Опубликовано в:
»» № 1 '98

Представлена клиническая характеристика течения беременности, родов, состояния новорожденных у 75 больных различными формами сахарного диабета. Основную группу - 62 беременных - составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом, у которых был проведен морфофункциональный анализ плацент. В качестве контрольной группы обследованы 10 соматически здоровых первобеременных женщин.
При морфологическом изучении плацент с применением электронной микроскопии у женщин, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, отмечены изменения, характерные для всех структурных уровней, в основе которых лежат явления нарушения кровообращения, альтерации, отека, склероза.

Клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери

Т.В. Павлова, В.А. Петрухин, Н.В. Терехова, Л.Э. Завалишина, Л.А. Павлова
Кафедра патологической анатомии Луганского государственного медицинского университета, СНГ.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский) Минздрава России.

Сахарный диабет является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Заболеваемость сахарным диабетом в последние десятилетия увеличивается во всем мире. В связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция [6]. Однако практика показывает, что сахарный диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга. При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции, иммунного статуса [3, 4]. Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и неврологическим осложнениям. Явный сахарный диабет осложняет от 0,2 до 3%, а гестационный сахарный диабет - от 2 до 12% беременностей и имеется тенденция к увеличению этого показателя [2].

Из всех эндокринных экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного. Течение сахарного диабета при беременности характеризуется лабильностью, нестойкостью компенсации, при этой патологии возникает большое число акушерских осложнений [5].

Так, но данным ряда родильных домов г. Луганска на 200 родов приходятся одни роды у больной сахарным диабетом. Однако морфологическая перестройка в системе плацента - плод изучена недостаточно. В связи с этим целью нашего исследования явились клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери.

Объектом исследования явились 75 беременных женщин, больных сахарным диабетом различной степени тяжести и длительности течения, исход родов у них и состояние новорожденных. Основную часть обследованных (n=62 беременные) составили больные инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Значительно меньше (6) было больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Отдельную группу составили 7 больных, сахарный диабет у которых был впервые выявлен во время настоящей беременности - гестационный сахарный диабет. Контрольную группу составили 10 соматически здоровых первобеременных женщин с неосложненным течением беременности и родов, родивших живых и жизнеспособных детей.

Морфофункциональный анализ плацент проведен у 62 родильниц с ИЗСД и у 10 женщин с физиологическим течением беременности. Макроскопическая оценка включала взвешивание и измерение, анализ формы, цвета, прикрепления пуповины, строения, типа кровоснабжения, определение наличия белых и красных инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом. Непосредственно после родов из плацент вырезались 3 кусочка размером 1 мм для световой, трансмиссионной и растровой электронной микроскопии. Для электронной микроскопии кусочки фиксировались в трехкомпонентной фиксирующей смеси: 0,25% раствор глутарового альдегида, 2% раствор формальдегида, свежеприготовленного из параформальдегида и 5% раствора ДМСО на 0,1 М фосфатном буфере рН 7,2. После промывки в 0,25 М растворе сахарозы с добавлением 3 мМ MgSO₄ кусочки дофиксировали в четырехокиси осмия и заливали в эпон-эралдит, как обычно [1]. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB (Швеция) и просматривали в электронном микроскопе JEM-100CX (Япония).

При изучении течения беременности у женщин с сахарным диабетом обращало на себя внимание, что наиболее частыми осложнениями настоящей беременности являлись нефропатия (61,6%), угроза прерывания беременности (41%), многоводие (24,6%). Кетоацидоз во время беременности имел место в 54,7%. Практически во всех случаях отмечена хроническая гипоксия плода. Во время беременности наблюдалось сочетание различных видов ее осложнений.

Из сопутствующей патологии при сахарном диабете у беременных наиболее часто встречались ожирение (31,5%), инфекции мочевыводящих путей (24,6%), гиперплазия щитовидной железы (21,9%), миопия (17,8%), гипертоническая болезнь (9,5%), миокардиодистрофия (8,2%). Среди осложнений сахарного диабета у беременных женщин диабетическая ангиопатия имела место в 41% наблюдений, диабетическая ретинопатия - в 17,8%, диабетическая полиневропатия - в 24,8 %. 11 женщин были инвалидами по основному заболеванию. В 39 случаях роды закончились кесаревым сечением, роды через естественные родовые пути произошли в 24 наблюдениях, а при антенатальной гибели плода у 10 рожениц была произведена плодоразрушающая операция.

У 39 наблюдаемых женщин беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка, антенатальная гибель плода имела место у 12 женщин, постнатальная смерть новорожденных произошла у 22. Двум женщинам, страдающим ИЗСД, было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям в сроке до 22 нед.

При анализе массы тела новорожденных, матери которых страдали ИЗСД, была использована таблица перцентильных уровней в зависимости от гестационного срока. Обращает на себя внимание, что 47,5% новорожденных были с нормальной массой тела, 35,5% - с гипотрофией I-III степени и только 17% - с признаками макросомии. Среди всех родившихся детей симптомокомплекс диабетической фетопатии был выявлен у 91,6%, риск развития диабетической фетопатии - у 8,2%. В наблюдениях, закончившихся антенатальной гибелью плода, диабетическая фетопатия была установлена в 100%.

Отдельную группу составили 7 новорожденных, которые нуждались в дополнительном лечении в условиях реанимационного отделения, а затем были переведены для второго этапа выхаживания в отделение патологии новорожденных. Эти дети поступили в реанимационное отделение на вторые сутки (4), третьи сутки (1), пятые сутки (1), одиннадцатые сутки (1). Преждевременные роды были в 6 случаях и чаще всего - в срок 35-36 нед. (2), 37 нед. (2). Через естественные родовые пути роды произошли в двух, а кесарево сечение выполнено в 5 случаях. У всех женщин выявлен инсулинзависимый сахарный диабет. Средняя степень тяжести - у 3 женщин, тяжелая - у 4. Беременность протекала с явлениями кетоацидоза в 4 случаях. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составила 3-6 баллов в 4 случаях, 7 баллов - в 3. Недоношенность I степени определялась у 4 детей, III степени - у двоих. При изучении перцентильной оценки массы тела новорожденных, находившихся в реанимационном отделении, нормальная масса тела была у 4, превышала гестационный норматив - у 3 новорожденных. Уровень глюкозы крови при рождении в группе у недоношенных детей составил в среднем 2,89 ммоль/л, в первые сутки - 4,26 ммоль/л. При поступлении в реанимационное отделение все дети были обследованы.

При изучении лабораторных данных обращает внимание наличие гипопротеинемии (49,4 г/л), уровень сахара крови составлял 3,37 ммоль/л. Диабетическая фетопатия была выявлена во всех семи случаях. При изучении планцет у женщин, страдающих сахарным диабетом, отмечено, что масса плацент преимущественно соответствовала гестационному сроку. В таких плацентах наблюдалось чаще, чем в контрольной группе, парацентральное прикрепление пуповины, белые и красные инфаркты, а также кальцификаты.

Микроскопически на плодной поверхности наблюдался ряд изменений, характерных для патологии плаценты. Так, отмечено расширение площади отложения фибриноида, а также участки некроза на материнской поверхности. В первую очередь обращала на себя внимание патология сосудов. Наряду со спазмом сосудов, отмечен склероз стенки большинства из них. Однако, наиболее характерные изменения отмечены в ворсинчатом дереве. При этом значительно увеличилось процентное соотношение всех типов патологически измененных ворсин в хорионе. Это в равной мере относилось к стволовым, промежуточным, терминальным отделам ворсинчатого дерева. Так, вместо неизмененных ворсин, занимающих в контрольной группе до 80-90% площади, увеличивалась доля склерозированных (рис. 1), отечных и фибриноидно-измененных ворсин. В случаях с мертвыми плодами - содержание их доходило до 90%.

При электронной микроскопии терминальных ворсин отмечались значительные изменения в плацентарном барьере. При этом толщина синцитиотрофобласта была меньше у женщин с сахарным диабетом, чем в контрольной группе и в отдельных участках, особенно в случаях сочетания сахарного диабета и гестоза второй половины беременности, наблюдалась его десквамация с оголением базальных мембран капилляров. В сохранившихся участках количество микроворсинок было меньше, чем в контрольной группе, а также они были меньше по размеру. Форма их изменена (рис. 2). Ядра синцитиотрофобласта были преимущественно неправильной формы с расширением кариолеммы и ядерных пор. Часть из них была некротически изменена (рис. 3). Ядрышко часто находилось в активном состоянии, в пользу чего свидетельствовала его "корзинчатая" форма. Об активном функционировании ядра при сахарном диабете свидетельствует и наличие большого количества в цитоплазме диффузного хроматина и лишь незначительная часть его находилась в конденсированном состоянии. Содержание коллагена в ворсинах значительно увеличено (рис. 4).

В случаях с гибелью плода наблюдается увеличение количества ядер, находящихся в состоянии кариопикноза и кариорексиса. При изучении цитоплазмы, обращает на себя внимание повышенная вакуолизация одних ворсин и склероз других с резким повышением в них количества коллагена (рис. 5). Помимо этого, в клетках терминальных ворсин, в отличие от таковых у женщин контрольной группы, наблюдается уменьшение количества цитоплазматических органелл, состоящих преимущественно из митохондрий, увеличенных в размерах с разрушенными кристами, расширение эндоплазматического ретикулума; уменьшение количества как рибосом, так и полисом. В плаценте женщин, имевших мертворождения практически не наблюдается цитоплазматических органелл, а сохранившиеся находятся преимущественно в измененном состоянии.

Рис. 1. Фрагменты плаценты при сахарном диабете средней степени тяжести.
а - число склерозированных ворсин (указаны стрелками) значительно увеличено.	б - в межворсинчатом пространстве  фибрин (Ф) и эритроциты (Е). х 120.
Рис. 2. Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени. Ворсинчатое дерево изменено. Содержание микроворсинок (М) на его поверхности уменьшено, форма оставшихся изменена. х 2000.	Рис. 5. Фрагменты плаценты при сахарном диабете тяжелой степени с мертвым плодом. Строение эндотелиоцитов (Эн) капилляров нарушено. Содержание коллагена (К) резко увеличено. х 20000.
Рис. 3. Ядра синцитиотрофобласта (Я) терминальных ворсин некротически изменены. Содержание вакуолей (В) резко увеличено.
а - Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000	б - и ее фрагменты. х 25000.
Рис. 4. В терминальных ворсинах содержание коллагена (К) значительно увеличено.
а - Плацента при сахарном диабете средней степени тяжести х 6000	б - и ее фрагменты. х 25000.

Следует отметить, что базальные мембраны, по сравнению с таковыми в контрольной группе, были явно расширены, а в случаях с мертвым плодом наблюдалось их фрагментарное разрушение. В подлежащих слоях выявлено повышенное образование коллагена. При изучении капилляров терминальных ворсин отмечается уменьшение занимаемой ими площади до 30% по сравнению с контрольной группой. Кроме того, эндотелиальные клетки были преимущественно уплощены и по их люминарному краю практически не наблюдалось инвагинаций и плазмолеммы. Также в их цитоплазме наблюдались лишь единичные органеллы, в состав которых входили расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума, дистрофически измененные митохондрий и единичные рибосомы. В просветленной поверхности наблюдались единичные эритроциты. Количество клеток крови значительно увеличивалось в группе с мертвым плодом. Однако до 30% этих клеток составляли лимфоциты различной степени зрелости, а среди эритроцитов - до 30% приходилось на долю гемолизированных.

Таким образом, при изучении плацент у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом отмечаются изменения, характерные для всех структурных уровней, в основе которых лежат явления нарушения кровообращения, альтерации, отека, склероза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колесников С.И., Павлова Т.В. Атлас сканирующей злекронной микроскопии клеток и органов. М.: Медицина, 1987. С. 436-456.
2. Росич Б., Шулович В., Лазаревич Б.// Акуш. и гин. № 2. 1991. С. 32-34.
3. Савельева Т.В.// Вопр. материнства и детства. 1990. № 6. С. 52-55.
4. Солун М.Н.// Терапевтический архив. № 3. 1992. С. 119-122.
5. Солонец Н.И.// Материнство и детство. 1992. № 4-5. С. 20-23.
6. Федорова М.В., Тареева Т.Г., Петрухин В.А. и др.// Вести. АМН СССР. 1991. № 5. С. 31-36.