Опубликовано в:
»» № 2 '98

Подведены итоги многолетних исследований кафедры по проблеме профилактики, диагностики и лечения гипоксических состояний плода и новорожденного. Подчеркнута важность каждого из следующих этапов: пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и терапии новорожденных групп риска в снижении уровня перинатальной патологии у плодов и новорожденных. Представлены алгоритм обследования беременных группы высокого риска и разработанные критерии оценки нарушения состояния плода, начиная с I триместра. Намечены перспективы дальнейших исследований по проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности

Г.М. Савельева
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
(зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Г.М. Савельева)
Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

В настоящее время демографическая ситуация в России представляет собой безрадостную картину. Смертность в стране в 1,7 раза превышает рождаемость, а во многих регионах - в 2-4 раза. По прогнозам демографов, к 2000 г. смертность в России превысит показатель рождаемости в 2 раза. За последние 10 лет (1987-1996 гг.) родилось на 6 млн. россиян меньше, чем за предшествующее десятилетие [2]. Падение рождаемости и увеличение смертности продолжается, так как в большой степени это обусловлено социальными причинами: нестабильной экономической ситуацией в стране, напряженной психологической обстановкой, ухудшением экологической ситуации, широким распространением вредных привычек, недостаточным финансированием здравоохранения.

В этих условиях задачей первостепенной важности перинатологов является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. На фоне низкой рождаемости перинатальная смертность, хотя и имеет тенденцию к снижению за последние 8 лет, остается достаточно высокой (16,0% в 1996 г.).

Не меньшую, если не большую, значимость с медицинской и социальной точек зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени также остается недопустимо высоким. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных; нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 1/4 детей первого года жизни, не менее 5% новорожденных имеют те или иные врожденные или наследственные заболевания [13]. Частота таких грозных, инвалидизирующих состояний, как церебральный паралич, умственная отсталость и других неврологических расстройств остается высокой -1,5-2,5 на 1000 родившихся живыми. Нарушения физического и нервно-психического развития были выявлены у 26,4% детей первого года жизни [17]. Среди них у 20,4% детей отмечались легкие функциональные нарушения ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, преходящий мышечный гипертонус, задержка темпов моторного развития, нарушения сна), а у 5,9% были выраженные нарушения функции нервной системы в виде гемипареза, гипертензионно-гидроцефального синдрома, задержки двигательного и предречевого развития. Однако статистические данные не отражают всей трагедии, которая постигает семью больного ребенка. Это определило направление поисков методов раннего выявления церебральной патологии у новорожденных и прогнозирования дальнейшего развития детей. Одной из первых в нашей стране с целью ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС Л.Г. Сичинава [17] применила метод нейросонографии, который позволяет дифференцировать врожденные и приобретенные в перинатальном периоде различные по локализации и тяжести поражения головного мозга: отек, ишемию, гидроцефалию, кровоизлияния, атрофию и др. Большое значение имеет нейросонографический мониторинг, который позволяет наблюдать трансформацию патологических процессов. Было установлено, что, хотя при функциональных нарушениях головного мозга (отек, изменения гемодинамики) в неонатальном периоде процент больных детей к возрасту 6 мес был высок, к первому году жизни число таких детей снизилось почти в 4 раза, что указывает на прогностически относительно благоприятный характер этих изменений. Наиболее неблагоприятными для прогноза психофизического развития детей являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, сопровождающиеся вентрикуломегалией и распространением в паренхиму мозга. Также прогностически важным является обнаружение в крови новорожденных нейроспецифических белков, которые свидетельствует о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера [5,10].

Однако для снижения перинатальной заболеваемости большое значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения. Для этого необходимо осуществление на высоком уровне пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и лечения новорожденных групп риска.

В течение длительного времени работы нашей клиники кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета были посвящены антенатальной охране плода. Изучены этиология и патогенез внутриутробной гипоксии плода. В последующем было уточнено понятие "фетоплацентарная недостаточность", изучены ее этиология, диагностика и терапия. Показано, что в основе плацентарной недостаточности лежат сосудистые нарушения, которые сопровождают множество экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности [14], разработаны принципы комплексной терапии плацентарной недостаточности, в том числе инфузионная терапия. П.А. Клименко [6] впервые доказал возможность использования трентала у беременных с одновременной лекарственной защитой от возможных осложнений. В дальнейшем было углублено учение о плацентарной недостаточности [3, 4, 11, 18].

С помощью современных методов оценки состояния плода и фетоплацентарной системы в целом решаются разные задачи. Одни из них непосредственно регистрируют гипоксические поражения ЦНС плода (биофизический профиль плода, допплерометрическое исследование плодового кровотока), другие выявляют хроническую гипоксию плода (ультразвуковая фето- и плацентометрия, исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока). Исследования, проведенные в клинике, позволили создать целенаправленную систему обследования беременных группы высокого риска развития церебральных нарушений у детей и оценить информативность антенатальных диагностических критериев.

С большой достоверностью функциональное состояние ЦНС плода отражает комплекс его биофизических характеристик - биофизический профиль плода, включающий изучение сердечной деятельности плода, его двигательной, дыхательной активности, мышечного тонуса, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты. Диагностическая ценность биофизического профиля определяется сочетанием в нем маркеров острого нарушения жизнедеятельности плода и хронического внутриутробного страдания. По мере развития гипоксии плода маркеры острого нарушения его состояния угнетаются в определенной последовательности: в первую очередь нестрессовый тест и дыхательные движения, затем двигательная активность и мышечный тонус. Это объясняется различной чувствительностью к гипоксии областей мозга, из которых исходят нервные импульсы, вызывающие биофизическую активность плода.

При изучении биофизического профиля плода у беременных группы риска установлено, что снижение числа баллов при оценке биофизического профиля не зависит от характера осложнений беременности и обусловлено лишь тяжестью патологии (гестозы, угроза недонашивания, гемолитическая болезнь плода) [10, 12]. Л.Г. Сичинава [17] отметила связь биофизического профиля плода с нейросонографическими изменениями в раннем неонатальном периоде у детей. Так, оценка биофизического профиля как препатологического (6-7 баллов) и патологическая (менее 6 баллов) отмечалась в 2 раза чаще в группе матерей, дети которых имели церебральную патологию, чем у пациенток, родивших здоровых детей.

Проведенный анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода методом допплерометрии позволил выявить более выраженное нарушение плодово-плацентарного кровообращения у матерей, дети которых имели диагностированную при нейросонографии церебральную патологию. Патологические изменения кровотока в маточных артериях чаще регистрировались при тяжелых формах гестоза, внутриутробной задержке развития плода, а также гемолитической болезни плода, сопровождающейся плацентомегалией.

При изучении мозгового кровотока снижение систолодиастолического отношения в средней мозговой артерии плода наблюдалось в 2,7 раза чаще при наличии повреждения головного мозга у новорожденных. Усиление мозгового кровотока является отражением преимущественного кровоснабжения мозга в условиях гипоксии. Отмечаемая при этом гипернерфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений у детей в перинатальном периоде.

При выявлении плацентарной недостаточности была доказана возможность немедикаментозного лечения методами акупунктуры, лазеро- и магнитотерапии при угрозе прерывания беременности, гестозах, внутриутробной задержке развития плода и разработана схема применения этих методов в зависимости от этиологии плацентарной недостаточности [9].

В течение многих лет в клинику госпитализируются пациентки с резус- и групповой несовместимостью крови матери и плода. Разрабатывались и разрабатываются методы диагностики, профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного. Л.И. Андрущенко [1] выявила большую значимость в этиологии гемолитической болезни не только резус-, но и сенсибилизации по системе АВ0. В настоящее время A.Г. Коноплянниковым [7] успешно разработан и внедрен в практику кордоцентез, который обеспечивает возможность точной диагностики гемолитической болезни плода и по показаниям - внутриутробной гемотрансфузии. Применение данного метода позволило предотвратить развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода у 5 беременных с отягощенным акушерским анамнезом (гибель детей от гемолитической болезни). Совместно с Гематологическим научным центром показана возможность профилактики гемолитической болезни на фоне резус-сенсибилизации путем применения моноклонального антирезус-глобулина, который предотвращает выработку антител при последующих беременностях.

Помимо антенатальных факторов, немаловажное значение в развитии поражений головного мозга у детей имеют осложнения родового акта и метод родоразрешения. Повреждение головного мозга во время родов, как правило, связано с гипоксией плода. Диагностике кислородной недостаточности плода во время родов с использованием на первых этапах ЭКГ и ФКГ плода, в последующем - кардиомониторного наблюдения посвящен ряд работ [12] по изучению тканевого парциального напряжения кислорода в тканях плода [8].

Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большой мере связано с ведением родов. В работах Г.М. Савельевой [14-16] была определена целесообразность расширения показаний к кесареву сечению в случае как хронической, так и острой гипоксии плода. При наличии нарушений состояния плода (по данным антенатального мониторинга) кесарево сечение проводится в 2 раза чаще, чем отсутствие признаков гипоксии плода во время беременности.

В настоящее время в нашей клинике подтверждается положение, выдвинутое А.Н. Стрижаковым, о целесообразности использования кесарева сечения в модификации Джоэл-Кохена, которая является более бережным методом для плода. По нашим данным, и в процессе родов, и во время кесарева сечения целесообразно использовать перидуральную анестезию. Однако у детей, состояние которых уже было отягощено хронической кислородной недостаточностью, даже плановое кесарево сечение не всегда устраняет развитие патологии ЦНС. Патологические изменения при нейросонографии отмечаются при этом в 40,2% случаев, хотя нельзя не отметить более легкую степень церебральных нарушений при плановом кесаревом сечении.

Таким образом, исследования, проведенные в клинике, позволили получить углубленное представление о патогенезе гипоксических церебральных повреждений в перинатальном периоде, установить факторы риска развития поражений ЦНС в процессе беременности и родов, разработать диагностические критерии антенатальной гипоксии во II и III триместрах беременности, определить пути профилактики перинатальных церебральных нарушений у плода и новорожденного. Однако терапевтические мероприятия, проводимые у новорожденных или в поздние сроки беременности, нередко бывают малоэффективными, и у детей остаются те или иные патологические отклонения, которые часто становятся необратимыми. Если принять во внимание, что возможности лечения многих состояний ограничены, а для заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью, еще и бесперспективны, то становится очевидной проблема более раннего выявления и профилактики перинатальных повреждений.

Следовательно, проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного. В связи с этим, мы сочли необходимым создание алгоритма обследования беременных, начиная с I триместра [15]. Комплексное обследование беременных в I триместре предполагает медико-генетическое консультирование, выявление внутриутробного инфицирования, динамическую эхографию, в том числе трансвагинальную.

Традиционными показаниями к медико-генетическому консультированию и применению других методов углубленного исследования в ранние сроки беременности во всем мире и в нашей стране являются возраст беременной более 35 лет, когда увеличивается риск хромосомной патологии, и наличие в семье ребенка с врожденными пороками развития и/или наследственными заболеваниями. Однако известно, что не более 10% детей с врожденными аномалиями рождается в семьях упомянутой группы риска, а 90% - в семьях, которым "не было оснований" обращаться в медико-генетические консультации.

В связи с этим целью очередного этапа исследований явились изучение адекватности и оптимизация традиционных показаний к тщательному обследованию пациенток в ранние сроки беременности.

Для реализации данной задачи нами был проведен ретроспективный анализ 207 историй родов детей с врожденной и/или наследственной патологией, родившихся в различных родовспомогательных учреждениях Москвы в 1994-1995 гг. [16]. При анализе структуры патологии было выявлено преобладание пороков развития ЦНС (22%) и врожденной патологии сердца (19%). Пороки развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы составляли 9,8 и 9,7% соответственно: скелетные дисплазии и пороки развития лицевого скелета обнаружены у 6,8 и 7,7% детей соответственно. Детального хромосомного анализа у новорожденных (кроме 22 детей с клиническими проявлениями синдрома Дауна) не проводилось, поэтому установить взаимосвязь врожденных пороков развития и хромосомной патологии не представлялось возможным.

Важно подчеркнуть, что ни одна из матерей, родивших детей с врожденной и наследственной патологией, во время беременности не была консультирована генетиком. Однако с учетом традиционных показаний (возраст матери более 35 лет, наличие в семье ребенка с врожденной патологией) это было обосновано лишь у 31 из 207 беременных (15%), остальные пациентки не входили в общепринятую группу риска рождения детей с врожденной и наследственной патологией.

В дальнейшем нами был проведен анализ частоты встречаемости факторов, которые могли привести к возникновению патологии у детей или служили их проявлениями во время беременности. Тщательный анализ социально-экологических условий, анамнеза, течения настоящей беременности позволил определить ряд дополнительных неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при формировании группы риска пациенток. Таким образом, показаниями (т.е. факторами риска) к детальному обследованию беременных, начиная с I триместра, должны служить:

• угроза прерывания беременности в ранние сроки;
• профессиональные вредности, неблагоприятные экологические факторы;
• самопроизвольные выкидыши в анамнезе;
• вирусные инфекции во время беременности;
• возраст матери более 35 лет;
• вредные привычки (алкоголизм, наркомания);
• наличие в семье ребенка с врожденным пороком развития;
• наследственные заболевания в семье;
• прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности;
• кровнородственные браки.

Факторы риска расположены в порядке, соответствующем частоте их встречаемости у пациенток, родивших детей с врожденной или наследственной патологией.

При учете указанных факторов риска более детальному обследованию, начиная с I триместра, должны были быть подвергнуты 180 из 207 (87%) беременных, что позволило бы выявить большую часть врожденных аномалий, вовремя прервать беременность во избежание рождения бесперспективных с социальной и медицинской точек зрения детей.

С учетом оптимизированных факторов риска развития врожденной и наследственной патологии у детей на очередном этапе исследований нами была сформирована группа беременных (624 человек), наблюдение за которыми было начато в I триместре. Комплексное обследование включало медико-генетическое консультирование, по показаниям - кариотипирование родителей, применение инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез), обследование на наличие внутриутробных инфекций, динамическую зхографию, в том числе трансвагинальную.

Медико-генетическое консультирование, включающее оценку риска развития наследственной патологии у будущего ребенка, кариотипирование родителей и плода, позволило сделать заключение о необходимости прерывания беременности у 21 пациентки, две из которых принимали тератогенные препараты (антибиотики группы тетрациклина) при сроке 1-3 нед беременности. У остальных 19 пациенток применение инвазивных методик пренатальной диагностики позволило выявить аномальный кариотип у плодов (синдром Дауна, другие виды трисомий, синдромы Эдвардса, Патау, высокий уровень хромосомных аберраций) и прервать беременности при сроке 10-20 нед.

Для предупреждения инфекционных заболеваний у новорожденных, а также для установления влияния инфекций на течение беременности и состояние детей в комплекс обследования беременных группы риска входило выявление внутриутробного инфицирования плода. При обследовании беременных особое внимание уделялось цитомегаловирусной, герпетической инфекциям, краснухе, токсоплазмозу, хламидиозу. Наличие внутриутробного инфицирования плода выявлено у 89 из 624 беременных, причем у 7 заболевание протекало в острой форме, у 82 - в хронической. Острая фаза инфекционного заболевания (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция), выявленная в ранние сроки беременности, явилась основанием для прерывания беременности в связи с тератогенным эффектом вирусов и большим риском развития аномалий у эмбрионов. Последующий гистологический анализ подтвердил инфекционное поражение хориона.

Из 82 беременных, у которых была выявлена хроническая фаза инфекционного заболевания, 60 родили здоровых детей, у 10 имели место преждевременные роды (в 30-35 нед), у 12 отмечена внутриутробная задержка развития плода I-III степени, дети родились с признаками гипотрофии, хотя и без проявлений инфекционного поражения.

В комплекс обследования беременных группы риска также входила динамическая эхография (в I триместре - трансвагинальная). При ультразвуковом исследовании у беременных в ранние сроки особое внимание уделялось изучению особенностей развития эмбриона, а также оболочек плодного яйца (хорион, амнион, желточный мешок). У 35 пациенток были диагностированы аномалии развития плода (анэнцефалия, черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи, аномалии развития скелета, желудочно-кишечного тракта, другие грубые пороки развития), не совместимые с жизнью, поэтому беременности были прерваны в сроки 8-18 нед. Новый комплексный подход к обследованию беременных группы риска развития врожденной и наследственной патологии у детей с учетом вновь установленных факторов риска позволил предотвратить рождение неполноценных детей у 63 из 624 (10%) пациенток (прерывание беременности и ранние сроки, когда это является меньшей физической и психической травмой для женщины).

Несмотря на существенные достижения перинатологии, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного, не могут считаться до конца решенными. Следует шире развернуть исследования по пренатальной диагностике, по изучению внутриутробных инфекций, по дальнейшей оптимизации ведения осложненных беременности и родов, по реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрущенко Л.И. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного при групповой несовместимости крови матери и плода: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1990. 30 с.
2. Герасименко Н.// Вестн. медицины. 1997. №1. С. 2-3.
3. Горюшина Н.Б. Биофизический профиль плода у беременных с резус-сенсибилизацией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1996. 20 с.
4. Калашников С.А. Диагностическое значение допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ОПГ-гестозами: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1994. 24 с.
5. Караганова Е.Я. Проницаемость гематоэнцефалического барьера у беременных, рожениц, плодов и новорожденных при ОПГ-гестозах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1996. 24 с.
6. Клименко П.А. Диагностика и лечение недостаточности маточно-плацентарного кровообращения у беременных: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1990. 40 с.
7. Коноплянников А.Г., Евтеев В.Б., Панина О.Б., Сичинава Л.Г.// Матер. II съезда РАПМ: Перин. неврология. М.:ВУММЦ. 1997. 23 с.
8. Курцер М.А. Диагностика состояния плода во время родов по данным тканевого парциального напряжения кислорода: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1983. 20 с.
9. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность и немедикаментозные методы ее терапии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1994. 48 с.
10. Павлова Т.А. Нарушение структурно-функциональных свойств: клеточных мембран при гипоксии плода и асфиксии новорожденного: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1992. 24 с.
11. Панина О.Б. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1990. 20 с.
12. Петриковский Б.М. Сердечная деятельность плода и новорожденного при нефропатии и переношенной беременности: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1978. 20 с.
13. Руководство по тератологии/ Под ред. Г.И. Лазюка. М.: Медицина, 1991. 350 с.
14. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 400 с.
15. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др.// Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1996. №3. С. 90-93.
16. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др.// Росс. вестн. перинат. и педиатр. 1997.  №4. Т.42. С. 4-8.
17. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1993. 40 с.
18. Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных с ОПГ-гестозами: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1991. 20 с.