Опубликовано в:
»» № 2 '98

Отсутствие точной и унифицированной терминологии, существующие расхождения в понимании этиологии и патогенеза различных септических и воспалительных заболеваний женских половых органов создают сложности в повседневной работе как научного работника, так и практического врача, затрудняют выработку приемлемой для акушеров-гинекологов классификации. Авторы предлагают классификацию бактериальных инфекций женских половых органов, основанную на анатомо-топографическом и этиологическом принципах. Авторами разработана и используется оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища.

Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов

Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелев
Кафедра акушерства и гинекологии
(нач. кафедры - проф. Е.Ф. Кира)
Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.

Общеизвестно, что от четкого и правильно сформулированного диагноза во многом зависят понимание сущности болезни и эффективность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. В современной акушерско-гинекологической литературе встречаются многочисленные термины и диагнозы, часто не соответствующие современным представлениям о сути обозначаемого ими болезненного процесса. Отсутствие точной и унифицированной терминологии, расхождения в понимании этиологии и патогенеза различных септических и воспалительных процессов чрезвычайно затрудняют выработку приемлемой для акушеров-гинекологов классификации. Прежде всего хотелось бы обратить внимание на прочно вошедший в наш лексикон и столь часто употребляемый термин, как "гнойно-септические заболевания". На первый взгляд может показаться, что он вполне отображает клинически тяжелые гнойные инфекции. Но на самом деле это не совсем так. Термины "сепсис", "септический" происходят от греческого sepsis - гнить, гниение, гной, т. е., если дословно переводить, это выражение звучит как "гнойно-гнойные заболевания", другими словами - это тавтология. По нашему мнению, адекватным названием этой группы заболеваний является термин "гнойно-воспалительные", характеризующий гнойную стадию воспалительного процесса.

Следует также подчеркнуть, что в отечественных публикациях встречает из-за отсутствия характерных симптомов. На наш взгляд, нецелесообразно выделять в качестве нозологических форм такие термины, как "септический, инфицированный аборт" и "лихорадящий выкидыш", так как они являются собирательными понятиями и в сущности не несут в себе клинической оценки распространенности процесса и тяжести состояния больной. Этими терминами можно обозначать и послеабортный эндометрит, и аднексит, и, наконец, сепсис. Ведь и самопроизвольный выкидыш, и искусственный аборт могут осложняться инфекцией от легкого эндометрита до летальной септицемии, воспалительный процесс может локализоваться как в матке, так и распространиться за пределы малого таза. Как в таких случаях трактовать термин "септический (инфицированный) аборт": как эндометрит или как сепсис? Или рассмотрим термин "лихорадящий выкидыш": это кратковременная лихорадка вследствие резорбции продуктов распада белковых веществ и метаболитов бактерий или инфекционный процесс в стенке матки?

Если учесть тот факт, что полость матки контаминируется бактериями у 100% женщин при самопроизвольном или искусственном аборте (при введении расширителей, кюретки, абортцанга, т. е. восходящим путем), то каждый аборт мы вправе называть инфицированным. Однако всем хорошо известно, что воспалительные заболевания возникают не у всех женщин, что, вероятнее всего, зависит не только от качества проведенной операции, но и от сопротивляемости макроорганизма.

Для характеристики острой или хронической воспалительной реакции, в которую вовлекаются верхние отделы женских половых путей: матка, маточные трубы, яичники и их связки, в зарубежных публикациях встречается термин "тазовые воспалительные заболевания" (pelvic inflammatory disease). Он включает многообразные инфекционные поражения различных органов, например гонококковые сальпингиты, хламидийные эндометриты или бактероидные оофориты, а также острые, подострые, хронические воспаления матки, ее придатков, тазовой брюшины и клетчатки и по сути является обобщающим понятием. С клинической точки зрения, термин "тазовые воспалительные заболевания" не позволяет оценить ни характер воспалительного процесса, ни степень поражения, ни особенности течения заболевания, поэтому его использование в практике нецелесообразно.

Определение местного инфекционного поражения промежности, вульвы, влагалища и шейки матки термином "язва", все еще используемым в некоторых руководствах [1, 3], явно не соответствует принятому в общей патологии понятию о язве и должно быть заменено соответствующими терминами: "вульвит", "вагинит", "цервицит" и т. д. Кроме того, клинические проявления воспаления (гиперемия, отек, боль и др.) также не отвечают представлению о язве как дефекте кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого (развитие грануляции, эпителизация) нарушены или существенно замедлены [7]. А если обратиться к старейшей классификации воспалительных заболеваний гениталий Сканцони (1857), то можно понять, что выделение таких нозологических форм, как послеродовая язва, лохиометра, пиоварит и др., имеют лишь историческое значение.

Рассмотрев и определив значение некоторых терминов, мы сочли целесообразным видоизменить классификацию гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов.

К сожалению, на сегодняшний день единая классификация гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) женских половых органов отсутствует, хотя необходимость таковой очевидна. В Международной классификации болезней Х пересмотра раздел по ГВЗ женских гениталий представлен недостаточно последовательно.

В настоящее время в отечественной классификации принято деление всех ГВЗ у женщин на 2 группы.

Первую из них составляют послеродовые инфекции, вторую - воспалительные заболевания женских половых органов, не связанные с родами. В каждой из указанных групп выделяют подгруппы и отдельные нозологические формы. Однако и у акушерских, и у гинекологических больных вследствие микробной инвазии поражаются одни и те же органы и ткани (влагалище, матка, маточные трубы и др.). Следовательно, развиваются соответствующие заболевания: вагинит, эндометрит, сальпингит, перитонит и т. д. с той только разницей, что в одном случае они возникают после родов, а в другом - восходящим путем после абортов, операций, инструментальных исследований и других причин. Несомненно, статус, на фоне которого развивается инфекционный процесс (после родов, аборта, гинекологических операций, ВМС и др.), имеет с клинической точки зрения очень важное значение, но важно и другое. Если проследить эволюцию клинических проявлений послеродовых инфекций, то нетрудно заметить их значительную трансформацию.

Исторически сложилось, что послеродовые инфекции представляют собой раздел в инфекционной патологии в акушерстве. Свидетельством этого являются некоторые публикации [1, 6]. Еще 50-60 лет назад выделяли две основные формы послеродового эндометрита:
1) септический, обусловленный действием так называемых гноеродных микроорганизмов и
2) путридный, вызываемый гнилостными бактериями.
Эти варианты послеродовой инфекции имели достаточно выраженные отличительные клинические признаки, на основании которых и строилась диагностика. Однако сегодня такое разделение между септическим и путридным эндометритом провести довольно трудно, так как они утратили нозологическую специфичность. Видимо, главную роль в этом сыграли антибактериальные препараты, применение которых привело не только к замене одних возбудителей другими, но и к тому, что многие микроорганизмы приобрели ранее не встречавшиеся у них свойства, главным среди которых является устойчивость к антибиотикам.

Бактериологический принцип построения классификации послеродовых инфекций впервые ввел в 1902 г. Бумм. В 1907 г. Фромме предложил разделить все инфекции на 2 группы:
1) сапрофитные, т. е. вызываемые собственной микрофлорой, и
2) заболевания, обусловленные действием патогенных чужеродных микроорганизмов.
Автор отмечал, что сапрофиты вызывают гнилостную интоксикацию, т. е. заболевания, протекающие без болезненных явлений и почти всегда заканчивающиеся выздоровлением. Патогенные же бактерии всегда способствуют развитию тяжелых септических процессов. По сути эта классификация предполагала деление послеродовых инфекций на эндо- и экзогенные.

На основании клинических и бактериологических данных А.А. Тереховой в 1938 г. было выделено 5 форм анаэробной послеродовой инфекции:
1) классическая клиническая форма генерализованной инфекции экзогенного происхождения;
2) классическая клиническая форма смешанной анаэробной и аэробной инфекции эндогенного происхождения;
3) стертая клиническая форма послеродовой анаэробной инфекции эндогенного происхождения (ограниченная, локализованная инфекция); при ней проявление болезни соответствует второй форме, но не выделяются анаэробы;
4) поверхностная послеродовая инфекция без проявления клинических симптомов анаэробной инфекции, но с наличием бактериологически определяемых анаэробов;
5) нормальный послеродовой период с наличием анаэробов в выделениях.
Эта классификация с современных позиций продставляется недостаточно обоснованной. Выделенные автором 2-я и 3-я группы клинически мало различимы, при этом отсутствие анаэробных микроорганизмов в 3-й группе обусловлено, по-видимому, несовершенством методов анаэробного культивирования, 5-я же группа должна быть полностью исключена, так как доказано, что в выделениях из матки после родов всегда обнаруживаются различные анаэробные микроорганизмы, в том числе и клостридии.

В настоящее время отечественными акушерами-гинекологами чаще всего используется классификация С.В. Сазонова, Л.И. Бубличенко, А.В. Бартельса (1935, 1946, 1973), согласно которой отдельные формы септических инфекций рассматриваются как отдельные фазы единого процесса. Однако и эта классификация, столь долго служившая практическому акушерству, не отвечает современному уровню знаний. Прежде всего это относится к самому ее принципу отдельных фаз единого процесса, т. е., последовательного развития инфекции от простого к сложному (от послеродовой "язвы" к генерализованным формам).

Однако практика показывает, что так происходит далеко не всегда. Для развития тяжелых форм ГВЗ (сепсис, оптический шок) совсем необязательно последовательное повторение всех 4 этапов. Важно отметить, что появление новых ведущих возбудителей инфекций и изменение их свойств (в частности это касается строгих анаэробов) способствовали тому, что возникновение генерализованной инфекции может произойти на фоне нагноения в области разрывов влагалища или шейки матки, метроэндометрита, послеоперационной раны и т. д., когда имеется массированное поступление возбудителей в кровяное русло.

Анализ отечественной и иностранной литературы, а также собственный опыт позволили нам отойти от разделения инфекций у женщин на акушерские и гинекологические, объединив их на основе морфологической однотипности поражений тех или иных органов женской половой сферы. Основанием для этого послужило то, что и при послеродовых, и при послеабортных, и при восходящих воспалительных процессах гениталий поражаются одни и те же органы (влагалище, матка, ее придатки) и ткани (слизистая оболочка, мышечный слой, серозный покров, жировая клетчатка), а инфекционные процессы вызываются чаще всего индигенными возбудителями. Считая, что классификация ГВЗ должна отражать последние достижения медицинской науки, быть несложной и достаточно доступной в понимании особенностей патологического процесса, мы предлагаем использовать анатомо-этиологический принцип ее построения (табл. 1, 2).

Таблица 1.
Анатомо-топографическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов

Нозологические формы заболевания							Генерализованная инфекция
наружных половых органов	внутренних половых органов			околоматочного пространства, тазовой клетчатки и брюшины	мягких тканей	молочных желез
	влагалища	матки	придатков матки
Вульвит	Вагинит (кольпит)	Цервицит, эндоцервицит	Сальпингит, перисальпингит	Параметрит	Целлюлит	Мастит	Сепсис
Фурункул вульвы	Вагиноз	Эндометрит	Оофорит, периоофорит	Тазовый целлюлит	Фасциит Миозит	Абсцесс молочной железы	Септицемия, септикопиемия, эндокардит
Абсцесс вульвы	Вульво- вагинит	Эндомиометрит	Сальпингоофорит (аднексит, аднекстумор)	Тазовый тромбофлебит	Флегмона		Инфекционно- токсический (септический) шок
Бартолинит	Уретрит, парауретрит*	Метрит (панметрит) Периметрит	Пиосальпинкс	Абсцессы малого таза**
Абсцесс большой железы преддверия влагалища	Скинеит	Абсцесс матки	Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный	Тазовый перитонит (пельвио- перитонит)

* Исключаются другие инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит).
** Все абсцессы малого таза (дугласова пространства, околоматочные, межэпительные и др.), исключая абсцессы придатков матки.

Таблица 2.
Этиологическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов

Инфекции
анаэробные клостридиальные	анаэробные неклостридиальные	аэробные	смешанные (ассоциативные, микст-инфекции)
Cl. perfringens	Bacteroides sp.	Ps. aeruginosa	Вызванные двумя и более анаэробами
Cl. tetani	Fusobacterium sp.	Klebsiella sp.	Вызванные двумя и более азробами
Cl. oedematiens и др.	Peptococcus sp. и др.	E. coli Staphylococcus sp. Streptococcus sp. и др.	Анаэробно-аэробные

Современные ГВЗ женских половых органов полиэтиологичны, т. е. вызываются различными микроорганизмами (как анаэробными, так и аэробными). Причем, особенностью таких процессов является довольно частое сочетание нескольких возбудителей. Клиницистам и микробиологам хорошо известно, что даже при наличии оснащенной бактериологической лаборатории довольно сложно на этапе первичного обследования больной установить правильный этиологический диагноз. По нашему мнению, наиболее важно вначале стремиться к определению заболевания по групповой принадлежности возбудителей (анаэробы или аэробы).

После получения окончательных результатов бактериологического анализа каждая группа может быть дополнена и уточнена. Например, анаэробный бактероидный послеродовой эндомиометрит, или стрептококковый сальпингит (в данном случае указывать на то, что это аэробная инфекция, нет надобности, так как известно, что стрептококки относятся к аэробным микроорганизмам), или анаэробно-аэробный фузобактериальный-пептострептококковый-стафилококковый некротический фасциит. Учитывая многообразие возбудителей ГВЗ женских гениталий, предлагаем в классификации выделять заболевания не с учетом каждого микроорганизма, а учитывая указанные основные 3 группы возбудителей (анаэробные, аэробные и смешанные), так как различия в клинических проявлениях инфекции между группами выражены в большей степени, нежели внутригрупповые.

Изложение нашей концепции и взгляда на терминологию и классификацию бактериальных инфекций женских половых органов было бы неполным, если бы мы не коснулись еще одного важного, как нам кажется, аспекта - классификации биоценоза влагалища. Еще в начале века для оценки микробного пейзажа влагалища A.F. Maun Heurlein (1910) была предложена классификация степеней чистоты с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток. В определенный период эта классификация имела положительное значение, однако в настоящее время очевидны ее условность и недостаточная информативность. Так, само понятие "степень чистоты" имеет силу только для I степени - физиологического состояния микроэкологии влагалища здоровой женщины. При III и IV степенях, характеризующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно нелогично использовать термин "степень чистоты". Правильнее было бы в подобных случаях указывать не степень чистоты, а "степень загрязнения". Следовательно, с современных позиций концепция A.F.M. Heurlein неприемлема, так как в ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей, таких как гонококки, трихомонады, грибы, хламидии и др.

В некоторых учреждениях для оценки состояния микрофлоры влагалища используется классификация О. Jirovec и соавт. (1948). Однако и она не лишена недостатков, являясь по своей сути классификацией не биоценоза, а вагинитов различной этиологии.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов, нами была разработана и использована в работе оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища (табл. 3) [2]. В ней представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы.

Таблица 3.
Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Состояние (тип) биоценоза	Признаки	Нозологические формы
Нормоценоз	Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные "чистые" эпителиальные клетки	Типичное состояние нормального биотопа влагалища
Промежуточнный тип	Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки	Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями
Дисбиоз влагалища	Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грам-положительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие "ключевых клеток". Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка	Бактериальный вагиноз
Вагинит	Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз при обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор	Неспецифический вагинит Гонорея Трихомоноз Микотический вагинит

Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полном отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием "ключевых клеток" вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.

Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответсвует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Предложенная классификация достаточно проста и информативна, так как сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму.

Таким образом, в представленных вариантах различных разделов классификации бактериальных инфекций женских половых органов отражен вгляд авторов, основанный на многолетних собственных исследованиях по данной проблеме и анализе большого количества и давно забытых, и самых современных литературных источников. Мы oтдaeм себе отчет, что в пpeдcтaвлeннoм материале имеются некоторьк спорные положения, имеющие, несомненно, дискуссионный характер. В него не вошли вирусные, протозойные инфекции. Однако наше стремление в основном направлено на определенную терминологическую унификацию воспалительных заболеваний женских половых органов и правильную формулировку клинического диагноза с целью установления локализации патологического процесса, его вероятной или действительной этиологии и выбора методов терапии в каждом конкретном случае. Мы надеемся, что эта попытка послужит началом дискуссии, а впоследствии поможет выработать единую рациональную классификацию воспалительных заболеваний женских половых органов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина, 1981. 256 с.
2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. .... докт. мед. наук. СПб. 1995. 44 с.
3. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. М.: Медицина, 1984. 159 с.
4. Савельева Г.М., Антонова Л.В.// Акуш. и гин. 1992. №3-7. С. 52-54.
5. Сельский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. Киев: Здоров'я, 1990. 272 с.
6. Степанковская Г.К., Сольский С.Я. Послеродовые инфекции. Киев: Здоров'я, 1989. 136 с.
7. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах./ Гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Сов. энцикл. 1984. Т.3. С. 343.