Опубликовано в:
»» № 1 '98

Проведенный анализ особенностей репродуктивного поведения свидетельствует о высоком уровне абортов, при этом свыше половины женщин (59 %) прерывают первую беременность. Установка на планируемое число деторождений практически не меняется при изменении семейного и социального положения женщины и, по-видимому, зависит от национальных, социальных и экономических особенностей общества.
Большое количество абортов у обследованной группы женщин объясняется низким уровнем использования современных надежных методов контрацепции. Исследования подтверждают необходимость разработки медико-социальных программ по изменению менталитета женщин и врачей в вопросе репродуктивного поведения населения.

Анализ особенностей репродуктивного поведения женщин - путь к разработке программы снижения числа абортов

Г.М. Савельева, Т.А. Лобова, С.П. Олимпиева, В.В. Киликовский, М.А. Курцер, Н.В. Маряшева, З.Л. Гончаревская
Московский центр планирования семьи и репродукции,
кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
(зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Г.М. Савельева)
Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

Основным направлением в работе служб планирования семьи является предупреждение нежелательной беременности, выбор оптимального времени для появления потомства, рождение желанных детей.

К сожалению, в нашей стране в течение многих лет аборт остается основным методом регуляции рождаемости. Ежегодно в Российской Федерации производится около 3 млн. абортов, которые составляют одну треть в структуре причин материнской смертности.

Частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста в России существенно превышает аналогичный показатель в европейских странах [1, 2].

По данным В.И. Кулакова и соавт. [3], на 36 территориях Российской Федерации число абортов на 1000 женщин превышало республиканский показатель и колебалось от 100,6 до 124,5.

Несмотря на наблюдаемое за последние 5 лет в Российской Федерации, в частности в Москве, некоторое снижение числа прерванных беременностей по желанию женщин как в абсолютном выражении, так и по отношению к числу родов, до сих пор каждые две из трех беременностей прерываются, а не предупреждаются, что является результатом недостаточного использования современных высокоэффективных контрацептивных средств.

Россия является страной, в которой демографическая ситуация характеризуется резким снижением рождаемости. И этот уровень сохраняется исключительно за счет увеличения числа искусственных абортов. В отличие от других стран мира в России не произошла так называемая контрацептивная революция - замещение аборта в структуре методов планирования семьи современными эффективными методами контрацепции [4,5].

Большое значение в работе по изучению причин отставания в области контрацепции имеет выявление факторов, определяющих формирование неправильных репродуктивных установок и в конечном итоге неоптимального репродуктивного поведения значительной части женского населения, что приводит к тяжелым последствиям, с которыми медицина страны наиболее часто сталкивается в последние годы:

• снижение рождаемости;
• значительное число абортов;
• рост числа заболеваний репродуктивной сферы женщин, в немалой степени связанный с отрицательными последствиями абортов;
• повышение частоты случаев женского бесплодия также в значительной мере за счет последствий перенесенных абортов, в том числе прерывания первой беременности;
• появление новой проблемы в стране - беременность у подростков, также являющаяся значительным фактором риска потери жизни и здоровья молодой матери и ее ребенка;
• снижение уровня здоровья детей и новорожденных.

К настоящему времени хорошо изучены причины предпочтения аборта рождению ребенка [6-8], среди которых первое место занимает выраженная в большинстве современных семей установка на малодетность. Данные последних лет свидетельствуют о том, что супруги стремятся ограничить число детей в семье до двух, а нередко - одного ребенка в связи с желанием более полного удовлетворения своих материальных и культурных потребностей и др. [9]. Второе и третье места среди причин выбора аборта занимают неблагоприятные отношения в семье и невозможность сочетания учебы с рождением и воспитанием ребенка, причем в молодых семьях эта причина при прерывании первой беременности - основная [10-12].

Высок удельный вес и других причин, таких, как маленький ребенок, многодетность, болезнь одного из супругов и др.

С увеличением возраста растет вероятность наличия в анамнезе женщин искусственного аборта: если в возрасте до 20 лет только 15% женщин имели искусственный аборт, то к 25 годам - уже 30%, к 30 годам - 80% женщин. К концу репродуктивного периода на каждую женщину приходится в среднем по 3,6 аборта [13].

Не вызывает сомнения, что особенности жизни в крупном промышленном городе, каким является Москва, накладывают определенный отпечаток на репродуктивное поведение, формирующееся у его жителей и в первую очередь у женского населения.

В многоцелевом исследовании, проводимом Московским центром планирования семьи и репродукции совместно с Российским государственным медицинским университетом по заданию департамента здравоохранения Москвы, были поставлены следующие задачи.

1. Собрать данные об особенностях социально-экономической, семейной, сексуальной жизни, сведения об отношении к методам контрацепции, характерном для женщин, проживающих в Москве (Юго-Западный округ); выявить основные причины абортов, их распространенность, а также основные показатели, влияющие на формирование репродуктивного поведения женщин, проживающих в Москве.

2. Выявить роль источников информации о методах контрацепции, задачах и возможностях планирования семьи в формировании сексуального и репродуктивного поведения женщин в крупном городе.

3. Выделить основные направления дальнейших усилий, которые необходимо предпринять службе планирования семьи крупного города для решения задачи эффективного воздействия на формирование оптимальных стратегии и тактики репродуктивного и сексуального поведения у женского населения с целью сохранения репродуктивного и соматического здоровья женщины, а также здоровья ее будущего плода.

Для решения поставленных задач создана анкета, включающая 44 вопроса, для выяснения медико-социального статуса женщины и ее отношения к планированию семьи и контрацепции. Были проанкетированы 673 женщины репродуктивного возраста; часть информации (73%) получена в медицинских учреждениях (женские консультации, Московский центр планирования семьи и репродукции), часть данных (23%) представляет собой результаты анкетиронания студентов Российского государственного медицинского университета.

Статистический анализ собранных данных проводился с помощью разработанной В.В. Киликовским и С.П. Олимпиевой оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с изменением статистических критериев, не зависящих от характера распределения (точного метода Фишера и критерия "хи-квадрат"), а также традиционно применяемого в биомедицинских исследованиях критерия Стьюдента для нормально распределенных количественных переменных.

Распространенность абортов. Результаты обследования изучаемой группы женщин свидетельствуют о высоком уровне распространенности аборта как средства выбора при планировании семьи: 52 % женщин имели хотя бы один аборт в анамнезе, причем более чем у половины женщин, имеющих аборт в анамнезе, выполнены 2 аборта и более.

Важным показателем, отражающим сложившийся стереотип репродуктивного поведения женщины, является соотношение количества беременностей и родов.

Из общего числа женщин, живших половой жизнью и участвовавших в исследовании, беременность в анамнезе имели 72%.

Распределение женщин, имевших в анамнезе беременность, по количеству беременностей (одну, две, три беременности и более имели соответственно 30, 20 и 50% женщин) сильно сдвинуто вправо по сравнению с распределением по числу имеющихся детей (не имеют детей или имеют одного, двух детей и более соответственно 26, 49, 16% женщин), т. е. большая часть беременностей не завершилась рождением ребенка, что также подтверждается анализом структуры исходов беременностей в исследуемой выборке: из числа всех беременностей (в нашем исследовании 945 беременностей) 39% завершились родами, 10% - самопроизвольным выкидышем и 51% беременностей - артифициальным абортом, в том числе повторные аборты (2 и более) имели место у половины женщин (53 %) из числа искусственно прервавших беременность. В целом в группе женщин, имевших в анамнезе беременность, у 34% не было аборта в анамнезе, а 20, 21 и 25% женщин перенесли соответственно один, два, три аборта и более.

Распределение женщин по числу родов практически идентично распределению количества имеющихся у них детей, причем у большинства женщин были только одни роды (у 48%), тогда как женщин, имевших 3 и более родов, практически не было (2 %), что скорее всего связано с большим числом молодых женщин, участвующих в исследовании (53% женщин моложе 30 лет). У 15% женщин одна беременность и у 4% - две беременности закончились самопроизвольным абортом.

Наиболее распространенными причинами искусственного аборта у обследованных женщин, проживающих в Юго-Западном регионе Москвы, оказались такие, как наличие детей в семье, материальные трудности, нежелание иметь детей и ряд других.

Остановимся подробнее на влиянии каждой из них на частоту абортов, проводимых в изучаемом регионе.

Важным фактором, определяющим выбор женщины в пользу аборта, является ее семейное положение, в частности неоформленные брачные отношения. Анализ структуры семейного положения женщин, принадлежащих к разным возрастным группам и живущих половой жизнью, свидетельствует о достоверном (р<0,001) преобладании добрачных половых контактов в группах подростков (моложе 20 лет) и молодых женщин в возрасте 20-24 лет (65 и 32 % соответственно): выявленная высокая частота добрачных половых контактов в группе подростков, живущих половой жизнью, в отсутствие навыков применения современных методов контрацепции значительно повышает риск развития непланируемой беременности, которая у этого контингента женщин чаще всего является первой беременностью.

В структуре основных причин абортов, указанных самими женщинами, вошли: наличие детей (37%), материальные трудности (22%), нежелание иметь детей (16%), медицинские показания (14%), плохие жилищные условия (13%), отсутствие мужа (11%).

Таким образом, наиболее сильно влияют на принятие женщиной решения о проведении аборта наличие у нее одного ребенка (или более) и материальные трудности.

Особо следует отметить, что 19 % женщин указали в качестве причины аборта возникновение беременности на фоне применения контрацептивных средств. Этот факт представляется достаточно тревожным, однако может быть объяснен преобладанием в структуре методов контрацепции, используемых женщинами, малоэффективных: 55 % женщин применяют физиологические методы (календарный, температурный, метод прерванного полового сношения и др.), 30% - барьерные/химические методы. Только 30 % женщин применяют современные высокоэффективные методы планирования семьи (ВМС - 11% и гормональные контрацептивные средства - 19%), причем все женщины (100%), участвующие в исследовании и живущие в настоящее время половой жизнью, применяют какой-либо метод контрацепции в качестве постоянного.

Изучение вопроса, в каком возрасте и по каким причинам прибегают к аборту женщины в последнее время, показало, что среди женщин, включенных в исследование и сделавших аборт за последний год, 57,6 % сделали аборт впервые, причем 83 % из них - в возрасте менее 25 лет, а 30 % женщин - в возрасте менее 20 лет (т. е. были подростками). Следует особо отметить, что большинство женщин (81%), сделавших аборт впервые, не имели детей, т. е. прервали первую беременность.

Среди обследованных женщин, когда-либо прервавших свою первую беременность и сделавших аборт в течение последнего года (59 % от всех женщин, пришедших для проведения аборта), 78% сделали аборт впервые, 14% женщин сделали второй аборт и 8% - третий аборт Все они не имели детей, т. е. прервали первые две или три беременности.

Установлено, что женщины, делающие аборт сегодня, наряду с традиционной причиной аборта (наличием детей (33%) в 2 раза чаще (р<0,01) указывают на такие экономические причины, как материальные трудности (32%) и плохие жилищные условия (22%) против соответственно 15 и 10% в группе женщин, сделавших аборт более года назад. Важными причинами абортов являются также следующие:

• сформировавшаяся у женщины под влиянием среды и воспитания жесткая установка на рождение определенного числа детей, которая, возможно, является решающим фактором, формирующим отношение женщины к возникшей незапланированной беременности как к нежелательной;
• сформировавшаяся под влиянием обстоятельств и перечисленных ранее причин установка на необходимость отсрочить рождение очередного ребенка.

Результаты исследования этих причин аборта показали, что в целом распределение обследованных женщин по числу планируемых деторождений имеет следующую структуру: пока не приняли решения 8 % женщин, приняли решение не иметь детей 9 %, иметь 1-2 детей - 72 % женщин, 3 детей и более -11% женщин. Структура отсроченности планируемого рождения ребенка такова: 42 % в ближайшее время не планируют иметь детей, 33 % планируют иметь ребенка не ранее, чем через год, и только 25 % планируют рождение ребенка в ближайшее время. Естественно предположить, что установка на число планируемых деторождений может меняться в зависимости от возраста женщины, семейного положения, наличия детей. Сравнение планируемых женщинами деторождений в группах, сформированных в зависимости от возраста, семейного положения или числа имеющихся детей, показывает, что во всех группах доля женщин, планирующих в перспективе рождение 1-2 детей, располагается в узком интервале 70-80%.

Рождение 3 детей и более планируют 10-15% женщин (одинаково мало во всех группах), приняли решение не иметь детей в большинстве групп менее 10% женщин.

Тем не менее в каждой группе женщин имеются некоторые отклонения от одного наиболее типичного распределения.

Практически идентичным оказалось распределение планируемых деторождений в группах женщин активного репродуктивного возраста (25-29 лет), а также состоящих в браке либо имеющих одного ребенка. В этих группах, с одной стороны, накоплен опыт половой и семейной жизни, который позволяет окончательно определить репродуктивные цели, и, с другой стороны, еще есть время для их выполнения.

Планирование деторождений женщинами трех перечисленных групп, которое мы условно считаем "эталонным", имеет следующую структуру: 4-5% женщин не приняли определенного решения, будут ли у них дети и сколько, 10-12% не хотят иметь детей, 73-78 % хотят иметь 1-2 детей и 7-12% планируют иметь 3 детей и более. Отклонения от этих "эталонных" распределений в каждом случае преходящи и определяются значительными отклонениями основного признака от указанных "зрелых" значений.

В группах, сформированных по возрасту, достоверно (р<0,01) отличается от других групп женщин старше 30 лет, в которой существенно меньшее число женщин (р<0,001) по сравнению с "эталоном" планирует рождение 1-2 детей (60 %) и достоверно большее число отказывается иметь детей (23 %); однако этому факту можно найти естественное объяснение, заключающееся в том, что из числа женщин старше 30 лет 87 % уже имеют детей, т. е. часть из них уже реализовала установку на рождение 1-2 детей и приняла решение не иметь больше детей.

В группах женщин, сформированных по семейному положению, число женщин, планирующих иметь 1-2 детей, снижено до 62% (по сравнению с 73-78% в "эталонном" распределении) за счет достоверного (р<0,01) увеличения доли женщин, еще не принявших решения о количестве планируемых деторождений (16%) или принявших повышенные обязательства иметь 3 детей и более (19%), что можно охарактеризовать как "незрелый" тип репродуктивного планирования.

Группа женщин, имеющих половые контакты, но в браке не состоящих, занимает промежуточное положение на пути к "зрелому" планированию: 10% из них не приняли решения, 7% не хотят иметь детей, 70% планируют 1-2 детей и 13% планируют 3 детей и более.

В группах женщин, сформированных по числу детей в семье, достоверно (р<0,01) отличается от других группа, имеющая 2 детей и более, в которой достоверно меньшее число женщин (р<0,001) по сравнению с "эталоном" планирует рождение 1-2 детей (42% ) и достоверно большее число отказывается иметь детей (34%): однако этот факт, как и в старшей возрастной группе женщин, естественно, объясняется уже выполненными репродуктивными целями (наличие 1-2 детей).

Таким образом, для большинства женщин (70-80%), включенных в исследование, наиболее характерной являет ся установка на рождение 1-2 детей, которая практически не зависит от возраста, семейного положения и числа детей в семье.

Отметим, что именно жесткая закрепленность установки на число планируемых деторождений делает частоту артифициальных абортов чувствительной к изменяющимся показателям - возрасту женщины, ее семейному положению и числу детей в семье, тесно связанным с уровнем выполнения женщиной ее репродуктивных планов. Значительным резервом на пути снижения числа абортов у женщин города является изменение сложившегося у них отношения к планированию семьи в сторону предпочтения современных высокоэффективных средств контрацепции.

Анализ сложившегося отношения к планированию семьи в целом и к отдельным методам контрацепции в популяции женщин, включенных в исследование свидетельствует, с одной стороны, о положительном отношении большинства женщин к планированию семьи (86% женщин положительно относятся к планированию семьи как к социальной проблеме, и 90% женщин собираются планировать собственную семью), а с другой стороны - о недостаточной информированности о целях и возможностях планирования семьи, что приводит к низкому уровню использования современных высокоэффективных средств контрацепции. Каждая третья женщина в исследуемой группе негативно относится к контрацепции из-за сформировавшихся представлений об отрицательном влиянии на здоровье (37%) или недостаточной надежности предлагаемых контрацептивных средств (26%).

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о высоком уровне распространенности абортов среди женщин, проживающих в Юго-Западном округе Москвы: 47 % опрошенных женщин имели в анамнезе аборты, причем половина из них - 2 аборта и более.

Особо следует отметить выявленный по результатам нашего исследования высокий процент (59%) прерывания первой беременности.

Подтверждена зависимость принятия женщиной решения прервать беременность по таким причинам, как число имеющихся в семье детей (39%), материальные трудности (23%). Установлено, что за последний год достоверно чаще (р<0,05) в качестве причины аборта женщины стали указывать нa плохие жилищные условия (22 %) и материальные трудности (32 %), а каждая пятая женщина (20%) указала на возникновение беременности на фоне контрацепции, что является результатом применения контрацептивов c низкой эффективностью, либо связано с погрешностями применения современных высокоэффективных контрацептивов. Установлено, что доля женщин, планирующих рождение в перспективе 1-2 детей, располагается в узком диапазоне 70-80%. Это наиболее часто планируемое женщинами количество деторождений (1-2 ребенка у 70-80%) мы рассматриваем как условную репродуктивную квоту, характерную для Москвы. Отклонения от этого уровня в сторону увеличения - 3 ребенка и более (12%) возможны при благоприятно сложившихся социальных условиях или при сохранении традиционных установок на многодетность в семье (в частности, для приехавших в город недавно), или у очень молодых женщин. Отклонения в сторону нежелания иметь детей - от менее 10 до 34% связаны с частичным или полным выполнением репродуктивных планов и принятием решения не иметь больше детей; аналогичная картина приводится в исследовании [14], в котором на долю женщин, принявших такое решение, приходится 40,5%.

Таким образом, установка на планируемое число деторождений практически не меняется с изменением семейного положения женщины и связанными с этим изменениями ее социального положения (снижением дохода на члена семьи, ухудшением сна, питания и др.). Она является достаточно устойчивой характеристикой, зависящей, по-видимому, в большей степени от национальных, общественных, социальных и экономических особенностей, характеризующих состояние общества на момент проведения исследования и в период, предшествующий ему, т. е. от факторов, воздействующих на женщину длительно, задолго до начала половой жизни.

Какова же структура истинной потребности в планировании семьи и предупреждении нежелательной беременности в исследуемой группе женщин?

В нашем исследовании 16% женщин уже реализовали условную репродуктивную квоту (имеют 2 детей или более) и, следовательно, для них, а также для 9 % женщин, решивших не иметь детей (при условии сохранения половых контактов), проблема предохранения от незапланированной беременности актуальна уже сегодня, еще 50 % женщин, желающих иметь детей, планируют рождение ребенка не ранее чем через 1 год, что также делает актуальной проблему предохранения от беременности, по крайней мере в ближайшее время, и только для 25% женщин проблема предохранения от беременности неактуальна, так как они решили иметь ребенка в ближайшее время.

Таким образом, для 75% женщин, живущих половой жизнью, из числа включенных в исследование проблема предохранения от беременности является актуальной уже сегодня. От этого уровня возможны отклонения как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения в зависимости от складывающихся социальных условий и изменений в личной жизни женщины, однако даже при более грубой оценке не менее 50% женщин репродуктивного возраста нуждаются в планировании семьи.

Несмотря на актуальность проблемы планирования семьи для значительной части женщин репродуктивного возраста, в структуре используемых ими методов контрацепции преобладают малоэффективные. Низкий уровень использования женщинами современных надежных методов контрацепции и ориентация на малоэффективные методы предохранения при закрепившейся низкой репродуктивной квоте практически "планируют" то большое количество абортов, которое мы и наблюдаем у женщин города.

Таким образом, наши исследования подтверждают необходимость разработки медико-социальных программ по изменению менталитета женщин и врачей Москвы в вопросе репродуктивного поведения населения, связанных не только с организацией и проведением различных обучающих (просветительных) мероприятий специализированными медицинскими учреждениями (включая учреждения планирования семьи различных уровней), но также и с оказанием плановой социальной и экономической помощи женщинам Москвы, причем помощи долгосрочной, в расчете на которую женщины смогут существенно изменить свои репродуктивные планы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Планирование семьи в регионе: проблемы, поиски, решения (на примере Алтайского края). Москва-Барнаул, 1995. 48 с.
2. Кеттинг Е.// Планирование семьи. 1994. № 1. С. 7-9.
3. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Волгина В.Ф.// Акуш. и гин. 1994. № 3. С. 10-12.
4. Попов А.А., Лукина А.В.// Здравоохр. Рос. Федерации. 1995. № 1. С. 25-30.
5. Попов А.А.// Планирование семьи в Европе. 1994. № 1. С. 30-33.
6. Попов А.А.// Здравоохр. Рос. Федерации. 1980. № 9. С. 19-22.
7. Колесников Б.П. Социально-гигиеническая характеристика женщин, идущих на медицинский аборт в условиях крупного промышленного города: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 1993. 19 с.
8. Красненков В.Л.// Комплексные социально-гигиенические исследования (2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова). М., 1988. С. 179-181.
9. Попов А.А.// Медико-социологические исследования в здравоохранении. М., 1986. С. 15-16.
10. Яруллин А.Х.// Здравоохр. Рос. Федерации. 1985. № 8. С. 39-40.
11. Зангиева Т.Д., Горбунов В.И., Андреева А.П., Волгина В.Ф.// Здравоохр. Рос. Федерации. 1989. № 1. С. 33-35.
12. Зубкова Н.Э., Михальская Е.В.// Сов. здравоохр. 1991. № 10. С. 27-32.
13. Мануилова И.Л., Сотникова Е.И., Троицкая И.А., Крутьковская Н.П.// Акуш. и гин. 1990. № 8. С. 37-40.
14. Информационное письмо о распространенности и мотивации использования различных видов контрацепции в центральном районе РФ : МЗиМП РФ: НПО иМедсоцэкономинформ". М., 1995. 19 с.