1-й группе (22 наблюдения) - не более 80 мл, во 2-й группе (28) - 100-300 мл, в 3-й (14) - более 400 мл, из которых у 4 - варьировала в пределах 400-600 мл, у 5 - 800-1000 мл, у 3 - 1500 мл и у одной - 2500 мл. Размеры матки у двух оперированных были больше нормы в связи с наличием маточной беременности малого срока, у остальных - нормальными. При описании пораженного яичника выявлено, что у 16 обследованных его размер был от 3-4 см до 7-8 см в диаметре (в большинстве наблюдений киста желтого тела), а у 42 - не более 5 см в диаметре (в основном стигмы овуляции на яичнике).

При проведении оперативного вмешательства обнаружены следующие изменения яичника: стигма овуляции в 1-й группе - у 15, во 2-й - у 2, в 3-й - у одной; разрыв кисты желтого тела в 1-й группе - у 8, во 2-й - у 18, в 3-й - у 13; разрыв фолликулярной кисты - у одной (2-я группа). Таким образом, причиной большого и умеренного кровотечения в брюшную полость в подавляющем большинстве наблюдений является разрыв кисты желтого тела.

При визуальном осмотре выявлена следующая сопутствующая патология: спаечный процесс в малом тазе - у 6, киста желтого тела противоположного яичника - у одной, варикозное расширение вен малого таза - у 2, субсерозный миоматозный узел диаметром 3 см - у одной, наружный эпдометриоз брюшины малого таза - у 2, подострый аднексит - у одной.

При лапароскопии и чревосечении больным с апоплексией яичника были произведены оперативные вмешательства различного объема (табл. 4).

Таблица 4. Объем оперативного вмешательства у пациенток с апоплексией яичника

Объем оперативного вмешательства	1-я группа (n=23)	2-я группа (n=21)	3-я группа (n=14)	Всего (n=58)
Диагностическая лапароскопия	13	-	-	13
Коагуляция места разрыва яичника	8	10	5	23
Резекция яичника	2	5	5	12
Зашивание разрыва яичника	-	3	4	7
Аднексэктомия	-	3	-	3

У больных с незначительной кровопотерей, причиной которой в большинстве случаев были стигмы овуляции на яичнике (1-я группа), чаще производилась диагностическая лапароскопия или коагуляция места разрыва. У пациенток с большой и умеренной кровопотерей (2-я и 3-я группы ), вызванной в большинстве наблюдений разрывом кисты желтого тела, чаще выполнялись резекция и зашивание яичника, поскольку коагуляция места разрыва кисты желтого тела могла привести к усилению кровотечения из-за обильного ее кровоснабжения. Так, у 4 из 12 пациенток, которым была произведена резекция яичника, предварительно была сделана попытка коагуляции места разрыва, что привело к усилению кровотечения и расширению объема оперативного вмешательства (из них у 2 больных лапароскопия перешла в лапаротомию). При умеренной и большой кровопотере (2-я и 3-я группы) у 7 больных операция закончилась реинфузией крови в количестве 400-1500 мл и у 12 - дренированием брюшной полости.

Дополнительно коагуляция эндометриоидных очагов была произведена двум больным, подвергшимся лапароскопии, консервативная миомэктомия - одной.

При гистологическом исследовании (15 наблюдений) удаленных тканей пораженного яичника у 13 было выявлено наличие кисты желтого тела с кровоизлияниями, у одной - с лейкоцитарной инфильтрацией, у одной - фолликулярная киста с кровоизлияниями. При исследовании удаленных маточных труб (3 наблюдения) обнаружено полнокровие стенок с явлениями хронического воспаления.

Апоплексия левого яичника зарегистрирована у 30 пациенток, правого яичники - у 95.

Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. Однако после лапароскопии каждая пятая отмечала возникновение френикус-симптома и каждая десятая - подкожной эмфиземы. Эти явления исчезали самопроизвольно на 2-3-и сутки. После чревосечения у одной больной выявлена гематома передней брюшной стенки с последующим ее опорожнением. Пребывание в стационаре всех обследованных составило 1-15 дней, у последней - 26 дней, средняя продолжительность госпитализации при эндоскопическом вмешательстве - 4,4 дня.

Рассматривая вопрос о клинической классификации апоплексии яичника, следует отметить, что в литературе принято различать 3 клинические формы апоплексии яичника: анемическую, болевую и смешанную [3, 7]. При анемической форме ведущим симптомом является внутрибрюшное кровотечение. При болевой на первый план выступает болевой фактор, кровотечение может быть небольшим. Смешанная форма характеризуется сочетанием признаков.

Для более точного подхода к ведению больных и обоснованию лечения мы считаем целесообразным разделение больных с апоплексией яичника на 3 группы в зависимости от объема внутрибрюшного кровотечения.

Выясняя закономерности возникновения апоплексии яичника, мы акцентировали внимание на возможности рецидивов подобного состояния. В литературе описаны единичные случаи повторных чревосечений по поводу рецидивов апоплексии яичника [3]. По нашим данным, несмотря на то, что большинство пациенток (61,6 %) заболели впервые, все же каждая третья ранее отмечала симптомы, сходные с проявлениями апоплексии яичника соответственно фазе менструального цикла, а каждая десятая в прошлом была прооперирована по поводу разрыва яичника (лапароскопия - 5, лапаротомия - 8). Следовательно, апоплексия яичника у многих пациенток происходила неоднократно, у каждой десятой она приводила к необходимости выполнения оперативного вмешательства.

А.А. Васильев [2], А.А. Вербенко [3] у 40 % больных с апоплексией яичника при оперативном вмешательстве выявляли признаки хронического воспалительного изменения маточных труб и брюшины малого таза, реже - выраженное мелкокистозное перерождение яичников. Хронический двусторонний аднексит был зарегистрирован нами у каждой третьей больной, причем подавляющее большинство из них состояли в 1-й группе.

По нашим данным, патоморфологические изменения яичниковой ткани, связанные с воспалительным процессом или мелкокистозным перерождением, хронические воспаления маточных труб, наблюдаются при апоплексии яичника довольно часто.

Среди диагностических методов в последние годы нашло применение ультразвуковое сканирование. Ряд авторов [5, 8-10, 12, 13] указывают, что при ультразвуковом исследовании благодаря определению внутрибрюшного кровотечения можно выявить разрыв яичника в 88-94% случаев.

Анализ данных проведенного нами исследования показал, что УЗИ в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной дают возможность установить точный диагноз в 100% наблюдений и выбрать оптимальный метод лечения. Патогномоничной ультразвуковой картиной для апоплексии яичника является наличие образования в сочетании со свободной жидкостью со взвесью. У всех наблюдаемых описания операционной и УЗИ-картин совпадали. Наличие яичника нормальных размеров или небольшого образования с анэхогенной жидкостью, по-нашему мнению, не требует оперативного вмешательства.

Совершенно новый подход к вопросу диагностики и лечения апоплексии яичника разработан благодаря внедрению лапароскопического метода. По данным ряда авторов, достоверность лапароскопии при апоплексии варьирует от 73,4 до 94% [4, 11, 14]. Все ошибки в диагностике апоплексии яичника при эндоскопии, описанные в литературе, объясняются наличием ряда сходных с внематочной беременностью признаков. Наши исследования не зафиксировали ни одной диагностической ошибки при лапароскопии. Однако возможности лапароскопии все же ограничены. Так, у каждой десятой больной произвести осмотр органов малого таза не представлялось возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости, что явилось показанием к лапаротомии. Кроме того, выполнение лапароскопии невозможно при общем тяжелом состоянии больной из-за большой кровопотери. В этих ситуациях необходимо производить чревосечение с возможной реинфузией крови. Следует отметить, что объем кровопотери не является ведущим фактором для выбора метода оперативного лечения. Таковым мы считаем показатели гемодинамики. Проведение лапароскопии возможно только при их стабильности и достаточной квалификации хирурга. При нестабильной гемодинамике показана лапаротомия. Наши исследования позволили определить тактику в отношении объема оперативного вмешательства при лапароскопии и чревосечении у больных с апоплексией яичника. Так, при наличии на яичнике стигм овуляции мы рекомендуем производить его коагуляцию. При разрыве кисты желтого тела целесообразно выполнять резекцию и зашивание яичника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 176 с.
2. Васильев А.А.// Акуш. и гин. 1960. № 6. С. 57-60.
3. Вербенко А.А. Апоплексия яичника. М.: Медицина, 1970. 78 с.
4. Кулаков В.И., Адамян Л.В.// Акуш. и гин. 1995. № 5. С. 3-6.
5. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 112 с.
6. Погорелова Н.Я., Скалецкая Н.Р.// Клин. хирургия. 1963. № 7. С. 66-70.
7. Успенская Н.И.// Хирургия. 1962. №12. С. 84-89.
8. Bourne T.N.// Fertil. Ster. 1996. Vol. 65. №4. P. 753-758.
9. Burnett L.S.// Obstet. Gynec. N. Amer. 1988. Vol. 15. № 1. P. 129-143.
10. Caterino S. et al.// Ann. Ital. Chir. 1995. Vol. 66. № 1. P. 87-97.
11. Gill В.D.// Surg. Clin. North Amer. 1996. Vol. 1. № 1. P. 71-82.
12. Jang Y.// Chung Kuoi hsueh ko Yuan hsueh Pao (China). 1995. Vol. 17. № 2. P. 133-135.
13. Pennehouart G., Guglemina J., Naouri M.// Contracept. Fertil. Sex. 1993. Vol. 21. № 3. P. 223-230.
14. Taуlor E.W.// Surg. Laparosc. Endoscopy. 1995. № 5 (2). P. 125-128.